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摘要：为积极构建分工合理的新型医疗卫生服务体系，推进分级诊疗制度的形成和发展，基层医疗建设成为医疗改革领域的热点话题。以全科医生为主干的英国社区基础医疗体系是世界上最好的医疗体系之一。文章通过分析英国全科医生制度的现状及其成功的管理经验、具体实践，为我国基层医疗服务建设提供启示和借鉴。
关键词：英国;全科医生;基层医疗建设
一、英国全科医生制度的基本情况
英国国民健康服务系统（NHS）是世界上最大的公立资金所支持的医疗服务系统，政府基于预算对所属医疗机构实行高度计划性的管理。作为卫生部直属的独立机构，NHS每年负责10%左右的财政预算资金的分配，并为6700多万公民提供医疗卫生保健服务。英国95%的基础医疗服务由全科医生提供，80%左右的英国国民在社区的全科医生诊所即可得到诊治，而专科医师和医院只接受经全科医生转诊的病人，这种严格的双向转诊制度每年耗费的医疗经费不超过8%。2018年6月，英国全科医生人数达4万余人，其中全职的全科医生人数在3万以上，占所有医生比例40%左右。他们是自由执业者，自办或合伙开办诊所，自主经营，自负盈亏，各全科诊所之间遵循优胜劣汰的市场竞争规则。居民与全科医生之间有着良好的信任基础，医生对签约居民的健康状况基本上都能做到了如指掌，居民也不会对社区诊所的医疗服务质量有所顾虑。
（一）英国全科医生群体的崛起
全科医生是由近代英国药剂师发展而来。当时英国医生被分为三个等级，药剂师是当时地位最低微，人数最多的一个等级。他们只负责制药配药，并不允许参与医疗诊治，可以看成是药品零售商。内科医生地位最高，但人数稀少，且主要为贵族富人服务，因此难以满足医疗服务市场需求，尤其是穷苦人民的医疗需求。于是药剂师申请建立药剂师协会，建立诊疗室并专注于医疗服务。他们不挑剔病人身份，为有需要的患者开处方，成为大多数普通民众唯一可以依靠的医生。随着英国一场瘟疫的爆发，药剂师行医现象日益普遍。因其有效地整合了医疗诊治与配药售药，药剂师开始被称作外科医生-药剂师群体或全科医生。
到19世纪初，全科医生已经承担起广大平民的基础性医疗保健工作，成为英国医疗服务市场的主导力量。而地位最高的内科医生逐渐转型为医疗机构中的顾问医生，以较高的专业医疗技术水平承担那些罕见、高难度以及危险疾病的会诊工作。为了打破等级秩序，重塑医疗秩序，全科医生群体先后组织了多次改革，从此，英国开始承认全科医生的社会地位并逐渐进入以全科医生为主导的医疗服务模式中。出身社会底层的全科医生，他们没有专为社会上层人士服务的优势心理，反而立足基层，重视家庭诊疗和贫民救治，这种具备平民化特征的行医理念得到了很好的继承，全科医生制度至今成为英国医疗服务中的一大特色。
（二）全科医生自身能力建设
1952年，英国成立了一个独立的学术团体——英国皇家全科医师学会，专门负责开展全科医生规范化管理，全科医生培养课程体系与考核标准均由英国皇家全科医师学会制定。英国全科医生培训包括5年的本科教育（英国普通专业大学本科一般只有3年时间），2年的基础培训和3年的全科专业培训。英国每所医学院每年招收100人左右，且按需求订单培养。毕业后进入基础培训阶段，学生不分专业，于2年内轮转于不同科室之间（约60个科室可供选择，其中包括全科医学专业），为后续的专业选择做好准备。大约只有50%左右的医学生能进入全科医学专科培训。专业培训期间，每个环节都有明确的要求和严格的考核办法，考核包括应用知识考试、临床技能测试、工作实地评估三项，最终考核通过率在75%左右（2014年），没有通过的学生将从头学起，且每项测试价格高昂。考核合格后，经英国皇家全科医师会员注册，便可获得执业资格。全科医生培训期间，NHS有专门的预算用于对培训单位和培训人员的补助，保障在陪医生的合理收入，正式开始执业后，全科医师将获得更为可观的收入。
（三）良好的医患关系
医生由于拥有信息优势容易发生道德风险现象，但是在英国，全科医生与患者之间是一种长期的重复博弈关系，这反而促成了更有效的契约关系。站在医生的角度，他们要签约更多的居民，预防患病、减少转诊次数，建立自己的声誉基础，从而赚取更多的报酬。从居民角度来看，个人电子健康档案由全科诊所管理，档案的建立、保管和更新都由全科医生全权负责。因此全科医生熟知每个患者的社会背景、生活习惯、既往病史和价值偏好，能为他们提供最便利、最精准的医疗服务。此外，英国提倡预防医学，除了治疗疾病，全科医生还负责引导患者培养健康的生活方式，例如就合理膳食、运动和吸烟等问题提供合理建议。因此，绝大多数英国居民信任、满意他们的全科医生，据调查，54%的病人非常满意，只有4%的患者不太满意。
二、英国全科医生管理
在英国全民免费的医疗卫生制度中，基层医疗卫生资源的调控完全基于政府计划，导致许多问题的产生，于是从20世纪90年代开始，基层医疗卫生机构的管理机制历经了一系列变革。
（一）引入内部市场
20世纪80年代以前，英国公立医院由NHS统一、垂直管理。公立医院普遍效率低下，医务人员积极性也不高。面对NHS预算的快速增长，1987年，撒切尔政府开始进行NHS改革：设立内部市场。公立医院成为独立法人，地方卫生部门和定点家庭医生诊所从NHS中央委员会获得预算资金，委托其代表民众向医院购买医疗服务。如此便形成了医院作为供方、地方卫生部门和全科诊所作为支付方的医疗服务交易市场，市场机制有效提高了资金使用效率，也大大改善了医疗服务质量。
（二）實行有效的激励约束机制
英国初级医疗服务的提供是典型的以私利为主导。政府赋予全科医师足够的自主权，最大程度遵循多劳多得的薪酬激励原则。为了监督全科医生“该转不转”的利益倾向，政府规定居民每隔一年就可以重新选择自己的家庭医生，对于不满意的全科医生可将其“淘汰出局”。全科医生为了创造更多的预算结余，反而大大节省了医疗成本，同时患者也可保证医疗服务保持在一个合理的质量水平之上。2017年，英国全科医生年平均收入为11.6万英镑，与专科医生收入水平相当甚至超过专科医生，这也成为全科医生职业的一大优势，为英国全科医生队伍提供了相当充足的人才储备。 （三）赋予医疗控费的权利
英国的医疗制度整体向基层卫生倾斜。20世纪初政府颁布《保险法案》，规定全科医生有从国家得到基本收入的基本权利。由此，全科医生与专科医生逐渐达成职业共识，不再互相争抢病人，严格遵从“双向转诊”机制。在后来的医疗改革中，政府赋予全科医生更大的权力——医疗保健经费控制权，全科医生有权决定患者是否需要转诊服务，有权否定专科医生的治疗方案，若没有全科医生开出的转诊信，病人和医院都无法享受国家医疗保险。基于全科医生自身利益导向和不轻易转诊的特点，英国每年社区卫生保健系统仅消耗8%的医疗经费就能满足英国居民90%的就医需求。据了解，英国以占GDP8%的卫生总费用的效力与占美国GDP17.5%的卫生费用相当。
三、对我国当前基层医疗建设的启示
党的十九大做出中国特色社会主义进入新时代的重大判断，中国医疗卫生体制改革既面临新机遇，也面临新挑战。分级诊疗制度作为医疗卫生体制改革的切入点，能够有效实现疾病防治关口前移、就医流程科学有序。通过分析英国分级诊疗和全科医生制度的基本经验，笔者深刻感到，基层医疗建设是缓解“看病难、看病贵”根本途径，其紧密联系民生，责任十分重大。
（一）全科医生是经济社会发展的客观需求
世界卫生组织曾断言：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”英国全科医生拥有强大的群众基础，受到社会与患者家庭的广泛认可和尊重，为家庭医生的实施提供了充分的人员保障。我国基层医疗人才缺失，服务质量水平低下，而3%的大型综合医院承担着将近40%的诊疗服务。在医疗服务体系的第一道关口，患者需要合适的守门人来为自己指点迷津，才不至于在医疗信息极度不对称的情况下浪费高昂的试错成本。另外，为了有效解决基本医疗卫生服务和基本公共服务的公平性和可及性，它的提供主体只能是基层医疗卫生机构。
近几年，我国各基层医疗卫生机构正在不遗余力地推行家庭医生签约服务，引导居民基层就医。“签而不约”、“约而不履”现象反映了居民对家庭医生制度还存在一定的顾虑，政策实施也缺乏一定的现实基础。为了鼓励居民和家庭医生之间建立基本的信任，我国全科医生临床技能、沟通能力及连续性服务水平等综合服务水平还有待提高。因此，应当加强全科医学人才引进以及现有全科医生专业技能培训，同时社区在家庭医生制度方面应加大宣传力度，不断提高签约居民的获得感和满意度，保证签约服务的数量和质量。
（二）政府对基层医疗服务的定位要精准
英国全科医生首诊制从确立以来就从未改变，且全科医生与专科医生之间分工明确，各司其职，居民严格遵循“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有序医疗。我国医疗资源整体呈现“倒三角”的结构，基层医疗机构人财物严重缺乏，大型医院也面临“看病难、看病贵”的问题。只有改变全科医生与专科医生之间的竞争关系，明确基层医疗的主导地位，医院才能找到患者分流的出口。
在我国医联体建设中，试图通过专家下沉、补充常用药品、开放检查及检验便捷通道、开放急危重病人转院绿色通道等方式提升基层医疗单位服务水平，引导群众在基层就医。就实施效果来看，医联体并未从根本上解决群众无序就医造成的“看病难”的问题，医联体的建立初衷也逐渐偏离原轨道：几乎所有医联体都由三级医疗机构在主导，反而让优质资源往上走，基层还是一如既往的薄弱。因此，政府仍需加强监督和管理工作，有效避免“联而不通”现象，确保以初级卫生保健为核心的功能定位和归位。
（三）信息技术促进基层医疗服务能力
英国政府将医疗卫生信息化作为医疗体制改革中的重要发展对象，并致力于为每位公民建立从出生到死亡的电子健康档案（EHR）并实现全国统一。患者的医疗记录可在全科诊所、医院或社区进行区域共享，全科诊所将患者健康信息上传至Spine，国家中心数据库便可处于实时更新状态，从而实现信息的全国共享。我国 “十三五”重点规划中，也将信息化手段和互联网技术作为提高基层医疗服务机构服务效率和服务水平的重要抓手，并通过区域医疗卫生管理的信息化途径，实现优质医疗资源的纵向流动。
我国基层医疗卫生信息化建设试点工作目前是依托云技术和平台技术实现市县乡三级区域会诊系统的互联互通。全国市、县级居民电子健康档案数据库的建设率已达到60%，但仅有119个市和365个县实现居民电子健康档案在区域内的共享交换，大量已建立的电子健康档案由于种种原因无法实现动态更新，成为“死档”。因此，各级卫生行政部门要肩负起宏观调控、统筹主导的重任，鼓励软件供应商积极参与技术开发和提供支持，提高健康信息数据的标准化和可互用性。另外，基层医疗服务工作者要做好对居民的宣传教育工作，引导居民积极参与电子健康档案的建设当中。争取早日实现初级医疗、健康信息交互完全无纸化、数字化和互操作。
参考文献：
[1]杨志平，刘运芳，樊代明.试论新型全科医生的激励机制[J].中国卫生质量管理，2017（01）.
[2]侯建林，柯杨，王维民.我国全科医生制度面临的困难和发展建议[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011（12）.
[3]王广坤.19世纪英国全科医生群体的崛起及影响[J].世界历史，2016（04）.
[4]琚文胜，徐健.英國电子健康档案建设与启示[J].医学信息学杂志，2018（07）.
[5]卢言瑶，黄佳苑，马海燕.电子健康档案建设利益相关者影响指数研究[J].中国卫生信息管理杂志，2017（04）.
[6]刘姗姗，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鸿，黄蛟灵，方帅，赵德余，张宜民.签约居民对家庭医生签约服务的认知与利用研究[J].中国全科医学，2018（04）.
[7]许培海.我国区域卫生信息平台建设现状及趋势研究[J].中国数字医学，2016（05）.
（作者单位：上海工程技术大学）
关键词：英国;全科医生;基层医疗建设
一、英国全科医生制度的基本情况
英国国民健康服务系统（NHS）是世界上最大的公立资金所支持的医疗服务系统，政府基于预算对所属医疗机构实行高度计划性的管理。作为卫生部直属的独立机构，NHS每年负责10%左右的财政预算资金的分配，并为6700多万公民提供医疗卫生保健服务。英国95%的基础医疗服务由全科医生提供，80%左右的英国国民在社区的全科医生诊所即可得到诊治，而专科医师和医院只接受经全科医生转诊的病人，这种严格的双向转诊制度每年耗费的医疗经费不超过8%。2018年6月，英国全科医生人数达4万余人，其中全职的全科医生人数在3万以上，占所有医生比例40%左右。他们是自由执业者，自办或合伙开办诊所，自主经营，自负盈亏，各全科诊所之间遵循优胜劣汰的市场竞争规则。居民与全科医生之间有着良好的信任基础，医生对签约居民的健康状况基本上都能做到了如指掌，居民也不会对社区诊所的医疗服务质量有所顾虑。
（一）英国全科医生群体的崛起
全科医生是由近代英国药剂师发展而来。当时英国医生被分为三个等级，药剂师是当时地位最低微，人数最多的一个等级。他们只负责制药配药，并不允许参与医疗诊治，可以看成是药品零售商。内科医生地位最高，但人数稀少，且主要为贵族富人服务，因此难以满足医疗服务市场需求，尤其是穷苦人民的医疗需求。于是药剂师申请建立药剂师协会，建立诊疗室并专注于医疗服务。他们不挑剔病人身份，为有需要的患者开处方，成为大多数普通民众唯一可以依靠的医生。随着英国一场瘟疫的爆发，药剂师行医现象日益普遍。因其有效地整合了医疗诊治与配药售药，药剂师开始被称作外科医生-药剂师群体或全科医生。
到19世纪初，全科医生已经承担起广大平民的基础性医疗保健工作，成为英国医疗服务市场的主导力量。而地位最高的内科医生逐渐转型为医疗机构中的顾问医生，以较高的专业医疗技术水平承担那些罕见、高难度以及危险疾病的会诊工作。为了打破等级秩序，重塑医疗秩序，全科医生群体先后组织了多次改革，从此，英国开始承认全科医生的社会地位并逐渐进入以全科医生为主导的医疗服务模式中。出身社会底层的全科医生，他们没有专为社会上层人士服务的优势心理，反而立足基层，重视家庭诊疗和贫民救治，这种具备平民化特征的行医理念得到了很好的继承，全科医生制度至今成为英国医疗服务中的一大特色。
（二）全科医生自身能力建设
1952年，英国成立了一个独立的学术团体——英国皇家全科医师学会，专门负责开展全科医生规范化管理，全科医生培养课程体系与考核标准均由英国皇家全科医师学会制定。英国全科医生培训包括5年的本科教育（英国普通专业大学本科一般只有3年时间），2年的基础培训和3年的全科专业培训。英国每所医学院每年招收100人左右，且按需求订单培养。毕业后进入基础培训阶段，学生不分专业，于2年内轮转于不同科室之间（约60个科室可供选择，其中包括全科医学专业），为后续的专业选择做好准备。大约只有50%左右的医学生能进入全科医学专科培训。专业培训期间，每个环节都有明确的要求和严格的考核办法，考核包括应用知识考试、临床技能测试、工作实地评估三项，最终考核通过率在75%左右（2014年），没有通过的学生将从头学起，且每项测试价格高昂。考核合格后，经英国皇家全科医师会员注册，便可获得执业资格。全科医生培训期间，NHS有专门的预算用于对培训单位和培训人员的补助，保障在陪医生的合理收入，正式开始执业后，全科医师将获得更为可观的收入。
（三）良好的医患关系
医生由于拥有信息优势容易发生道德风险现象，但是在英国，全科医生与患者之间是一种长期的重复博弈关系，这反而促成了更有效的契约关系。站在医生的角度，他们要签约更多的居民，预防患病、减少转诊次数，建立自己的声誉基础，从而赚取更多的报酬。从居民角度来看，个人电子健康档案由全科诊所管理，档案的建立、保管和更新都由全科医生全权负责。因此全科医生熟知每个患者的社会背景、生活习惯、既往病史和价值偏好，能为他们提供最便利、最精准的医疗服务。此外，英国提倡预防医学，除了治疗疾病，全科医生还负责引导患者培养健康的生活方式，例如就合理膳食、运动和吸烟等问题提供合理建议。因此，绝大多数英国居民信任、满意他们的全科医生，据调查，54%的病人非常满意，只有4%的患者不太满意。
二、英国全科医生管理
在英国全民免费的医疗卫生制度中，基层医疗卫生资源的调控完全基于政府计划，导致许多问题的产生，于是从20世纪90年代开始，基层医疗卫生机构的管理机制历经了一系列变革。
（一）引入内部市场
20世纪80年代以前，英国公立医院由NHS统一、垂直管理。公立医院普遍效率低下，医务人员积极性也不高。面对NHS预算的快速增长，1987年，撒切尔政府开始进行NHS改革：设立内部市场。公立医院成为独立法人，地方卫生部门和定点家庭医生诊所从NHS中央委员会获得预算资金，委托其代表民众向医院购买医疗服务。如此便形成了医院作为供方、地方卫生部门和全科诊所作为支付方的医疗服务交易市场，市场机制有效提高了资金使用效率，也大大改善了医疗服务质量。
（二）實行有效的激励约束机制
英国初级医疗服务的提供是典型的以私利为主导。政府赋予全科医师足够的自主权，最大程度遵循多劳多得的薪酬激励原则。为了监督全科医生“该转不转”的利益倾向，政府规定居民每隔一年就可以重新选择自己的家庭医生，对于不满意的全科医生可将其“淘汰出局”。全科医生为了创造更多的预算结余，反而大大节省了医疗成本，同时患者也可保证医疗服务保持在一个合理的质量水平之上。2017年，英国全科医生年平均收入为11.6万英镑，与专科医生收入水平相当甚至超过专科医生，这也成为全科医生职业的一大优势，为英国全科医生队伍提供了相当充足的人才储备。 （三）赋予医疗控费的权利
英国的医疗制度整体向基层卫生倾斜。20世纪初政府颁布《保险法案》，规定全科医生有从国家得到基本收入的基本权利。由此，全科医生与专科医生逐渐达成职业共识，不再互相争抢病人，严格遵从“双向转诊”机制。在后来的医疗改革中，政府赋予全科医生更大的权力——医疗保健经费控制权，全科医生有权决定患者是否需要转诊服务，有权否定专科医生的治疗方案，若没有全科医生开出的转诊信，病人和医院都无法享受国家医疗保险。基于全科医生自身利益导向和不轻易转诊的特点，英国每年社区卫生保健系统仅消耗8%的医疗经费就能满足英国居民90%的就医需求。据了解，英国以占GDP8%的卫生总费用的效力与占美国GDP17.5%的卫生费用相当。
三、对我国当前基层医疗建设的启示
党的十九大做出中国特色社会主义进入新时代的重大判断，中国医疗卫生体制改革既面临新机遇，也面临新挑战。分级诊疗制度作为医疗卫生体制改革的切入点，能够有效实现疾病防治关口前移、就医流程科学有序。通过分析英国分级诊疗和全科医生制度的基本经验，笔者深刻感到，基层医疗建设是缓解“看病难、看病贵”根本途径，其紧密联系民生，责任十分重大。
（一）全科医生是经济社会发展的客观需求
世界卫生组织曾断言：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”英国全科医生拥有强大的群众基础，受到社会与患者家庭的广泛认可和尊重，为家庭医生的实施提供了充分的人员保障。我国基层医疗人才缺失，服务质量水平低下，而3%的大型综合医院承担着将近40%的诊疗服务。在医疗服务体系的第一道关口，患者需要合适的守门人来为自己指点迷津，才不至于在医疗信息极度不对称的情况下浪费高昂的试错成本。另外，为了有效解决基本医疗卫生服务和基本公共服务的公平性和可及性，它的提供主体只能是基层医疗卫生机构。
近几年，我国各基层医疗卫生机构正在不遗余力地推行家庭医生签约服务，引导居民基层就医。“签而不约”、“约而不履”现象反映了居民对家庭医生制度还存在一定的顾虑，政策实施也缺乏一定的现实基础。为了鼓励居民和家庭医生之间建立基本的信任，我国全科医生临床技能、沟通能力及连续性服务水平等综合服务水平还有待提高。因此，应当加强全科医学人才引进以及现有全科医生专业技能培训，同时社区在家庭医生制度方面应加大宣传力度，不断提高签约居民的获得感和满意度，保证签约服务的数量和质量。
（二）政府对基层医疗服务的定位要精准
英国全科医生首诊制从确立以来就从未改变，且全科医生与专科医生之间分工明确，各司其职，居民严格遵循“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有序医疗。我国医疗资源整体呈现“倒三角”的结构，基层医疗机构人财物严重缺乏，大型医院也面临“看病难、看病贵”的问题。只有改变全科医生与专科医生之间的竞争关系，明确基层医疗的主导地位，医院才能找到患者分流的出口。
在我国医联体建设中，试图通过专家下沉、补充常用药品、开放检查及检验便捷通道、开放急危重病人转院绿色通道等方式提升基层医疗单位服务水平，引导群众在基层就医。就实施效果来看，医联体并未从根本上解决群众无序就医造成的“看病难”的问题，医联体的建立初衷也逐渐偏离原轨道：几乎所有医联体都由三级医疗机构在主导，反而让优质资源往上走，基层还是一如既往的薄弱。因此，政府仍需加强监督和管理工作，有效避免“联而不通”现象，确保以初级卫生保健为核心的功能定位和归位。
（三）信息技术促进基层医疗服务能力
英国政府将医疗卫生信息化作为医疗体制改革中的重要发展对象，并致力于为每位公民建立从出生到死亡的电子健康档案（EHR）并实现全国统一。患者的医疗记录可在全科诊所、医院或社区进行区域共享，全科诊所将患者健康信息上传至Spine，国家中心数据库便可处于实时更新状态，从而实现信息的全国共享。我国 “十三五”重点规划中，也将信息化手段和互联网技术作为提高基层医疗服务机构服务效率和服务水平的重要抓手，并通过区域医疗卫生管理的信息化途径，实现优质医疗资源的纵向流动。
我国基层医疗卫生信息化建设试点工作目前是依托云技术和平台技术实现市县乡三级区域会诊系统的互联互通。全国市、县级居民电子健康档案数据库的建设率已达到60%，但仅有119个市和365个县实现居民电子健康档案在区域内的共享交换，大量已建立的电子健康档案由于种种原因无法实现动态更新，成为“死档”。因此，各级卫生行政部门要肩负起宏观调控、统筹主导的重任，鼓励软件供应商积极参与技术开发和提供支持，提高健康信息数据的标准化和可互用性。另外，基层医疗服务工作者要做好对居民的宣传教育工作，引导居民积极参与电子健康档案的建设当中。争取早日实现初级医疗、健康信息交互完全无纸化、数字化和互操作。
参考文献：
[1]杨志平，刘运芳，樊代明.试论新型全科医生的激励机制[J].中国卫生质量管理，2017（01）.
[2]侯建林，柯杨，王维民.我国全科医生制度面临的困难和发展建议[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011（12）.
[3]王广坤.19世纪英国全科医生群体的崛起及影响[J].世界历史，2016（04）.
[4]琚文胜，徐健.英國电子健康档案建设与启示[J].医学信息学杂志，2018（07）.
[5]卢言瑶，黄佳苑，马海燕.电子健康档案建设利益相关者影响指数研究[J].中国卫生信息管理杂志，2017（04）.
[6]刘姗姗，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鸿，黄蛟灵，方帅，赵德余，张宜民.签约居民对家庭医生签约服务的认知与利用研究[J].中国全科医学，2018（04）.
[7]许培海.我国区域卫生信息平台建设现状及趋势研究[J].中国数字医学，2016（05）.
（作者单位：上海工程技术大学）