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【摘要】 目的 分析非体外循环下冠状动脉搭桥术OPCABG血流动力学的变化,探讨OPCABG的麻醉管理。方法 择期行OPCABG的冠心病患者120例,年龄48~76岁,射血分数平均(0.53±0.32),术前放置漂浮导管,监测血液动力学变化,分别在开胸前(T0)、吻合前降支(T1)、吻合回旋支(T2)、吻合对角支(T3)、吻合右冠状动脉(T4)、心脏恢复原位置后(T5)分别记录MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI。结果 吻合前降支时CI、LVSWI下降,PVRI增高,SvO2正常。吻合回旋支、对角支、右冠状动脉时,CI、CO、LVSWI、 RVSWI、SvO2明显下降(P<0.01),而HR、CVP、PCWP、PVRI增高(P<0.05)。结论 术者翻动心脏可导致明显血流动力学变化,动作要轻,采取必要的心血管功能支持,避免发生严重低血压和心率失常。
【关键词】非体外循环; 冠状动脉搭桥术; 血流动力学
DENG Yan.Department of Anesthesia,Xuzhou Center Hospital,Jiangsu 221009,China
【Abstract】 Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending artery anastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branch anastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the original location(T5)were recorded MAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When left anterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO2 significantly decreased(P<0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P<0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.
【Key words】
Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics
非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。本文通过分析OPCABG血流动力学的变化,总结OPCABG的麻醉管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例择期行OPCABG患者,年龄48~76岁,平均(65.7±6.4)岁,体质量55~86 kg。术前心功能Ⅱ~Ⅲ级,射血分数平均(0.53±0.32),移植旁路血管数目3~5根,平均(3.4±1.4)根。
1.2 麻醉方法 术前晚口服安定10 mg。麻醉前30 min肌肉注射吗啡5 mg、东莨菪碱0.3 mg。入手术室后即给予面罩吸氧,建立ECG和SpO2监测,开放外周静脉。局麻下桡动脉穿刺,穿刺后静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼20 μg/kg,哌库溴铵0.15 μg/kg诱导气管插管后,行右侧颈内静脉穿刺置入漂浮导管,监测连续心排量和肺动脉压,右锁骨上静脉穿刺,监测中心静脉压。术中监测鼻温、肛温、尿量,使用变温毯维持衡温(37.5℃),持续静脉输注丙泊酚4~6 mg/(kg•h),间断静脉注射芬太尼3~5 μg/kg,哌库溴铵0.05μg/kg维持麻醉,持续静脉输注硝酸甘油0.3~0.7μg/(kg•min)。
1.3 监测指标 术中连续监测MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI 。
1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均值±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
120例中,6例术中因搬动心脏导致血压下降及顽固性心律失常,如无法维持体循环阻力或无法保证吻合完成时,被迫改用体外循环支持下完成手术。无一例死亡,术中血流动力学的变化见表1。
表1
术中血液动力学变化(x±s)
T0T1T2T3T4T5
MAP(mm Hg)75±871±11*69±9**70±772±1174±8
HR(次/min)65±1563±1264±867±1368±8*75±8**
CVP(mm Hg)5.4±1.45.7±1.112±1.8*11±1.5*10±2.5*5.2±1.2
PCWP(mm Hg)10±511±413±5*15±6*14±5*9±5
CI(L•min-1•m-2)2.1±0.62.1±0.71.7±0.6*1.7±0.7*1.8±0.5*2.3±0.6**
CO(L/min)3.2±0.53.1±0.62.9±0.52.5±0.6*2.3±0.8**4.1±0.5**
SvO2(%)78±579±772±9**72±8**73±8**77±6
SVRI(dy•s•cm-5•m-2)2562±6802438±7282908±8822888±16802800±10762438±700
PVRI(dy•s•cm-5•m-2)230±88285±92292±90295±89289±85252±96
LVSWI(g•m•m-2)34±1025±1120±7**21±9**21±8**31±9
RVSWI(g•m•m-2)4.5±2.34.6±2.62.7±1.9**2.7±1.8**2.8±1.8**4.4±2.1
注:与开胸前T0比较,*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
OPCAB麻醉的宗旨是竭力避免增加心肌氧耗,减少心肌氧供的因素,既要避免麻醉过深而致循环抑制,又要防止麻醉过浅而激发过度的应激反应。因此,术中麻醉必须保证充分的镇痛;控制围术期过度应激反应;维持血液动力学稳定,尤其是血容量适度;控制前负荷,在维持血流动力学平稳的情况下,应尽量保持血容量正常偏低的水平。前负荷增加,不仅使心脏膨胀,影响手术操作,同时也增加心肌氧耗,降低心肌的灌注压,减少心肌血液供应,对冠心病患者极为不利。
OPCAB手术操作是在跳动的心脏上进行,当翻动、抬高心脏,暴露、固定靶血管进行吻合时,会造成心脏局部的压迫,引起局部乃至全心功能的紊乱[2]。例如,在行左前降支远端吻合时,由于大纱布垫填在左室和心包间,心脏被抬起并向右转动,左室活动受限,收缩力被影响。此时心排血量(CO)降低,MAP降低。行回旋支,由于心脏的抬高、扭曲,心尖几乎直立,固定器压在心肌后壁,不仅严重影响左室功能,右室舒张功能明显降低,使MAP、CO降低,CVP升高。右冠远端吻合时,右室向头端抬高、跷起,心尖向上扭曲,此时MAP仅降低10%,CO降低20%,而CVP升高20%。血液动力学的剧烈波动对原本缺血的心脏是一个重大威胁,将给麻醉管理增加难度。本组中我们以硝酸甘油为主,维持冠状动脉扩张,防止桡动脉和移植静脉的痉挛;以去氧肾上腺素为主,维持冠状动脉灌注压;以多巴酚维持心肌收缩力和顺应性;甚至需用肾上腺素来支持心肌收缩力。且在术前β-受体阻断药和硝酸酯类药物维持至术晨,以减轻血液动力学的波动,防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重,尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。
OPCAB 术中需注意的另一个重要点是控制心率,预防心律失常的发生。在心脏不停跳情况下搭桥手术应降低心脏氧耗,便于手术操作,围术期把心率控制在术前安静状态下的水平(一般不超过70次/min),有利于心肌氧的供需平衡。现在虽已采用心脏固定器,不再需要严格控制心率,但若发生心率快,可采用超短效β受体阻滞剂艾司洛尔10~20 mg/次静脉推注,心率应控制在50~75次/min。过缓的心率同样影响心功能,术中CO持续降低使SvO2随之下降,氧供需失衡。由于房室结血供受影响,影响右房及右室的回流,可见右心膨胀,心跳变慢。应准备好增快心率的药物:阿托品、异丙肾上腺素,甚至提前安装起搏器。尤其是心功能差的大心脏患者,心率不应低于70次/min,以保证有效心输出量,也不使心肌张力过度增大而影响作功。还要注意电解质平衡。保持体温在36℃~37℃,预防心律失常的发生。
手术过程中,麻醉医师要加强与术者沟通,主动、密切紧跟手术步骤,对于血液动力学稳定的维持,尤其是术前心功能差的大心脏有相当的益处。如在暴露回旋支远端、中段时,会出现持续性血压下降,需术者先行左乳内动脉与前降支吻合,使心脏供血得以改善,以能耐受进一步的牵引和压迫,然后再依次完成对角支、回旋支和后降支血管的重建。甚至先行升主动脉部分钳夹,进行近端吻合,再依次完成远端吻合。在搬动心脏前反复多次行缺血预处理,必要时可请术者轻柔、分次、逐步地搬动心脏。吻合冠脉近心端时,应适当降低血压,以利于侧壁钳钳夹主动脉。而高龄患者主动脉钙化常常较重,显得尤为重要。应用尼卡地平0.1~0.2 mg/次降低血压的同时,对冠状动脉有扩张作用,而且可防止冠状动脉的痉挛。在术者熟练的暴露和吻合的技巧下,通过改变体位、精心调控容量及阻力负荷,待血液动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术操作。应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过于激动和外周血管收缩。
虽然低EF的患者在非体外循环下实施搭桥术,可减少常规体外循环下手术可能导致的缺血-再灌注损伤和体外循环的炎症反应,从而可减少死亡率和并发症,被推荐在非体外循环下进行[3,4],但术中因搬动心脏导致血压下降及顽固性心律失常,如无法维持体循环阻力或无法保证吻合完成时,改用体外循环支持下完成手术。不必一味追求非体外循环,本组6例转体外循环下手术有4例就属于这一情况。单纯靠大剂量正性肌力药来维持循环,可能会影响周围脏器和组织灌注。在心脏不宜搬动、心律失常、严重左心衰心脏手术中、手术在行钝缘支和回旋支远端吻合时,搬动左心室,翻动其心脏时极易发生室颤,应随时做好紧急胸内除颤和体外循环的准备[5],做到防有措施,救有效果,有备无患。
严密监测ACT,使机体保持抗凝状态,利于血液回收。回收血液回输,有利于血液保护,减少输血并发症。离断乳内动脉前,静脉推注肝素1 mg/kg,使ACT维持在200~300 s,血管吻合后,鱼精蛋白以1.5倍肝素比例中和,促进血凝,减少出血。
非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环(CPB)所引起的全身炎性反应及心肌缺血再灌注损伤,同时减少了患者住院时间,能做到早拔管,早出ICU,早出院,降低医疗费用,充分利用有限的医疗资料为冠心病患者提供广阔的治疗前景。
参考文献
[1] 马维国,朱晓东.微创冠状动脉旁路移植技术的争议.中国循环杂志,2000,15(1):62-63.
[2] 马骏,王怀军,孙建平,等.非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理.中华麻醉学杂志,1999,119(7):429.
[3] Guler M,kirali k,Toker ME,et al.Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Ann Thorac Surg,2001,71:152-157.
[4] Yokoyama T,Baumgartner FJ,Gheissari A,et al.Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk sub-groups.Ann Thorac Surg,2000,70:1546-1550.
[5] Arom KV,Flavin TF,Emery RW,et al.Low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation.Ann Thorac Surg,2000,70(10):1021-1025.
【关键词】非体外循环; 冠状动脉搭桥术; 血流动力学
DENG Yan.Department of Anesthesia,Xuzhou Center Hospital,Jiangsu 221009,China
【Abstract】 Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending artery anastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branch anastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the original location(T5)were recorded MAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When left anterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO2 significantly decreased(P<0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P<0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.
【Key words】
Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics
非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。本文通过分析OPCABG血流动力学的变化,总结OPCABG的麻醉管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例择期行OPCABG患者,年龄48~76岁,平均(65.7±6.4)岁,体质量55~86 kg。术前心功能Ⅱ~Ⅲ级,射血分数平均(0.53±0.32),移植旁路血管数目3~5根,平均(3.4±1.4)根。
1.2 麻醉方法 术前晚口服安定10 mg。麻醉前30 min肌肉注射吗啡5 mg、东莨菪碱0.3 mg。入手术室后即给予面罩吸氧,建立ECG和SpO2监测,开放外周静脉。局麻下桡动脉穿刺,穿刺后静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼20 μg/kg,哌库溴铵0.15 μg/kg诱导气管插管后,行右侧颈内静脉穿刺置入漂浮导管,监测连续心排量和肺动脉压,右锁骨上静脉穿刺,监测中心静脉压。术中监测鼻温、肛温、尿量,使用变温毯维持衡温(37.5℃),持续静脉输注丙泊酚4~6 mg/(kg•h),间断静脉注射芬太尼3~5 μg/kg,哌库溴铵0.05μg/kg维持麻醉,持续静脉输注硝酸甘油0.3~0.7μg/(kg•min)。
1.3 监测指标 术中连续监测MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI 。
1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均值±标准差(x±s)表示,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
120例中,6例术中因搬动心脏导致血压下降及顽固性心律失常,如无法维持体循环阻力或无法保证吻合完成时,被迫改用体外循环支持下完成手术。无一例死亡,术中血流动力学的变化见表1。
表1
术中血液动力学变化(x±s)
T0T1T2T3T4T5
MAP(mm Hg)75±871±11*69±9**70±772±1174±8
HR(次/min)65±1563±1264±867±1368±8*75±8**
CVP(mm Hg)5.4±1.45.7±1.112±1.8*11±1.5*10±2.5*5.2±1.2
PCWP(mm Hg)10±511±413±5*15±6*14±5*9±5
CI(L•min-1•m-2)2.1±0.62.1±0.71.7±0.6*1.7±0.7*1.8±0.5*2.3±0.6**
CO(L/min)3.2±0.53.1±0.62.9±0.52.5±0.6*2.3±0.8**4.1±0.5**
SvO2(%)78±579±772±9**72±8**73±8**77±6
SVRI(dy•s•cm-5•m-2)2562±6802438±7282908±8822888±16802800±10762438±700
PVRI(dy•s•cm-5•m-2)230±88285±92292±90295±89289±85252±96
LVSWI(g•m•m-2)34±1025±1120±7**21±9**21±8**31±9
RVSWI(g•m•m-2)4.5±2.34.6±2.62.7±1.9**2.7±1.8**2.8±1.8**4.4±2.1
注:与开胸前T0比较,*P<0.05,**P<0.01
3 讨论
OPCAB麻醉的宗旨是竭力避免增加心肌氧耗,减少心肌氧供的因素,既要避免麻醉过深而致循环抑制,又要防止麻醉过浅而激发过度的应激反应。因此,术中麻醉必须保证充分的镇痛;控制围术期过度应激反应;维持血液动力学稳定,尤其是血容量适度;控制前负荷,在维持血流动力学平稳的情况下,应尽量保持血容量正常偏低的水平。前负荷增加,不仅使心脏膨胀,影响手术操作,同时也增加心肌氧耗,降低心肌的灌注压,减少心肌血液供应,对冠心病患者极为不利。
OPCAB手术操作是在跳动的心脏上进行,当翻动、抬高心脏,暴露、固定靶血管进行吻合时,会造成心脏局部的压迫,引起局部乃至全心功能的紊乱[2]。例如,在行左前降支远端吻合时,由于大纱布垫填在左室和心包间,心脏被抬起并向右转动,左室活动受限,收缩力被影响。此时心排血量(CO)降低,MAP降低。行回旋支,由于心脏的抬高、扭曲,心尖几乎直立,固定器压在心肌后壁,不仅严重影响左室功能,右室舒张功能明显降低,使MAP、CO降低,CVP升高。右冠远端吻合时,右室向头端抬高、跷起,心尖向上扭曲,此时MAP仅降低10%,CO降低20%,而CVP升高20%。血液动力学的剧烈波动对原本缺血的心脏是一个重大威胁,将给麻醉管理增加难度。本组中我们以硝酸甘油为主,维持冠状动脉扩张,防止桡动脉和移植静脉的痉挛;以去氧肾上腺素为主,维持冠状动脉灌注压;以多巴酚维持心肌收缩力和顺应性;甚至需用肾上腺素来支持心肌收缩力。且在术前β-受体阻断药和硝酸酯类药物维持至术晨,以减轻血液动力学的波动,防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重,尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。
OPCAB 术中需注意的另一个重要点是控制心率,预防心律失常的发生。在心脏不停跳情况下搭桥手术应降低心脏氧耗,便于手术操作,围术期把心率控制在术前安静状态下的水平(一般不超过70次/min),有利于心肌氧的供需平衡。现在虽已采用心脏固定器,不再需要严格控制心率,但若发生心率快,可采用超短效β受体阻滞剂艾司洛尔10~20 mg/次静脉推注,心率应控制在50~75次/min。过缓的心率同样影响心功能,术中CO持续降低使SvO2随之下降,氧供需失衡。由于房室结血供受影响,影响右房及右室的回流,可见右心膨胀,心跳变慢。应准备好增快心率的药物:阿托品、异丙肾上腺素,甚至提前安装起搏器。尤其是心功能差的大心脏患者,心率不应低于70次/min,以保证有效心输出量,也不使心肌张力过度增大而影响作功。还要注意电解质平衡。保持体温在36℃~37℃,预防心律失常的发生。
手术过程中,麻醉医师要加强与术者沟通,主动、密切紧跟手术步骤,对于血液动力学稳定的维持,尤其是术前心功能差的大心脏有相当的益处。如在暴露回旋支远端、中段时,会出现持续性血压下降,需术者先行左乳内动脉与前降支吻合,使心脏供血得以改善,以能耐受进一步的牵引和压迫,然后再依次完成对角支、回旋支和后降支血管的重建。甚至先行升主动脉部分钳夹,进行近端吻合,再依次完成远端吻合。在搬动心脏前反复多次行缺血预处理,必要时可请术者轻柔、分次、逐步地搬动心脏。吻合冠脉近心端时,应适当降低血压,以利于侧壁钳钳夹主动脉。而高龄患者主动脉钙化常常较重,显得尤为重要。应用尼卡地平0.1~0.2 mg/次降低血压的同时,对冠状动脉有扩张作用,而且可防止冠状动脉的痉挛。在术者熟练的暴露和吻合的技巧下,通过改变体位、精心调控容量及阻力负荷,待血液动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术操作。应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过于激动和外周血管收缩。
虽然低EF的患者在非体外循环下实施搭桥术,可减少常规体外循环下手术可能导致的缺血-再灌注损伤和体外循环的炎症反应,从而可减少死亡率和并发症,被推荐在非体外循环下进行[3,4],但术中因搬动心脏导致血压下降及顽固性心律失常,如无法维持体循环阻力或无法保证吻合完成时,改用体外循环支持下完成手术。不必一味追求非体外循环,本组6例转体外循环下手术有4例就属于这一情况。单纯靠大剂量正性肌力药来维持循环,可能会影响周围脏器和组织灌注。在心脏不宜搬动、心律失常、严重左心衰心脏手术中、手术在行钝缘支和回旋支远端吻合时,搬动左心室,翻动其心脏时极易发生室颤,应随时做好紧急胸内除颤和体外循环的准备[5],做到防有措施,救有效果,有备无患。
严密监测ACT,使机体保持抗凝状态,利于血液回收。回收血液回输,有利于血液保护,减少输血并发症。离断乳内动脉前,静脉推注肝素1 mg/kg,使ACT维持在200~300 s,血管吻合后,鱼精蛋白以1.5倍肝素比例中和,促进血凝,减少出血。
非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环(CPB)所引起的全身炎性反应及心肌缺血再灌注损伤,同时减少了患者住院时间,能做到早拔管,早出ICU,早出院,降低医疗费用,充分利用有限的医疗资料为冠心病患者提供广阔的治疗前景。
参考文献
[1] 马维国,朱晓东.微创冠状动脉旁路移植技术的争议.中国循环杂志,2000,15(1):62-63.
[2] 马骏,王怀军,孙建平,等.非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理.中华麻醉学杂志,1999,119(7):429.
[3] Guler M,kirali k,Toker ME,et al.Different CABG methods in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Ann Thorac Surg,2001,71:152-157.
[4] Yokoyama T,Baumgartner FJ,Gheissari A,et al.Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk sub-groups.Ann Thorac Surg,2000,70:1546-1550.
[5] Arom KV,Flavin TF,Emery RW,et al.Low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation.Ann Thorac Surg,2000,70(10):1021-1025.