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摘 要 目的：探讨卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的临床诊治特点，提高对本病认识。方法：对36例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果：误诊15例，误诊率36.1%。结论：卵巢巧克力囊肿破裂与妇科其他急腹症不易鉴别，误诊率高，临床要详细询问病史，仔细体检，重视后弯隆穿刺，结合CA125测定，以明确诊断，减少误诊。及时手术，注意预防复发。
关键词 卵巢子宫内膜异位囊肿 破裂 急腹症
异位子宫内膜最易侵犯卵巢，约80%累及一侧，累及双侧50%［1］。随着月经周期变化，卵巢内异位内膜组织可因反复出血形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，因内含暗褐色黏稠的陈旧性血，外观呈巧克力状，故又称巧克力囊肿。除影响卵巢分泌功能，尚有自发破裂的倾向，是近来被认识的一种较新型的妇科急腹症。其误诊率及复发率高，文献报道误诊率达30.15%［2］。对36例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。
资料与方法
2006年1月～2009年1月收治卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者36例，年龄25～46岁，平均35.1±5.6岁。其中1例未婚，未受孕者2例，有人流史9例，放置宫内节育器11例，有痛经史15例（41.7%）。6例患者既往检查曾发现盆腔肿物，其中1例曾被诊断为子宫内膜异位症。
临床表现：①发病时间：月经期10例（30.6%），经期前7天6例（16.6%），经期后7天16例（52.8%），围月经期32例（88.9%）。②诱因：性交后发病3例，排大便时发病1例，外力性发病8例（33.3%）。③症状：突发下腹疼痛30例（83.3%），并伴恶心、呕吐，进行性加剧，其中27例自下腹一侧逐渐发展至全腹，3例腹痛自上腹部开始。有明显肛门坠胀感26例（72.2%），3例伴腹泻。④体征：体温＞37.5℃ 12例（33.3%），血压均正常。所有病例均有不同程度腹膜刺激征，1例移动性浊音阳性。⑤妇检：宫颈举痛28例（77.8%），子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节7例（19.4%），于附件区触及包块19例（52.8%），行后穹隆穿刺17例，抽出黏稠的巧克力样液体或不凝陈旧血15例，阳性率88.2%。
辅助检查：①血红蛋白及红细胞计数正常，外周血白细胞升高14例（34.9%），平均计数（12.6±3.9）×109/L。②血清CA125检查13例，7例升高。③尿HCG仅1例阳性。④超声：27例在患侧附件区探及回声不均匀的不规则包快，内透声欠佳，位于双侧10例。盆腔有液性暗区20例（55.6%）。
结 果
术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂23例（63.9%）。误诊15例（36.1%）。其中误诊为卵巢肿瘤蒂扭转5例，卵巢黄体破裂5例，急性阑尾炎3例，异位妊娠破裂1例，十二指肠穿孔1例。
术中发现腹腔内均有不同程度的巧克力样积液10～900ml。其中单侧病变25例，双侧11例。囊肿与周围组织有不同程度的粘连；根据年龄、生育要求、病变程度等综合因素，13例行单侧卵巢巧克力囊肿剥除术，11例行单侧附件切除术，5例行单侧卵巢巧克力囊肿剥除合并对侧附件切除术，5例行双侧附件切除术，1例行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，1例行子宫全切除及双侧附件切除。
全部病例术后切除物均经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后均予常规口服孕三烯酮3～6个月，预防复发。
讨 论
卵巢子宫内膜异位囊肿受卵巢激素周期性变化的影响，囊壁内膜呈周期性出血，囊内压力高低变化，有自发破裂倾向及反复破裂的特点。破裂时囊内液外溢，造成“化学”刺激，在发生较大破裂时，引起急腹症。
妇检子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节是子宫内膜异位的典型体征，但本组资料显示阳性率仅19.4%，而宫颈举痛、附件区触及包块缺乏特征性，白细胞升高亦无特异性，因此本病与其他急腹症有时难以鉴别，本组误诊率高达36.1%，误诊较多的疾病为卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂及急性阑尾炎，1例因尿HCG阳性误诊为异位妊娠破裂，1例因腹痛从上腹开始发展至全腹误诊为十二指肠穿孔。
然而由于囊肿是由异位内膜组织反复出血形成及破裂与囊内压力升高相关，巧克力囊肿破裂除了有一般急腹症的共有症状外，尚有其自身的特点：①发病诱因、发病时间与月经的关系：由于经期时囊肿内出血增多，囊内压力增高，故多于围经期发病，特别是月经期和月经后半期。本组围经期发病32例（88.9%），其中经期和月经后半期26例（72.2%），充分说明了囊肿破裂与月经的密切关系。另外在腹压增高或外力作用下也易破裂，本组性交后、大便、外力作用下发病共12例（33.3%），表明发病诱因亦需重视；②症状重，腹膜刺激征及直肠刺激症状明显，休克少。由于囊内液进人腹腔，刺激腹膜造成反应性腹膜炎，腹痛剧烈，下腹压痛反跳痛明显。囊内液聚集于盆底刺激直肠，引起明显的直肠刺激征。但本病腹腔内出血少，一般无休克症状，无贫血体征。本组均有不同程度的腹膜刺激征，有明显肛门坠胀感26例（72.2%），但均无休克及贫血，充分说明上述特点。③后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陈旧血，对明确诊断有十分重要意义，文献报道阳性率90.01%［2］，本组阳性率88.2%。穿刺阴性可能是积液量少或腹腔内粘连积液不在子宫直肠凹处或发病时间较长囊腔液扩散于大网膜及肠系膜之间造成。因而不能因为后穹隆穿刺阴性而排除此病。同样的原因超声并不能发现所有的盆腔积液，文献报道阳性率仅44.44%［3］，本组阳性率55.6%，从而导致未能进一步行后穹隆穿刺检查明确诊断。④目前认为血清CA125升高有一定参考价值。有研究巧克力囊肿破裂患者血清CA125升高且与盆腔积液量呈正相关［4］。但CA125升高对子宫内膜异位缺乏特异性，且积液量不定，本组资料13例中7例升高，时燕萍等报道102例有明确结果的CA125［5］，正常和异常各50%，我们认为其参考价值有限；因此育龄妇女如有痛经、子宫内膜异位症的病史，经期或近经期在外力诱因下突发急腹症，腹膜刺激征及直肠刺激症状明显，无休克症状及贫血体征，妇检子宫骶韧带及子宫直肠陷凹处触及痛性结节，应高度考虑本病的可能，如果后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陈旧血即可明确诊断。
目前多数研究认为本病一旦确诊需急诊手术治疗，以免囊液引起盆腔粘连、新的异位病灶及不孕。根据年龄、生育要求、病变程度等综合因素可选择保留生育功能、保留卵巢功能、根治性3种不同术式。但应做到术中尽可能不要撕裂粘连的囊壁，以免更多囊液流入盆腔，可先穿刺吸出囊液，再小心分离粘连，分清层次，将囊壁完整剥出，彻底冲洗溢入腹腔内囊液，尽可能清除腹腔内的一切异位内膜病灶并置放防止粘连药如庆大霉素、地塞米松、透明质酸酶等以预防粘连。由于其较高的术后复发率，术后仍然须服用治疗子宫内膜异位症药物。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：326.
2 寇美银.126例卵巢巧克力囊肿破裂临床分析［J］.医学信息，2011，24（5）：3145.
3 于杰，李云华，陈洵.卵巢巧克力囊肿破裂18例临床分析［J］.现代医学，2010，38（6）：625-626.
4 焦艳红，韩诘平，林蓓.血清CA125测定诊断卵巢巧克力囊肿破裂30例分析［J］.中国医药导报，2007，4（18）：137-138.
5 时燕萍，张宗敏，周立.135例卵巢型子宫内膜异位症患者手术后随访分析［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1513.
关键词 卵巢子宫内膜异位囊肿 破裂 急腹症
异位子宫内膜最易侵犯卵巢，约80%累及一侧，累及双侧50%［1］。随着月经周期变化，卵巢内异位内膜组织可因反复出血形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，因内含暗褐色黏稠的陈旧性血，外观呈巧克力状，故又称巧克力囊肿。除影响卵巢分泌功能，尚有自发破裂的倾向，是近来被认识的一种较新型的妇科急腹症。其误诊率及复发率高，文献报道误诊率达30.15%［2］。对36例卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。
资料与方法
2006年1月～2009年1月收治卵巢子宫内膜异位囊肿破裂患者36例，年龄25～46岁，平均35.1±5.6岁。其中1例未婚，未受孕者2例，有人流史9例，放置宫内节育器11例，有痛经史15例（41.7%）。6例患者既往检查曾发现盆腔肿物，其中1例曾被诊断为子宫内膜异位症。
临床表现：①发病时间：月经期10例（30.6%），经期前7天6例（16.6%），经期后7天16例（52.8%），围月经期32例（88.9%）。②诱因：性交后发病3例，排大便时发病1例，外力性发病8例（33.3%）。③症状：突发下腹疼痛30例（83.3%），并伴恶心、呕吐，进行性加剧，其中27例自下腹一侧逐渐发展至全腹，3例腹痛自上腹部开始。有明显肛门坠胀感26例（72.2%），3例伴腹泻。④体征：体温＞37.5℃ 12例（33.3%），血压均正常。所有病例均有不同程度腹膜刺激征，1例移动性浊音阳性。⑤妇检：宫颈举痛28例（77.8%），子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节7例（19.4%），于附件区触及包块19例（52.8%），行后穹隆穿刺17例，抽出黏稠的巧克力样液体或不凝陈旧血15例，阳性率88.2%。
辅助检查：①血红蛋白及红细胞计数正常，外周血白细胞升高14例（34.9%），平均计数（12.6±3.9）×109/L。②血清CA125检查13例，7例升高。③尿HCG仅1例阳性。④超声：27例在患侧附件区探及回声不均匀的不规则包快，内透声欠佳，位于双侧10例。盆腔有液性暗区20例（55.6%）。
结 果
术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂23例（63.9%）。误诊15例（36.1%）。其中误诊为卵巢肿瘤蒂扭转5例，卵巢黄体破裂5例，急性阑尾炎3例，异位妊娠破裂1例，十二指肠穿孔1例。
术中发现腹腔内均有不同程度的巧克力样积液10～900ml。其中单侧病变25例，双侧11例。囊肿与周围组织有不同程度的粘连；根据年龄、生育要求、病变程度等综合因素，13例行单侧卵巢巧克力囊肿剥除术，11例行单侧附件切除术，5例行单侧卵巢巧克力囊肿剥除合并对侧附件切除术，5例行双侧附件切除术，1例行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，1例行子宫全切除及双侧附件切除。
全部病例术后切除物均经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后均予常规口服孕三烯酮3～6个月，预防复发。
讨 论
卵巢子宫内膜异位囊肿受卵巢激素周期性变化的影响，囊壁内膜呈周期性出血，囊内压力高低变化，有自发破裂倾向及反复破裂的特点。破裂时囊内液外溢，造成“化学”刺激，在发生较大破裂时，引起急腹症。
妇检子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节是子宫内膜异位的典型体征，但本组资料显示阳性率仅19.4%，而宫颈举痛、附件区触及包块缺乏特征性，白细胞升高亦无特异性，因此本病与其他急腹症有时难以鉴别，本组误诊率高达36.1%，误诊较多的疾病为卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂及急性阑尾炎，1例因尿HCG阳性误诊为异位妊娠破裂，1例因腹痛从上腹开始发展至全腹误诊为十二指肠穿孔。
然而由于囊肿是由异位内膜组织反复出血形成及破裂与囊内压力升高相关，巧克力囊肿破裂除了有一般急腹症的共有症状外，尚有其自身的特点：①发病诱因、发病时间与月经的关系：由于经期时囊肿内出血增多，囊内压力增高，故多于围经期发病，特别是月经期和月经后半期。本组围经期发病32例（88.9%），其中经期和月经后半期26例（72.2%），充分说明了囊肿破裂与月经的密切关系。另外在腹压增高或外力作用下也易破裂，本组性交后、大便、外力作用下发病共12例（33.3%），表明发病诱因亦需重视；②症状重，腹膜刺激征及直肠刺激症状明显，休克少。由于囊内液进人腹腔，刺激腹膜造成反应性腹膜炎，腹痛剧烈，下腹压痛反跳痛明显。囊内液聚集于盆底刺激直肠，引起明显的直肠刺激征。但本病腹腔内出血少，一般无休克症状，无贫血体征。本组均有不同程度的腹膜刺激征，有明显肛门坠胀感26例（72.2%），但均无休克及贫血，充分说明上述特点。③后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陈旧血，对明确诊断有十分重要意义，文献报道阳性率90.01%［2］，本组阳性率88.2%。穿刺阴性可能是积液量少或腹腔内粘连积液不在子宫直肠凹处或发病时间较长囊腔液扩散于大网膜及肠系膜之间造成。因而不能因为后穹隆穿刺阴性而排除此病。同样的原因超声并不能发现所有的盆腔积液，文献报道阳性率仅44.44%［3］，本组阳性率55.6%，从而导致未能进一步行后穹隆穿刺检查明确诊断。④目前认为血清CA125升高有一定参考价值。有研究巧克力囊肿破裂患者血清CA125升高且与盆腔积液量呈正相关［4］。但CA125升高对子宫内膜异位缺乏特异性，且积液量不定，本组资料13例中7例升高，时燕萍等报道102例有明确结果的CA125［5］，正常和异常各50%，我们认为其参考价值有限；因此育龄妇女如有痛经、子宫内膜异位症的病史，经期或近经期在外力诱因下突发急腹症，腹膜刺激征及直肠刺激症状明显，无休克症状及贫血体征，妇检子宫骶韧带及子宫直肠陷凹处触及痛性结节，应高度考虑本病的可能，如果后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陈旧血即可明确诊断。
目前多数研究认为本病一旦确诊需急诊手术治疗，以免囊液引起盆腔粘连、新的异位病灶及不孕。根据年龄、生育要求、病变程度等综合因素可选择保留生育功能、保留卵巢功能、根治性3种不同术式。但应做到术中尽可能不要撕裂粘连的囊壁，以免更多囊液流入盆腔，可先穿刺吸出囊液，再小心分离粘连，分清层次，将囊壁完整剥出，彻底冲洗溢入腹腔内囊液，尽可能清除腹腔内的一切异位内膜病灶并置放防止粘连药如庆大霉素、地塞米松、透明质酸酶等以预防粘连。由于其较高的术后复发率，术后仍然须服用治疗子宫内膜异位症药物。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：326.
2 寇美银.126例卵巢巧克力囊肿破裂临床分析［J］.医学信息，2011，24（5）：3145.
3 于杰，李云华，陈洵.卵巢巧克力囊肿破裂18例临床分析［J］.现代医学，2010，38（6）：625-626.
4 焦艳红，韩诘平，林蓓.血清CA125测定诊断卵巢巧克力囊肿破裂30例分析［J］.中国医药导报，2007，4（18）：137-138.
5 时燕萍，张宗敏，周立.135例卵巢型子宫内膜异位症患者手术后随访分析［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1513.