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摘要：目的：探讨弹性髓内针技术在桡骨颈骨折治疗中的应用。
方法：自2010年10月至2013年6月共收治Ⅲ、Ⅳ型骨折20例，随机分为两组，治疗组采用弹性髓内针复位内固定，对照组采用开放复位，克氏针或小T型钢板螺钉内固定治疗。
结果：两组患者骨折复位、局部肿胀及远期功能恢复差异无统计学意义，治疗组疼痛缓解优于对照组，骨折愈合均良好。
结论：弹性髓内针内固定治疗桡骨颈骨折，具有微创、减少痛苦、疗效可靠的特点。
关键词：桡骨颈骨折弹性髓内针
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.311
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0195-01
2010年10月至2013年6月共收治Ⅲ、Ⅳ型骨折20例，按随机数字表随机分为两组，治疗组采用弹性髓内针复位内固定，对照组采用开放复位，克氏针或小T型钢板螺钉内固定，疗效报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。治疗组12例，男8 例，女4 例；成年6例，儿童6例，年龄最小7 岁，最大50 岁，平均25.6±5.7岁。左侧5例，右侧8例。按Vugt分型，Ⅲ型8 例，Ⅳ型4例。合并尺骨骨折1例，桡神经损伤1 例。对照组8例，男6 例，女2 例；成年6例，儿童2例，年龄最小9岁，最大52 岁，平均33.6±6.7岁。左侧3例，右侧5例。按Vugt分型，Ⅲ型5 例，Ⅳ型3例。桡神经损伤1 例，两组间年龄、性别、骨折类型及分布差别均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均为低能量暴力跌伤所致，伤后至就诊时间4h～3d。
1.2手术方法。所有患者手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，治疗组患者根据术前X线片桡骨髓腔大小选择合适的弹性髓内钉，本组所用弹性髓内针直径均为2.0mm～2.5mm。患者仰卧位，上肢置于手术桌上，于桡骨远端茎突上2cm处（桡骨远端桡背侧）作长约2cm的纵形切口，钝性分开至骨膜，牵开伸肌腱，在切口的近侧端用开口器，慢慢旋转刺入骨皮质，进入方向与桡骨长轴成45°，然后继续向下刺穿皮质，注意小儿在C臂机监视下避免损伤桡骨远端骺板。将髓内针安装于插入器上，推进远端至骨折端水平，在C臂机监测下，通过髓内针带钩头端对歪斜桡骨头推顶复位，对骨干横行移位辅以经皮克氏针撬拨复位。复位后继续推入髓内针，使髓内针的顶端固定住桡骨头，C型臂机显示尖端达桡骨头软骨下，再通过旋转髓内针纠正残余移位，位置满意后预弯针尾，剪断多余部分，留于皮下，缝合切口。对照组采用肘关节后外侧Boyd入路，术中注意使前臂处于旋后位，保护桡神经深支，直视复位，儿童采用1.5mm克氏针固定，克氏针尾留于皮下或皮外便于取出，成年人采用小T型钢板固定。两组患者术后均肘关节中立位胸前悬吊伤肢。
1.3术后处理。常规予抗生素预防感染，对照组常规换药处理，术后4周左右开始进行肘关节屈伸及前臂旋转功能训练。克氏针及弹性髓内针固定者2～3个月后取出，钢板螺钉内固定者不必取出，有取出要求者1年后取出。
2结果
2.1疗效评定标准。
2.1.1整复及功能。按照Metaizeau评定标准评定整复标准，良好：解剖复位；较好：倾斜小于20°；一般：倾斜20°～40°；不良：倾斜大于40°。后期疗效标准，良好：活动无受限；较好：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；一般：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；不良：屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。
2.1.2疼痛及其改善。分级疼痛分级：0级，无疼痛；Ⅰ级，注意力集中时疼痛；Ⅱ级，活动时疼痛；Ⅲ级，疼痛影响睡眠。治疗后疼痛分级减轻2级为显效，减轻1级为有效。
2.1.3肿胀及消肿评价。评分标准：0分，无肿胀；1分，轻度肿胀，患肘较健侧周长增长<3%；2分，中度肿胀，患肘较健侧周长增长<5%，但>3%；3分，重度肿胀，患肘较健侧周长增长>5%。肿胀缓解标准：评分减少2分为显效，评分减少1分为有效，评分无减少或加重为无效。
2检验，根据表1，两组间术后疼痛及肿胀均明显缓解，一周后差异均无统计学意义，两周后肿胀差异无统计学意义，而疼痛缓解差异有统计学意义，治疗组显效率高于对照组，认为治疗组两周后疼痛改善优于对照组。
2.2.2治疗组术后X线片示复位良好10例，较好2例，对照组复位良好7例，较好1例，无1例切口感染，经4～12个月的随访，治疗组功能恢复良好7例，较好3例，一般2例，对照组良好4例，较好2例，一般2例，两组间差异均无统计学意义，见表2。两组均未出现桡骨头骨骺早闭、缺血坏死及尺桡骨融合，神经损伤恢复，无关节周围异位钙化灶。
3讨论
桡骨颈骨折时，肘关节易受到垂直及外翻应力作用，桡骨颈外侧缘常有不同程度嵌插和压缩，关节周围的关节囊被撕裂破坏，复位后桡骨头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用，多为不稳定型。目前临床上多采用经皮撬拨复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位外固定或切开复位内固定等方法治疗，术后单纯外固定有再移位的可能，加用克氏针内固定操作起来比较困难，易造成术后桡骨小头缺血坏死[1]。对于明显移位或成角的骨折即使成角或畸形纠正满意，如骨折端不稳定，在没有良好内固定的前提下术后有再移位的风险。以往文献中曾报道经皮经桡骨头斜行固定及屈肘90°经肱骨小头贯穿固定的方法，但手术操作难度大，术后经常出现内固定的断裂等并发症。手术切开复位会破坏桡骨头骺周围骨膜的完整性及血供，术后可导致骨骺的缺血坏死、关节内或外异常钙化、瘢痕粘连等并发症。
4结论
弹性髓内针闭合复位固定桡骨颈骨折是一种操作简单、安全有效的方法，不论是儿童还是成年患者，既可达到满意复位的效果，又能起到固定的作用，骨折愈合后取出容易，减少二次损伤，具有微创、减少痛苦、疗效可靠的特点。
参考文献
[1]欧志学，莫晓明，靳嘉昌.经皮撬拨复位法治疗儿童桡骨颈骨折.华夏医学，2007，20（2）：329-330
方法：自2010年10月至2013年6月共收治Ⅲ、Ⅳ型骨折20例，随机分为两组，治疗组采用弹性髓内针复位内固定，对照组采用开放复位，克氏针或小T型钢板螺钉内固定治疗。
结果：两组患者骨折复位、局部肿胀及远期功能恢复差异无统计学意义，治疗组疼痛缓解优于对照组，骨折愈合均良好。
结论：弹性髓内针内固定治疗桡骨颈骨折，具有微创、减少痛苦、疗效可靠的特点。
关键词：桡骨颈骨折弹性髓内针
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.311
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0195-01
2010年10月至2013年6月共收治Ⅲ、Ⅳ型骨折20例，按随机数字表随机分为两组，治疗组采用弹性髓内针复位内固定，对照组采用开放复位，克氏针或小T型钢板螺钉内固定，疗效报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。治疗组12例，男8 例，女4 例；成年6例，儿童6例，年龄最小7 岁，最大50 岁，平均25.6±5.7岁。左侧5例，右侧8例。按Vugt分型，Ⅲ型8 例，Ⅳ型4例。合并尺骨骨折1例，桡神经损伤1 例。对照组8例，男6 例，女2 例；成年6例，儿童2例，年龄最小9岁，最大52 岁，平均33.6±6.7岁。左侧3例，右侧5例。按Vugt分型，Ⅲ型5 例，Ⅳ型3例。桡神经损伤1 例，两组间年龄、性别、骨折类型及分布差别均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均为低能量暴力跌伤所致，伤后至就诊时间4h～3d。
1.2手术方法。所有患者手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，治疗组患者根据术前X线片桡骨髓腔大小选择合适的弹性髓内钉，本组所用弹性髓内针直径均为2.0mm～2.5mm。患者仰卧位，上肢置于手术桌上，于桡骨远端茎突上2cm处（桡骨远端桡背侧）作长约2cm的纵形切口，钝性分开至骨膜，牵开伸肌腱，在切口的近侧端用开口器，慢慢旋转刺入骨皮质，进入方向与桡骨长轴成45°，然后继续向下刺穿皮质，注意小儿在C臂机监视下避免损伤桡骨远端骺板。将髓内针安装于插入器上，推进远端至骨折端水平，在C臂机监测下，通过髓内针带钩头端对歪斜桡骨头推顶复位，对骨干横行移位辅以经皮克氏针撬拨复位。复位后继续推入髓内针，使髓内针的顶端固定住桡骨头，C型臂机显示尖端达桡骨头软骨下，再通过旋转髓内针纠正残余移位，位置满意后预弯针尾，剪断多余部分，留于皮下，缝合切口。对照组采用肘关节后外侧Boyd入路，术中注意使前臂处于旋后位，保护桡神经深支，直视复位，儿童采用1.5mm克氏针固定，克氏针尾留于皮下或皮外便于取出，成年人采用小T型钢板固定。两组患者术后均肘关节中立位胸前悬吊伤肢。
1.3术后处理。常规予抗生素预防感染，对照组常规换药处理，术后4周左右开始进行肘关节屈伸及前臂旋转功能训练。克氏针及弹性髓内针固定者2～3个月后取出，钢板螺钉内固定者不必取出，有取出要求者1年后取出。
2结果
2.1疗效评定标准。
2.1.1整复及功能。按照Metaizeau评定标准评定整复标准，良好：解剖复位；较好：倾斜小于20°；一般：倾斜20°～40°；不良：倾斜大于40°。后期疗效标准，良好：活动无受限；较好：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；一般：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；不良：屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。
2.1.2疼痛及其改善。分级疼痛分级：0级，无疼痛；Ⅰ级，注意力集中时疼痛；Ⅱ级，活动时疼痛；Ⅲ级，疼痛影响睡眠。治疗后疼痛分级减轻2级为显效，减轻1级为有效。
2.1.3肿胀及消肿评价。评分标准：0分，无肿胀；1分，轻度肿胀，患肘较健侧周长增长<3%；2分，中度肿胀，患肘较健侧周长增长<5%，但>3%；3分，重度肿胀，患肘较健侧周长增长>5%。肿胀缓解标准：评分减少2分为显效，评分减少1分为有效，评分无减少或加重为无效。
2检验，根据表1，两组间术后疼痛及肿胀均明显缓解，一周后差异均无统计学意义，两周后肿胀差异无统计学意义，而疼痛缓解差异有统计学意义，治疗组显效率高于对照组，认为治疗组两周后疼痛改善优于对照组。
2.2.2治疗组术后X线片示复位良好10例，较好2例，对照组复位良好7例，较好1例，无1例切口感染，经4～12个月的随访，治疗组功能恢复良好7例，较好3例，一般2例，对照组良好4例，较好2例，一般2例，两组间差异均无统计学意义，见表2。两组均未出现桡骨头骨骺早闭、缺血坏死及尺桡骨融合，神经损伤恢复，无关节周围异位钙化灶。
3讨论
桡骨颈骨折时，肘关节易受到垂直及外翻应力作用，桡骨颈外侧缘常有不同程度嵌插和压缩，关节周围的关节囊被撕裂破坏，复位后桡骨头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用，多为不稳定型。目前临床上多采用经皮撬拨复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位外固定或切开复位内固定等方法治疗，术后单纯外固定有再移位的可能，加用克氏针内固定操作起来比较困难，易造成术后桡骨小头缺血坏死[1]。对于明显移位或成角的骨折即使成角或畸形纠正满意，如骨折端不稳定，在没有良好内固定的前提下术后有再移位的风险。以往文献中曾报道经皮经桡骨头斜行固定及屈肘90°经肱骨小头贯穿固定的方法，但手术操作难度大，术后经常出现内固定的断裂等并发症。手术切开复位会破坏桡骨头骺周围骨膜的完整性及血供，术后可导致骨骺的缺血坏死、关节内或外异常钙化、瘢痕粘连等并发症。
4结论
弹性髓内针闭合复位固定桡骨颈骨折是一种操作简单、安全有效的方法，不论是儿童还是成年患者，既可达到满意复位的效果，又能起到固定的作用，骨折愈合后取出容易，减少二次损伤，具有微创、减少痛苦、疗效可靠的特点。
参考文献
[1]欧志学，莫晓明，靳嘉昌.经皮撬拨复位法治疗儿童桡骨颈骨折.华夏医学，2007，20（2）：329-330