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【摘要】目的探讨糖尿病患者在妇科手术时血糖控制的注意要点。方法对我院收治的59位糖尿病患者的治疗过程进行总结。结果经过良好的血糖控制后，减少糖尿病患者围手术期并发症的发生。结论良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。
【关键词】围手术期；糖尿病；血糖
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.242文章编号：1004-7484（2014）-04-2005-01有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍[1]。所以糖尿病患者在妇科手术时围手术期的血糖管理也正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。本文就糖尿病患者在妇科手术时围手术期血糖控制措施及疗效分析报道如下：1资料与方法
1.1临床资料2010年1月至2012年1月我院共收治妇科手术病人3657例，其中合并糖尿病患者59例，占同期妇科手术病人的1.63%。患者年龄33-78岁，平均48.5岁。妇科59例糖尿病患者中，48例入院前已诊断为糖尿病（其中非胰岛素依赖型46例，胰岛素依赖型2例），病程半年至15年；12例入院后确诊为糖尿病。肝肾功能检查均无异常。
1.2妇科疾病种类子宫肌瘤23例，卵巢良性肿瘤16例，子宫脱垂7例，子宫内膜异位症4例，子宫内膜癌4例，宫颈癌1例，异位妊娠2例，卵巢癌2例。
1.3血糖控制择期手术的糖尿病患者将空腹血糖控制在7-10mmol/L。术中密切监测血糖，持续小剂量胰岛素静滴，缩短手术时间。
1.4围手术期治疗
1.4.1术前治疗59例均为择期手术，患者入院后常规查体及术前检查，原用口服降糖药控制血糖在8.0mmol/L以下者，继续口服直至手术前一日。口服长效降糖药如氯磺丙脲，在术前2-3日停服。口服降糖药控制血糖不稳定和既往胰岛素皮下注射控制血糖者，餐前30min短效胰岛素皮下注射。手术当日晨再次测空腹血糖，血糖值控制在7-10mmol/L，手术按计划进行。
1.4.2术中治疗术中心电监护、输液为复方乳酸钠注射液或其他非糖平衡液。手术时间在2小时完成，术中无需监测血糖；手术超过2小时，术中每2小时复查血糖及尿糖各一次。本组有8例患者手术时间超过2小时，最长时间196min，监测血糖在5.6-10.3mmol/L，手术均顺利完成。
1.4.3术后治疗监测血糖、尿糖及肝肾功能，注意观察糖尿病急性并发症，维持水电解质平衡，保证足够营养。能进食后鼓励进食，恢复正常饮食后即恢复术前糖尿病治疗方案进行，血糖控制在空腹6-7mmol/L；餐后2小时在6-9mmol/L。术后常规应用抗生素5-7天预防感染。
1.4.4麻醉方式54例采用持续性硬膜外麻醉，5例采用全麻。2结果
术中5例出现一过性尿酮体阳性、未出现持续性酮症酸中毒及低钾血症；2例出现低血糖，静脉缓推50%葡萄糖20mL后纠正。59例中55例切口I—Ⅱ期愈合、4例切口感染，经换药后延期愈合。3例出现不同程度的念珠菌性阴道炎。无其他部位感染病例。3讨论
3.1手术与糖尿病的相互影响
3.1.1手术对糖尿病的影响患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激均可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗；导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，加重糖代谢紊乱。
3.1.2糖尿病对手术的影响病程较长的糖尿病患者往往合并有冠心病、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿病人群。从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加[2]。糖尿病患者围手术期感染机会增多，感染不易控制，伤口愈合差，其发生机制复杂。本次研究中有4例患者出现切口感染、延期愈合，故对糖尿病患者围手术期血糖的控制显得尤为重要。
3.1.3围手術期血糖控制的必要性糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。据研究发现，与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相比，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍[3]。
3.2术前评估近年来，我国糖尿病患者逐年增多。对于符合下述高危因素的患者如：患者年龄>65岁，糖尿病病程超过5年、空腹血糖>13.9mmol/L，合并心脑血管疾病或糖尿病肾病，手术时间>90min，全身麻醉[4]。合并上述风险种类越多，术中风险越大。
3.3麻醉方式选择妇科手术多在下腹部进行，因此多数学者推崇硬膜外阻滞麻醉[5]。这种麻醉方法使手术创伤向下丘脑传入的刺激得以较为充分的阻断，减轻应激反应，对血糖代谢、呼吸、循环干扰小，术中术后管理方便。
3.4术后血糖控制术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和相对不稳定的血糖水平也都直接影响着患者术后的营养代谢和术后恢复情况，围手术期的营养支持对糖尿病患者更加重要。
3.4.1对于接受小型手术的患者若术后可常规进食，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖糖控制在6-7mmol/L.餐后2小时血糖控制在<10mmoL/L。必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。
3.4.2对于接受大中型手术的患者术后更易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此。在保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射[6]。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。
3.5预防并发症感染是糖尿病患者围手术期的主要并发症之一[7]。术后卧床、留置尿管更增加了这些部位感染的机会。预防和减少感染的关键是控制血糖稳定及合理使用抗生素，同时应加强易感染部位如呼吸道、泌尿道的护理，避免感染诱发因素，以确保糖尿病患者安全度过围手术期。
糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。参考文献
[1]Meneghini LF.Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J].Cleve Cli J Med，2009，76（Suppl 4）：S53-S59.
[2]Van Cauwenberge I，Philips JC，Scheen AJ，et a1.Anaesthetic risk related to cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients[J].Rev Med Liege，2008，63：488-493.
[3]Ead H.Glycemic control and surgery optimizing outcomes for the patient with diabetes[J].J Perianesth Nuts，2009，24：384-395.
[4]王彤，肖新华.糖尿病患者围手术期的血糖管理[J].中华内分泌代谢杂志，2010，6（26）：527-528.
[5]BaiJ，Hashimoto J，Nakahara T，et a1.Preoperative risk evaluation in diabetic patients without angina[J].Diabetes Res Clin Pract，2008，81：150-154.
[6]陈玉海，付翠荣，陈旭阳.糖尿病患者急诊手术的围手术期处理[J].中国综合临床，2003，19（9）：843.
[7]刘超.糖尿病嗣围手术期处理的要点与意义[J].中国实用内科杂志，2008，28：253-256.
【关键词】围手术期；糖尿病；血糖
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.242文章编号：1004-7484（2014）-04-2005-01有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍[1]。所以糖尿病患者在妇科手术时围手术期的血糖管理也正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。本文就糖尿病患者在妇科手术时围手术期血糖控制措施及疗效分析报道如下：1资料与方法
1.1临床资料2010年1月至2012年1月我院共收治妇科手术病人3657例，其中合并糖尿病患者59例，占同期妇科手术病人的1.63%。患者年龄33-78岁，平均48.5岁。妇科59例糖尿病患者中，48例入院前已诊断为糖尿病（其中非胰岛素依赖型46例，胰岛素依赖型2例），病程半年至15年；12例入院后确诊为糖尿病。肝肾功能检查均无异常。
1.2妇科疾病种类子宫肌瘤23例，卵巢良性肿瘤16例，子宫脱垂7例，子宫内膜异位症4例，子宫内膜癌4例，宫颈癌1例，异位妊娠2例，卵巢癌2例。
1.3血糖控制择期手术的糖尿病患者将空腹血糖控制在7-10mmol/L。术中密切监测血糖，持续小剂量胰岛素静滴，缩短手术时间。
1.4围手术期治疗
1.4.1术前治疗59例均为择期手术，患者入院后常规查体及术前检查，原用口服降糖药控制血糖在8.0mmol/L以下者，继续口服直至手术前一日。口服长效降糖药如氯磺丙脲，在术前2-3日停服。口服降糖药控制血糖不稳定和既往胰岛素皮下注射控制血糖者，餐前30min短效胰岛素皮下注射。手术当日晨再次测空腹血糖，血糖值控制在7-10mmol/L，手术按计划进行。
1.4.2术中治疗术中心电监护、输液为复方乳酸钠注射液或其他非糖平衡液。手术时间在2小时完成，术中无需监测血糖；手术超过2小时，术中每2小时复查血糖及尿糖各一次。本组有8例患者手术时间超过2小时，最长时间196min，监测血糖在5.6-10.3mmol/L，手术均顺利完成。
1.4.3术后治疗监测血糖、尿糖及肝肾功能，注意观察糖尿病急性并发症，维持水电解质平衡，保证足够营养。能进食后鼓励进食，恢复正常饮食后即恢复术前糖尿病治疗方案进行，血糖控制在空腹6-7mmol/L；餐后2小时在6-9mmol/L。术后常规应用抗生素5-7天预防感染。
1.4.4麻醉方式54例采用持续性硬膜外麻醉，5例采用全麻。2结果
术中5例出现一过性尿酮体阳性、未出现持续性酮症酸中毒及低钾血症；2例出现低血糖，静脉缓推50%葡萄糖20mL后纠正。59例中55例切口I—Ⅱ期愈合、4例切口感染，经换药后延期愈合。3例出现不同程度的念珠菌性阴道炎。无其他部位感染病例。3讨论
3.1手术与糖尿病的相互影响
3.1.1手术对糖尿病的影响患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激均可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗；导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，加重糖代谢紊乱。
3.1.2糖尿病对手术的影响病程较长的糖尿病患者往往合并有冠心病、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿病人群。从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加[2]。糖尿病患者围手术期感染机会增多，感染不易控制，伤口愈合差，其发生机制复杂。本次研究中有4例患者出现切口感染、延期愈合，故对糖尿病患者围手术期血糖的控制显得尤为重要。
3.1.3围手術期血糖控制的必要性糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。据研究发现，与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相比，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍[3]。
3.2术前评估近年来，我国糖尿病患者逐年增多。对于符合下述高危因素的患者如：患者年龄>65岁，糖尿病病程超过5年、空腹血糖>13.9mmol/L，合并心脑血管疾病或糖尿病肾病，手术时间>90min，全身麻醉[4]。合并上述风险种类越多，术中风险越大。
3.3麻醉方式选择妇科手术多在下腹部进行，因此多数学者推崇硬膜外阻滞麻醉[5]。这种麻醉方法使手术创伤向下丘脑传入的刺激得以较为充分的阻断，减轻应激反应，对血糖代谢、呼吸、循环干扰小，术中术后管理方便。
3.4术后血糖控制术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和相对不稳定的血糖水平也都直接影响着患者术后的营养代谢和术后恢复情况，围手术期的营养支持对糖尿病患者更加重要。
3.4.1对于接受小型手术的患者若术后可常规进食，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖糖控制在6-7mmol/L.餐后2小时血糖控制在<10mmoL/L。必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。
3.4.2对于接受大中型手术的患者术后更易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此。在保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射[6]。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。
3.5预防并发症感染是糖尿病患者围手术期的主要并发症之一[7]。术后卧床、留置尿管更增加了这些部位感染的机会。预防和减少感染的关键是控制血糖稳定及合理使用抗生素，同时应加强易感染部位如呼吸道、泌尿道的护理，避免感染诱发因素，以确保糖尿病患者安全度过围手术期。
糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。参考文献
[1]Meneghini LF.Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J].Cleve Cli J Med，2009，76（Suppl 4）：S53-S59.
[2]Van Cauwenberge I，Philips JC，Scheen AJ，et a1.Anaesthetic risk related to cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients[J].Rev Med Liege，2008，63：488-493.
[3]Ead H.Glycemic control and surgery optimizing outcomes for the patient with diabetes[J].J Perianesth Nuts，2009，24：384-395.
[4]王彤，肖新华.糖尿病患者围手术期的血糖管理[J].中华内分泌代谢杂志，2010，6（26）：527-528.
[5]BaiJ，Hashimoto J，Nakahara T，et a1.Preoperative risk evaluation in diabetic patients without angina[J].Diabetes Res Clin Pract，2008，81：150-154.
[6]陈玉海，付翠荣，陈旭阳.糖尿病患者急诊手术的围手术期处理[J].中国综合临床，2003，19（9）：843.
[7]刘超.糖尿病嗣围手术期处理的要点与意义[J].中国实用内科杂志，2008，28：253-256.