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关键词 头痛 颈源型 推拿治疗
头痛是临床上常见的多发病，引起头痛的原因很多，其中由于颈椎小关节紊乱而引起的顽固性头痛在临床上常常被忽视，笔者在2001年3月至2007年6月，采用推拿治疗37例颈源性顽固性头痛患者，并设对照组23例进行观察，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料本研究共收治80例，均为本科住院和门诊的病人。按随机化原则，以随机数字表法分为推拿治疗组和西药对照组。推拿治疗组37例，男19例，女18例；年龄最小78岁，最大63岁，平均46岁；病程最短1年6个月，最长16年，平均7年6个月；西药对照组23例。男10例，女13例；年龄最小18岁，最大69岁，平均48岁；病程最短1年3个月，最长18年，平均8年3个月。两组患者在性别，年龄，病程方面均无明显差异，具有可比性。
1．2诊断标准(1)头痛反复发作，疼痛呈胀痛或跳痛，头痛主要为后枕部疼痛，常为两侧性，并向头枕部放射，严重时向眼部，颞部放射。(2)头痛常伴有面颈部不适，颈部胀痛，强硬及活动受限，颈椎旁压痛，可触及条索状或硬结状反应物，指压头痛侧的的上颈段或枕部时头痛症状加重。(3)通过摄颈椎开口位x片，大多数示颈1～2或颈2～3小关节错位。(4脑血流图检查提示血管紧张度增高(病久则降低)，血流量左右不对称。(5)头痛常伴有头晕，恶心，耳鸣，失眠等。
2 治疗方法
2．1推拿治疗组37例：(1)点按风池、风府、肩井、大椎、曲池、外关等穴位。(2)用滚法、揉法、拿法、拇指分筋法以项韧带、颈头肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、头下斜肌为重点，充分松懈颈肩背肌肉(3)手法复位：颈1～3小关节错位选用仰头摇正旋牵法：患者仰卧低枕，术者一手托其下颌，另一手托其枕部，助手立于一侧扶按双肩，治颈椎前凹纵轴对位拔伸牵引片刻，大拇指定压在患侧锥体横突处(以患侧左偏移为例)，其头作后仰(仰头可使2～7颈椎后关节紧闭式“定点”)，向右缓慢摇动2～3次，边右旋边牵提，将头转到较大幅度时稍加有限度的“闪动力”，多可听到关节复位的响声，另一侧同法再做一次。10次为一个疗程。颈4以下小关节错位采用俯卧位牵引旋转扳法：患者俯卧，头颈伸出床沿。助手两手按其双肩，时错位节段以下颈椎保持稳定，操作者坐于患者头前，嘱患者放松。在颈轻度前屈位下牵引患者颈椎片刻，待患者反射性痉挛消除后，先将头颈向棘突偏凹性旋转至弹性限制位，作一突发轻巧扳动，扩大旋转幅度3～5°，随即放松，再向颈椎反向旋转至弹性限制位，作一突发轻巧扳动，即可复位。
2．2对照组 23例：眩晕停片，维生素B1片，谷维素片各2片，每日3次，遵服10天。
以上两组都为10天1个疗程，疗程结束后，统一评定疗效。
3 疗效标准
临床治愈：头痛症状消失，颈部活动正常，恢复正常工作和生活，随访半年无复发。显效：头痛症状基本消失，颈部症状基本正常，长时间脑力劳动或颈部长时间固定与不适体位会感到头痛不适。好转：头痛症状明显改善，疲劳时头颈部轻度胀痛。无效：头痛症状及颈部体征无改善。
4 治疗结果
两组疗效比较见表1。
表1中可以看出，治疗组治愈率及总有效率明显高于对照组差异均有非常显著性意义(P＜0.01)X2=7.00。
5 讨论
5.1 颈源性顽固性头痛的发病机理 现代医学对颈源性顽固性头痛的发病机理尚不十分清楚，虽然各自还有不同的观点，但总的观点还是认为颈椎病骨质增生颈椎的正常位置发生改变内外平衡失调，肌肉、韧带、关节囊等软组织急慢性挫伤，尤其是项韧带、头后小直肌、颈下斜肌等韧带肌肉的紧张挛缩继发的无菌性炎症从而直接牵拉、压迫刺激第Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ对颈神经后支而产生头痛。在头后小直肌和颈脊髓硬膜之间，由一通过环枕膜的结缔组织相连，如头后小直肌痉挛继发无菌性炎症，可通过该结缔组织桥，导致硬膜激惹，脑脊液的循环部分受阻而产生头痛。在头上斜肌、头下斜肌、头后小直肌以及头后大直肌所构成的枕下三角内，有椎动脉走行。上述肌肉痉挛继发无菌性炎症和颈椎骨赘的形成刺激，压迫椎动脉周围的交感神经或颈部其他交感神经，颈椎基底动脉系统或颅内外动脉痉挛，肌肉血循环障碍，可游离出并积蓄K+、p3+、5-HT等致痛物质，而致头痛等症状。
5．2推拿镇痛机制的中医学研究中医学认为，痛症发生的病因很多，但总不外乎“气血不通”和“气血不荣”。“不通则痛”多为“实痛”；“不荣”之痛，多为“虚痛”。推拿镇痛，古已有之，古人在感到疼痛时就首先用手来按抚疼痛之处。而且古代九针中的圆针和提针就是被用于体表进行按压止痛的推拿工具。历代推拿著作及临床实践都证明推拿镇痛疗效显著，而且推拿镇痛就是针对疼痛病因，或“通”或“荣”。古人通过医疗实践，发现手法可以产热，而热效应可以达到止痛目的。正如《素部·举痛论》中所述：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。另外，手法也可以活血理气、通络止痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不行散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》也认为骨伤科疾患，“因跌扑闪失，以至骨缝开错，气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”。现代实验研究也证实推拿可以活血化瘀止痛。龚氏对30例腰椎间盘突出症患者研究后发现，在接受推拿治疗前其血液流变学中红细胞压积、全血比粘度、全血还原粘度等显著高于正常人水平(P＜0.05)，这种血液流变学特征的改变可能就是“不通则痛”的微观变化之一。经推拿治疗后患者的全血比粘度、全血还原粘度均下降，关有统计学差异，说明推拿手法具有改善血液流变学的作用，从而达到活血化瘀止痛的引起结果。另外，手法导引也同样可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，使得“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”，“虚故腰背痛而胫酸”等一类“虚痛”明显缓解。
现代推拿临床将中医传统的疼痛理论引申为“松则不通，通则不松”，手法可“去痛致松”、“以松止痛”。在对软组织劳损性疼痛发病机理的研究中发现，推拿可以舒筋活血疏通经络松解粘连解除压迫，滑利关节，从而起到解痉致松、活血止痛的效果。
5．3推拿手法治疗机制 采用仰卧位摇正旋牵手法，将病人头上仰造成颈2～7椎后关节紧闭成定点侧转，仰头后边牵引边缓慢推动，复位上颈段椎间关节，解除头后小直肌、项韧带、颈下斜肌的痉挛，使上颈段两侧肌力保持平衡。采用俯卧位牵引旋转扳法，边旋边牵逐步锁定，一气呵成，牵引复位下颈段椎间关节，达到解除肌肉韧带痉挛恢复颈曲的目的。通过以上所述手法的作用，解除对神经血管的压迫和刺激，改善局部组织和大脑的血液循环，从而对颈性顽固性头痛起到较满意的医疗作用，药物对本病治疗效果远不及推拿手法治疗，主要是药物能扩张血管，改善血液循环，但不能改善肌肉韧带痉挛和颈椎错位、颈椎不稳的内外结构力学失衡的状况。
5．4展望 疼痛作为一种可被认为感觉、适应、感情成分的复杂反应，人们对它进行了广泛的研究。过去的十年里科学工作者们重点开展了疼痛回路和愉悦回路的研究。动物试验的电生理研究已证实了一些与疼痛感觉特性相关的神经结构基础，并且证实了疼痛刺激可激活这些区域。另一方面的研究是确定哪些神经结构区域参与了情绪调制的过程。
动物研究表明，动物对伤害性刺激和愉悦性刺激所产生的行为反应是多信息层面的，多个脑区域涉及到这个过程。最近，这些区域已被专门推断为人类的愉悦区域。这些愉悦区域被认为对情绪和兴奋状态服务的信息过程是重要的。传统意义上讲，这些区域被认为只对愉悦刺激反应而不对伤害性刺激进行反应。但最近国外的研究人员发现疼痛和愉悦可能是两种超出所有人想象的类似的感觉，大脑对于疼痛和愉悦的反应是相似的。推测可能存在着一个评价疼痛刺激和愉悦刺激的共享的神经体系。因此，将推拿镇痛与疼痛回路和愉悦回路结合起来研究可能是一个很有前途的领域。
头痛是临床上常见的多发病，引起头痛的原因很多，其中由于颈椎小关节紊乱而引起的顽固性头痛在临床上常常被忽视，笔者在2001年3月至2007年6月，采用推拿治疗37例颈源性顽固性头痛患者，并设对照组23例进行观察，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料本研究共收治80例，均为本科住院和门诊的病人。按随机化原则，以随机数字表法分为推拿治疗组和西药对照组。推拿治疗组37例，男19例，女18例；年龄最小78岁，最大63岁，平均46岁；病程最短1年6个月，最长16年，平均7年6个月；西药对照组23例。男10例，女13例；年龄最小18岁，最大69岁，平均48岁；病程最短1年3个月，最长18年，平均8年3个月。两组患者在性别，年龄，病程方面均无明显差异，具有可比性。
1．2诊断标准(1)头痛反复发作，疼痛呈胀痛或跳痛，头痛主要为后枕部疼痛，常为两侧性，并向头枕部放射，严重时向眼部，颞部放射。(2)头痛常伴有面颈部不适，颈部胀痛，强硬及活动受限，颈椎旁压痛，可触及条索状或硬结状反应物，指压头痛侧的的上颈段或枕部时头痛症状加重。(3)通过摄颈椎开口位x片，大多数示颈1～2或颈2～3小关节错位。(4脑血流图检查提示血管紧张度增高(病久则降低)，血流量左右不对称。(5)头痛常伴有头晕，恶心，耳鸣，失眠等。
2 治疗方法
2．1推拿治疗组37例：(1)点按风池、风府、肩井、大椎、曲池、外关等穴位。(2)用滚法、揉法、拿法、拇指分筋法以项韧带、颈头肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、头下斜肌为重点，充分松懈颈肩背肌肉(3)手法复位：颈1～3小关节错位选用仰头摇正旋牵法：患者仰卧低枕，术者一手托其下颌，另一手托其枕部，助手立于一侧扶按双肩，治颈椎前凹纵轴对位拔伸牵引片刻，大拇指定压在患侧锥体横突处(以患侧左偏移为例)，其头作后仰(仰头可使2～7颈椎后关节紧闭式“定点”)，向右缓慢摇动2～3次，边右旋边牵提，将头转到较大幅度时稍加有限度的“闪动力”，多可听到关节复位的响声，另一侧同法再做一次。10次为一个疗程。颈4以下小关节错位采用俯卧位牵引旋转扳法：患者俯卧，头颈伸出床沿。助手两手按其双肩，时错位节段以下颈椎保持稳定，操作者坐于患者头前，嘱患者放松。在颈轻度前屈位下牵引患者颈椎片刻，待患者反射性痉挛消除后，先将头颈向棘突偏凹性旋转至弹性限制位，作一突发轻巧扳动，扩大旋转幅度3～5°，随即放松，再向颈椎反向旋转至弹性限制位，作一突发轻巧扳动，即可复位。
2．2对照组 23例：眩晕停片，维生素B1片，谷维素片各2片，每日3次，遵服10天。
以上两组都为10天1个疗程，疗程结束后，统一评定疗效。
3 疗效标准
临床治愈：头痛症状消失，颈部活动正常，恢复正常工作和生活，随访半年无复发。显效：头痛症状基本消失，颈部症状基本正常，长时间脑力劳动或颈部长时间固定与不适体位会感到头痛不适。好转：头痛症状明显改善，疲劳时头颈部轻度胀痛。无效：头痛症状及颈部体征无改善。
4 治疗结果
两组疗效比较见表1。
表1中可以看出，治疗组治愈率及总有效率明显高于对照组差异均有非常显著性意义(P＜0.01)X2=7.00。
5 讨论
5.1 颈源性顽固性头痛的发病机理 现代医学对颈源性顽固性头痛的发病机理尚不十分清楚，虽然各自还有不同的观点，但总的观点还是认为颈椎病骨质增生颈椎的正常位置发生改变内外平衡失调，肌肉、韧带、关节囊等软组织急慢性挫伤，尤其是项韧带、头后小直肌、颈下斜肌等韧带肌肉的紧张挛缩继发的无菌性炎症从而直接牵拉、压迫刺激第Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ对颈神经后支而产生头痛。在头后小直肌和颈脊髓硬膜之间，由一通过环枕膜的结缔组织相连，如头后小直肌痉挛继发无菌性炎症，可通过该结缔组织桥，导致硬膜激惹，脑脊液的循环部分受阻而产生头痛。在头上斜肌、头下斜肌、头后小直肌以及头后大直肌所构成的枕下三角内，有椎动脉走行。上述肌肉痉挛继发无菌性炎症和颈椎骨赘的形成刺激，压迫椎动脉周围的交感神经或颈部其他交感神经，颈椎基底动脉系统或颅内外动脉痉挛，肌肉血循环障碍，可游离出并积蓄K+、p3+、5-HT等致痛物质，而致头痛等症状。
5．2推拿镇痛机制的中医学研究中医学认为，痛症发生的病因很多，但总不外乎“气血不通”和“气血不荣”。“不通则痛”多为“实痛”；“不荣”之痛，多为“虚痛”。推拿镇痛，古已有之，古人在感到疼痛时就首先用手来按抚疼痛之处。而且古代九针中的圆针和提针就是被用于体表进行按压止痛的推拿工具。历代推拿著作及临床实践都证明推拿镇痛疗效显著，而且推拿镇痛就是针对疼痛病因，或“通”或“荣”。古人通过医疗实践，发现手法可以产热，而热效应可以达到止痛目的。正如《素部·举痛论》中所述：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。另外，手法也可以活血理气、通络止痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不行散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》也认为骨伤科疾患，“因跌扑闪失，以至骨缝开错，气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”。现代实验研究也证实推拿可以活血化瘀止痛。龚氏对30例腰椎间盘突出症患者研究后发现，在接受推拿治疗前其血液流变学中红细胞压积、全血比粘度、全血还原粘度等显著高于正常人水平(P＜0.05)，这种血液流变学特征的改变可能就是“不通则痛”的微观变化之一。经推拿治疗后患者的全血比粘度、全血还原粘度均下降，关有统计学差异，说明推拿手法具有改善血液流变学的作用，从而达到活血化瘀止痛的引起结果。另外，手法导引也同样可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，使得“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”，“虚故腰背痛而胫酸”等一类“虚痛”明显缓解。
现代推拿临床将中医传统的疼痛理论引申为“松则不通，通则不松”，手法可“去痛致松”、“以松止痛”。在对软组织劳损性疼痛发病机理的研究中发现，推拿可以舒筋活血疏通经络松解粘连解除压迫，滑利关节，从而起到解痉致松、活血止痛的效果。
5．3推拿手法治疗机制 采用仰卧位摇正旋牵手法，将病人头上仰造成颈2～7椎后关节紧闭成定点侧转，仰头后边牵引边缓慢推动，复位上颈段椎间关节，解除头后小直肌、项韧带、颈下斜肌的痉挛，使上颈段两侧肌力保持平衡。采用俯卧位牵引旋转扳法，边旋边牵逐步锁定，一气呵成，牵引复位下颈段椎间关节，达到解除肌肉韧带痉挛恢复颈曲的目的。通过以上所述手法的作用，解除对神经血管的压迫和刺激，改善局部组织和大脑的血液循环，从而对颈性顽固性头痛起到较满意的医疗作用，药物对本病治疗效果远不及推拿手法治疗，主要是药物能扩张血管，改善血液循环，但不能改善肌肉韧带痉挛和颈椎错位、颈椎不稳的内外结构力学失衡的状况。
5．4展望 疼痛作为一种可被认为感觉、适应、感情成分的复杂反应，人们对它进行了广泛的研究。过去的十年里科学工作者们重点开展了疼痛回路和愉悦回路的研究。动物试验的电生理研究已证实了一些与疼痛感觉特性相关的神经结构基础，并且证实了疼痛刺激可激活这些区域。另一方面的研究是确定哪些神经结构区域参与了情绪调制的过程。
动物研究表明，动物对伤害性刺激和愉悦性刺激所产生的行为反应是多信息层面的，多个脑区域涉及到这个过程。最近，这些区域已被专门推断为人类的愉悦区域。这些愉悦区域被认为对情绪和兴奋状态服务的信息过程是重要的。传统意义上讲，这些区域被认为只对愉悦刺激反应而不对伤害性刺激进行反应。但最近国外的研究人员发现疼痛和愉悦可能是两种超出所有人想象的类似的感觉，大脑对于疼痛和愉悦的反应是相似的。推测可能存在着一个评价疼痛刺激和愉悦刺激的共享的神经体系。因此，将推拿镇痛与疼痛回路和愉悦回路结合起来研究可能是一个很有前途的领域。