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摘要： 目的：探讨尿动力学检查附加膀胱冷水试验鉴别神经源性膀胱的临床意义。材料和方法：筛选临床诊断排尿困难病人共56例，其中神经源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例，年龄在12-80岁，男性40例，女性16例，平均年龄54.8±4.7。操作方法：行常规尿动力学检查后，再进行附加冷水试验，灌注冷盐水平均温度为1.5oC，出水温为20.5oC。结果：神经源性膀胱患者中有33例冷水试验阳性（其中12例合并糖尿病），其中3例冷水试验阴性。尿动力学表现：冷水試验最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）明显大于常温组（P=0.003<0.01）。冷水试验阴性病人23例，其中3例为神经源性膀胱，均表现为膀胱逼尿肌无收缩。结论：膀胱冷水试验方法简单，能区别神经源非神经源性膀胱功能障碍，亦能初步鉴别上运动神经源抑或下运动神经源性损伤。
关键词：尿动力学；冷水试验；膀胱过度活动；排尿困难
尿动力学是泌尿外科学的一个分支学科，它主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机理，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。全面的尿动力学检查，是直观、量化反映尿路功能较为理想的方法[1]。目前各大医院常规进行的项目主要有：尿流率测定；充盈性膀胱压力测定；压力-流率测定以及尿道压力图测定。而膀胱冷水试验亦称膀胱冷水反射为尿动力学的一种附加试验，在国外已有大量的动物及临床试验明确其作用机理[2-3]，成为鉴别神经源性膀胱抑或非神经源性膀胱的一种手段。
1 资料和方法
1.1 一般资料
从临床中筛选排尿困难病人56例，其中神经源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例；其中男性40例，女性16例；年龄21～80岁，平均年龄54.8±4.7岁。参照《吴阶平泌尿外科学》和教材《外科学》排尿困难是指排尿不畅、排尿费力。神经源性膀胱尿道功能障碍是一类由神经病变或损害引起的膀胱和（或）尿道的功能障碍性疾病，常同时伴有膀胱尿道功能的协调性失常。神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一 。
1.2 操作方法
使用Delphis Laborie 尿动力检查仪，按照国际尿控协会（ICS）推荐的标准方法行尿流动力学检查。患者在有强烈尿意后，先行自由尿流率测定，然后半坐位，经尿道插入F8双腔测压管，抽取剩余尿量，插入腹压测压管入直肠内，耻骨联合水平大气压调零，以0.9%氯化钠溶液匀速灌注膀胱（20-50ml/min），行充盈期膀胱测压、压力-尿流率测定，记录检查项目包括最大尿流率（Qmax）、膀胱顺应性（BC）、逼尿肌过度活动（DO）、最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）、最大膀胱容量（MCC）[4]。膀胱冷水反射试验的方法及阳性指标： 1、灌注液的量：一般为膀胱总容量的30–40%约100-160 ml 生理盐水或 50 %膀胱总容量如果 < 200 ml。 2、液体温度：1–8oC。 3、灌注速度：注入速度在100 到 300 ml/min， 一般20秒推注完即可。 4、阳性指标：漏尿或膀胱压≥ 30 cm H2O[5-6]。
1.3统计学方法
应用SPSS12.0统计学软件进行t检验和χ2分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
56例病人行尿动力学常温盐水组和附加冷水试验组结果如下：常温组和冷水附加试验组的最大膀胱容量及最大膀胱压没有差异（P>0.05），最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）有显著性差异，冷水试验组明显大于常温组（P=0.003<0.01）。冷水试验阳性病人33例，阳性率58.9%，均为神经源性膀胱病人，而在36例神经源性膀胱病人中的冷水试验阳性率为91.7%。冷水试验阴性病人23例，其中神经源性膀胱病人3例，3例神经源性膀胱病人均表现为膀胱逼尿肌无收缩。
3 讨论
膀胱冷反射起始于1957欧洲 Bors & Blinn的膀胱冰盐水试验。并于1987年由Fall & Lindstr？m 完整的阐述了膀胱冷水试验及进一步的反射机理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。随后有更多的动物及人体实验证实了触发反射的刺激不是膀胱张力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感觉器起源于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊上高级神经中枢控制，而正常排尿反射是脊上有髓Aδ纤维反射。膀胱冷反射在清醒状态被抑制而在入睡或麻醉睡眠状态下释放[7]。
膀胱冷水反射的机制已经明确，有如大家所熟悉的“巴宾斯基征”反射，当大脑中枢或传导通路受到损害时，因缺乏高级中级的控制而出现的锥体束病理征。膀胱冷反射反馈的机制正如“巴宾斯基征”反射类似，但具体的通路仍有待验证。膀胱及尿道壁存在冷反射感受器，膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊上高级神经中枢控制，当行膀胱冷水反射试验阳性时说明有髓Aδ纤维反射通路：脑部或脊髓中枢抑制通路或者膀胱外周神经传入末梢敏感性受到损害，使得原始排尿反射无法得到抑制，继而促使逼尿肌出现过度活动[8]。
从以上冷水试验结果表明，膀胱冷水试验方法简单，能区别神经源非神经源性膀胱功能障碍。神经源性膀胱病人行尿动力学附加冷水试验均出现阳性，说明反射通路为脊髓无髓Cδ纤维反射，而有髓Aδ纤维反射通路的某一通路受到了损害。临床上我们经常遇到排尿困难的病人，大部分病人行常规尿动力学检查时多表现为膀胱出口梗阻，少部分病人在尿动力学上表现为逼尿肌无收缩或逼尿肌收缩无力，这类病人是否存在神经源性膀胱，有时即使加上所有影像学资料亦未必能明确（如糖尿病患者引起的神经源性膀胱）；而行尿动力学附加冷水试验即可明确，冷水试验所需条件简单，只要在常规尿动力学检查基础上附加冷盐水的灌注，因可直接取之冰箱，故操作简易，对于尿动力检查人员来说都不困难，值得推广。对于冷水试验阳性病人结合患者有无膀胱感觉缺失、肛门-括约股反射情况以及影像学资料等可以大致推断为上运动神经元损伤抑或是下运动神经元损伤。一般来说，合并膀胱感觉缺失、逼尿肌无力等情况考虑为下动力神经元损伤，如脊髓损伤、马尾神经损伤等；膀胱感觉正常、逼尿肌收缩力正常或接近正常、肛门-括约股反射消失等情况多考虑为上运动神经元损伤，如糖尿病合并神经源性膀胱、脑部肿瘤等。 尿動力学检查目前国内各大医院均有普及，高压-低流做为尿动力学判断膀胱出口梗阻的金标准，希望尿动力学附加冷水试验能成为判断神经源性膀胱和非神经源性膀胱的标准，此篇研究鉴于病人倒数和病例选择的限制，仍有待进一步完善，以后有望扩大病例数和病种的选择，更进一步阐明冷水试验的临床应用。
参考文献：
[1]金锡御.宋波.临床尿动力学[M]. 2002. 北京： 人民卫生出版社， 2002： 248-255.
[2] Fall， M.， Lindstrom， S. and Mazieres， L.： A bladder-to-bladder cooling reflex in the cat. [J] J Physiol，427：281， 1990
[3] The bladder cooling test for urodynamic assessment： analysis of 400 examinations. [J] Br J Urol，67：275，1991
[4] 那彦群，孙则禹，叶章群. 尿动力学检查操作指南[M]. 2010版，中华医学会泌尿外科.学分会， 2010： 6-12.
[5] Deffontaines Rufin S， Jousse M， Verollet D.et al. Cold perception of the？bladder？during ice water test. Study on 120 patients.[J]. Ann Phys Rehabil Med. 2010 Nov；53（9）：559-67.
[6] Geirsson G， Lindstr？m S， Fall M.The？bladder？cooling？reflex？and the use of？coolingas stimulus to the lower？urinary？tract.[J]. J Urol. 1999 Dec；162（6）：1890-6. Review.
[7] Al Hayek SAbrams P. The 50-year history of the ice water test in urology. [J].2010， The Journal of Urology， SCI 2010 5
[8] Sivert Lnidstrom，Leonor Maxieres，Chong-he Jiang. Inhibition of the bladder cooling reflex in the awake state： An experimental study in the cat. [J] The Journal of Urology，2004，172：2051-2053.
关键词：尿动力学；冷水试验；膀胱过度活动；排尿困难
尿动力学是泌尿外科学的一个分支学科，它主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机理，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。全面的尿动力学检查，是直观、量化反映尿路功能较为理想的方法[1]。目前各大医院常规进行的项目主要有：尿流率测定；充盈性膀胱压力测定；压力-流率测定以及尿道压力图测定。而膀胱冷水试验亦称膀胱冷水反射为尿动力学的一种附加试验，在国外已有大量的动物及临床试验明确其作用机理[2-3]，成为鉴别神经源性膀胱抑或非神经源性膀胱的一种手段。
1 资料和方法
1.1 一般资料
从临床中筛选排尿困难病人56例，其中神经源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例；其中男性40例，女性16例；年龄21～80岁，平均年龄54.8±4.7岁。参照《吴阶平泌尿外科学》和教材《外科学》排尿困难是指排尿不畅、排尿费力。神经源性膀胱尿道功能障碍是一类由神经病变或损害引起的膀胱和（或）尿道的功能障碍性疾病，常同时伴有膀胱尿道功能的协调性失常。神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一 。
1.2 操作方法
使用Delphis Laborie 尿动力检查仪，按照国际尿控协会（ICS）推荐的标准方法行尿流动力学检查。患者在有强烈尿意后，先行自由尿流率测定，然后半坐位，经尿道插入F8双腔测压管，抽取剩余尿量，插入腹压测压管入直肠内，耻骨联合水平大气压调零，以0.9%氯化钠溶液匀速灌注膀胱（20-50ml/min），行充盈期膀胱测压、压力-尿流率测定，记录检查项目包括最大尿流率（Qmax）、膀胱顺应性（BC）、逼尿肌过度活动（DO）、最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）、最大膀胱容量（MCC）[4]。膀胱冷水反射试验的方法及阳性指标： 1、灌注液的量：一般为膀胱总容量的30–40%约100-160 ml 生理盐水或 50 %膀胱总容量如果 < 200 ml。 2、液体温度：1–8oC。 3、灌注速度：注入速度在100 到 300 ml/min， 一般20秒推注完即可。 4、阳性指标：漏尿或膀胱压≥ 30 cm H2O[5-6]。
1.3统计学方法
应用SPSS12.0统计学软件进行t检验和χ2分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
56例病人行尿动力学常温盐水组和附加冷水试验组结果如下：常温组和冷水附加试验组的最大膀胱容量及最大膀胱压没有差异（P>0.05），最大尿流率逼尿肌压力（PdetQmax）有显著性差异，冷水试验组明显大于常温组（P=0.003<0.01）。冷水试验阳性病人33例，阳性率58.9%，均为神经源性膀胱病人，而在36例神经源性膀胱病人中的冷水试验阳性率为91.7%。冷水试验阴性病人23例，其中神经源性膀胱病人3例，3例神经源性膀胱病人均表现为膀胱逼尿肌无收缩。
3 讨论
膀胱冷反射起始于1957欧洲 Bors & Blinn的膀胱冰盐水试验。并于1987年由Fall & Lindstr？m 完整的阐述了膀胱冷水试验及进一步的反射机理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。随后有更多的动物及人体实验证实了触发反射的刺激不是膀胱张力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感觉器起源于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊上高级神经中枢控制，而正常排尿反射是脊上有髓Aδ纤维反射。膀胱冷反射在清醒状态被抑制而在入睡或麻醉睡眠状态下释放[7]。
膀胱冷水反射的机制已经明确，有如大家所熟悉的“巴宾斯基征”反射，当大脑中枢或传导通路受到损害时，因缺乏高级中级的控制而出现的锥体束病理征。膀胱冷反射反馈的机制正如“巴宾斯基征”反射类似，但具体的通路仍有待验证。膀胱及尿道壁存在冷反射感受器，膀胱冷反射是脊髓无髓Cδ纤维反射，受脊上高级神经中枢控制，当行膀胱冷水反射试验阳性时说明有髓Aδ纤维反射通路：脑部或脊髓中枢抑制通路或者膀胱外周神经传入末梢敏感性受到损害，使得原始排尿反射无法得到抑制，继而促使逼尿肌出现过度活动[8]。
从以上冷水试验结果表明，膀胱冷水试验方法简单，能区别神经源非神经源性膀胱功能障碍。神经源性膀胱病人行尿动力学附加冷水试验均出现阳性，说明反射通路为脊髓无髓Cδ纤维反射，而有髓Aδ纤维反射通路的某一通路受到了损害。临床上我们经常遇到排尿困难的病人，大部分病人行常规尿动力学检查时多表现为膀胱出口梗阻，少部分病人在尿动力学上表现为逼尿肌无收缩或逼尿肌收缩无力，这类病人是否存在神经源性膀胱，有时即使加上所有影像学资料亦未必能明确（如糖尿病患者引起的神经源性膀胱）；而行尿动力学附加冷水试验即可明确，冷水试验所需条件简单，只要在常规尿动力学检查基础上附加冷盐水的灌注，因可直接取之冰箱，故操作简易，对于尿动力检查人员来说都不困难，值得推广。对于冷水试验阳性病人结合患者有无膀胱感觉缺失、肛门-括约股反射情况以及影像学资料等可以大致推断为上运动神经元损伤抑或是下运动神经元损伤。一般来说，合并膀胱感觉缺失、逼尿肌无力等情况考虑为下动力神经元损伤，如脊髓损伤、马尾神经损伤等；膀胱感觉正常、逼尿肌收缩力正常或接近正常、肛门-括约股反射消失等情况多考虑为上运动神经元损伤，如糖尿病合并神经源性膀胱、脑部肿瘤等。 尿動力学检查目前国内各大医院均有普及，高压-低流做为尿动力学判断膀胱出口梗阻的金标准，希望尿动力学附加冷水试验能成为判断神经源性膀胱和非神经源性膀胱的标准，此篇研究鉴于病人倒数和病例选择的限制，仍有待进一步完善，以后有望扩大病例数和病种的选择，更进一步阐明冷水试验的临床应用。
参考文献：
[1]金锡御.宋波.临床尿动力学[M]. 2002. 北京： 人民卫生出版社， 2002： 248-255.
[2] Fall， M.， Lindstrom， S. and Mazieres， L.： A bladder-to-bladder cooling reflex in the cat. [J] J Physiol，427：281， 1990
[3] The bladder cooling test for urodynamic assessment： analysis of 400 examinations. [J] Br J Urol，67：275，1991
[4] 那彦群，孙则禹，叶章群. 尿动力学检查操作指南[M]. 2010版，中华医学会泌尿外科.学分会， 2010： 6-12.
[5] Deffontaines Rufin S， Jousse M， Verollet D.et al. Cold perception of the？bladder？during ice water test. Study on 120 patients.[J]. Ann Phys Rehabil Med. 2010 Nov；53（9）：559-67.
[6] Geirsson G， Lindstr？m S， Fall M.The？bladder？cooling？reflex？and the use of？coolingas stimulus to the lower？urinary？tract.[J]. J Urol. 1999 Dec；162（6）：1890-6. Review.
[7] Al Hayek SAbrams P. The 50-year history of the ice water test in urology. [J].2010， The Journal of Urology， SCI 2010 5
[8] Sivert Lnidstrom，Leonor Maxieres，Chong-he Jiang. Inhibition of the bladder cooling reflex in the awake state： An experimental study in the cat. [J] The Journal of Urology，2004，172：2051-2053.