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［关键词］ 急性心肌梗死；溶栓治疗；护理
中图分类号：R542.2+2 文 献标识码：B 文章编号：1009_816X(2010)06_047 8_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.06.35
急性心肌梗死（AMI）早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉血流灌注是降低病死率、改善预后 的最 有效措施［1，2］。我院2005年1月至2009年12月对46例发病时间在6h内的ST段抬高 型急性心肌梗死(STEMI)患者应用尿激酶静脉溶栓治疗，并在溶栓前后对患者实施积极有效 的护理，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男34例，女12例，年龄41～76(58.2±3.6)岁，发病6h内就 诊，均符合STEMI诊断标准［3］，无溶栓禁忌症。梗死部位：前壁、前间壁18例，广 泛前壁8例，下壁10例，前壁合并高侧壁6例，前壁合并下壁2例，下壁合并右室2例。
1.2 治疗方法：采用静脉给药溶栓法：根据医嘱将尿激酶120～150万U溶于生理盐水100ml 中静脉滴注，按要求30min内输完。溶栓前给肠溶阿司匹林300mg口服，溶栓后24～48小时要 给予抗凝治疗，用低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时一次，连用5～7天。
1.3 溶栓疗效判断：根据中华医学会心血管分会制定的临床指标［4］判断再通。
2 护理与康复指导
2.1 溶栓前准备：所有患者入院后，记录18导联心电图以备溶栓后对比，绝对卧床休息、 吸氧、心电监护，在患者进行无创血压检测的对侧上肢快速建立双静脉通道，其中一条选择 较大的血管，以确保溶栓药物按时输入；另一条可根据患者血管情况选择，方便补液及加用 其它抢救治疗药物。尽快准备溶栓药物。用药前急查血常规、血小板计数、出凝血指标及血 型。给肠溶阿司匹林300mg口服。
2.2 溶栓过程的护理配合：
2.2.1 症状及体征观察：经常询问患者胸痛情况，严密观察患者是否有皮下、口腔黏膜 出血、鼻腔出血、黑便、血尿、呕血等出血倾向，如有出血现象，立即报告医生，配合处理 ，并适当备用止血剂，大出血时即停溶栓治疗。
2.2.2 生命体征监测：在血栓溶解、冠状动脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压的变 化明显。因此需连续心电监护，掌握心电动态的变化，同时做好心电图记录。严密监测生命 体征能及时发现病情变化，并准备抗心律失常药物及除颤器、体外起搏等，随时抢救。
2.3 溶栓治疗后护理：密切观察患者胸痛缓解情况。溶栓后0.5h、1h、2h、4h各描记心 电图1次，以了解ST段改变情况，同时抽血做血清酶学检测。饮食要低脂，少食多餐，以免 增加心脏负担。保持大便通畅，必要时适当使用润肠通便药物。排便时禁止用力过猛，护士 应在床旁观察心电、血压的变化。
2.4 并发症及其处理：(1)再灌注心律失常：再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多 见，表现为舒张中晚期室性早搏。本组7例出现频发室性早搏、成对或短阵室性心动过速， 给予利多卡因或胺碘酮静脉滴注后早搏消失；2例室颤通过电击除颤恢复窦律。(2)出血：尿激酶的主要不良反应为出血，应用尿激酶静脉溶栓治疗AMI,护士应密切观察患 者的皮肤、黏膜、尿中有无出血现象。本组9例出现皮下瘀斑或黏膜轻微渗血，无脑出血及 内脏出血。(3)低血压：应密切监测血压变化，在溶栓进行时（约30min)，每10min测量血压1次， 溶栓结束后3h内，每30min测量1次，之后每小时测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时 间。(4)心力衰竭：维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出 入量，控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心力衰竭。在护理中发现以下 因素应及时报告医师处理：一天之内体重增加1kg以上，足踝、足背、下腿、手有水肿的现 象，卧床患者身体底部、阴囊有水肿现象，气促或呼吸喘音，脉搏增快或不规律，胸部觉得 有压迫感。
3 结果
对46例AMI早期溶栓治疗实施临床护理后，45例(97.8%)患者溶栓成功，其中9例病人出现轻 微皮下或黏膜出血，未处理自动止血；7例出现频发室性早搏、成对或短阵室性心动过速， 给予利多卡因或胺碘酮静脉滴注后早搏消失；2例出现室颤，电击除颤成功，本组4例出现低 血压，经静脉滴注多巴胺后血压迅速恢复正常。1例广泛前壁心梗溶栓无效最终死于严重心 力衰竭。
4 康复护理与健康教育
医生根据患者的病情、梗死面积大小、有无并发症决定康复治疗的时间。康复治疗期间，强 调所有活动都要有护士在场，在治疗前后了解是否出现胸痛或胸痛症状加重，并在活动前后 查血压、心电图。在进行康复治疗时，护士应严密观察病情，并指导康复治疗。由于AMI患者急性期主要情绪障碍是紧张、焦虑，患者不良的情绪和心理应激对病情反复发作起 着重要作用［5］。早期护士应加强巡视，给予心理支持，对患者及其家属进行心肌梗死有关知识的宣传教育，使患者坚定信心，争取完全康复。出院前护士应向患者介绍出院后的注意事项，并指导患者及家属掌握简易急救措施， 定期复查。
综上所述，通过对46例STEMI患者早期静脉溶栓治疗的护理，我们体会到，做好溶栓前的准备工作，溶栓过程中密切观察病情，做好各项护理，对患者康复期进行针对性的宣传指 导和有计划的康复锻炼，是目前保证疗效、帮助患者生理功能恢复和生活质量提高的有效措 施。
参考文献
［1］马艳霞，张杰．急性心肌梗死的院外溶栓治疗［J］．中华临床护理学杂志， 2005,32(3)：157.
［2］刘强，赵玉铁，余晓娥．大剂量尿激酶溶栓治疗AMI疗效观察［J］．内科急危重症杂志，1998，4（4）：167.
［3］中华医学会心血管病学分会．中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗塞诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725．
［4］中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗塞溶栓法参考方案［J］．中华心血管病杂志， 1996，24（5）：318-329．
［5］王玉玲，秦力军．急性心肌梗死患者早期阶梯心理康复护理程序的研究［J］．中华护 理杂志，2000，35（6）：373．
中图分类号：R542.2+2 文 献标识码：B 文章编号：1009_816X(2010)06_047 8_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.06.35
急性心肌梗死（AMI）早期进行溶栓治疗，恢复冠状动脉血流灌注是降低病死率、改善预后 的最 有效措施［1，2］。我院2005年1月至2009年12月对46例发病时间在6h内的ST段抬高 型急性心肌梗死(STEMI)患者应用尿激酶静脉溶栓治疗，并在溶栓前后对患者实施积极有效 的护理，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男34例，女12例，年龄41～76(58.2±3.6)岁，发病6h内就 诊，均符合STEMI诊断标准［3］，无溶栓禁忌症。梗死部位：前壁、前间壁18例，广 泛前壁8例，下壁10例，前壁合并高侧壁6例，前壁合并下壁2例，下壁合并右室2例。
1.2 治疗方法：采用静脉给药溶栓法：根据医嘱将尿激酶120～150万U溶于生理盐水100ml 中静脉滴注，按要求30min内输完。溶栓前给肠溶阿司匹林300mg口服，溶栓后24～48小时要 给予抗凝治疗，用低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时一次，连用5～7天。
1.3 溶栓疗效判断：根据中华医学会心血管分会制定的临床指标［4］判断再通。
2 护理与康复指导
2.1 溶栓前准备：所有患者入院后，记录18导联心电图以备溶栓后对比，绝对卧床休息、 吸氧、心电监护，在患者进行无创血压检测的对侧上肢快速建立双静脉通道，其中一条选择 较大的血管，以确保溶栓药物按时输入；另一条可根据患者血管情况选择，方便补液及加用 其它抢救治疗药物。尽快准备溶栓药物。用药前急查血常规、血小板计数、出凝血指标及血 型。给肠溶阿司匹林300mg口服。
2.2 溶栓过程的护理配合：
2.2.1 症状及体征观察：经常询问患者胸痛情况，严密观察患者是否有皮下、口腔黏膜 出血、鼻腔出血、黑便、血尿、呕血等出血倾向，如有出血现象，立即报告医生，配合处理 ，并适当备用止血剂，大出血时即停溶栓治疗。
2.2.2 生命体征监测：在血栓溶解、冠状动脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压的变 化明显。因此需连续心电监护，掌握心电动态的变化，同时做好心电图记录。严密监测生命 体征能及时发现病情变化，并准备抗心律失常药物及除颤器、体外起搏等，随时抢救。
2.3 溶栓治疗后护理：密切观察患者胸痛缓解情况。溶栓后0.5h、1h、2h、4h各描记心 电图1次，以了解ST段改变情况，同时抽血做血清酶学检测。饮食要低脂，少食多餐，以免 增加心脏负担。保持大便通畅，必要时适当使用润肠通便药物。排便时禁止用力过猛，护士 应在床旁观察心电、血压的变化。
2.4 并发症及其处理：(1)再灌注心律失常：再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症，以室性心律失常多 见，表现为舒张中晚期室性早搏。本组7例出现频发室性早搏、成对或短阵室性心动过速， 给予利多卡因或胺碘酮静脉滴注后早搏消失；2例室颤通过电击除颤恢复窦律。(2)出血：尿激酶的主要不良反应为出血，应用尿激酶静脉溶栓治疗AMI,护士应密切观察患 者的皮肤、黏膜、尿中有无出血现象。本组9例出现皮下瘀斑或黏膜轻微渗血，无脑出血及 内脏出血。(3)低血压：应密切监测血压变化，在溶栓进行时（约30min)，每10min测量血压1次， 溶栓结束后3h内，每30min测量1次，之后每小时测量1次，血压平稳后根据病情延长测量时 间。(4)心力衰竭：维持静脉通道至病情稳定，保持必要的营养和液体量，正确记录24h的液体出 入量，控制输液速度及量，注意观察心率、尿量等，防止造成心力衰竭。在护理中发现以下 因素应及时报告医师处理：一天之内体重增加1kg以上，足踝、足背、下腿、手有水肿的现 象，卧床患者身体底部、阴囊有水肿现象，气促或呼吸喘音，脉搏增快或不规律，胸部觉得 有压迫感。
3 结果
对46例AMI早期溶栓治疗实施临床护理后，45例(97.8%)患者溶栓成功，其中9例病人出现轻 微皮下或黏膜出血，未处理自动止血；7例出现频发室性早搏、成对或短阵室性心动过速， 给予利多卡因或胺碘酮静脉滴注后早搏消失；2例出现室颤，电击除颤成功，本组4例出现低 血压，经静脉滴注多巴胺后血压迅速恢复正常。1例广泛前壁心梗溶栓无效最终死于严重心 力衰竭。
4 康复护理与健康教育
医生根据患者的病情、梗死面积大小、有无并发症决定康复治疗的时间。康复治疗期间，强 调所有活动都要有护士在场，在治疗前后了解是否出现胸痛或胸痛症状加重，并在活动前后 查血压、心电图。在进行康复治疗时，护士应严密观察病情，并指导康复治疗。由于AMI患者急性期主要情绪障碍是紧张、焦虑，患者不良的情绪和心理应激对病情反复发作起 着重要作用［5］。早期护士应加强巡视，给予心理支持，对患者及其家属进行心肌梗死有关知识的宣传教育，使患者坚定信心，争取完全康复。出院前护士应向患者介绍出院后的注意事项，并指导患者及家属掌握简易急救措施， 定期复查。
综上所述，通过对46例STEMI患者早期静脉溶栓治疗的护理，我们体会到，做好溶栓前的准备工作，溶栓过程中密切观察病情，做好各项护理，对患者康复期进行针对性的宣传指 导和有计划的康复锻炼，是目前保证疗效、帮助患者生理功能恢复和生活质量提高的有效措 施。
参考文献
［1］马艳霞，张杰．急性心肌梗死的院外溶栓治疗［J］．中华临床护理学杂志， 2005,32(3)：157.
［2］刘强，赵玉铁，余晓娥．大剂量尿激酶溶栓治疗AMI疗效观察［J］．内科急危重症杂志，1998，4（4）：167.
［3］中华医学会心血管病学分会．中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗塞诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725．
［4］中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗塞溶栓法参考方案［J］．中华心血管病杂志， 1996，24（5）：318-329．
［5］王玉玲，秦力军．急性心肌梗死患者早期阶梯心理康复护理程序的研究［J］．中华护 理杂志，2000，35（6）：373．