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【摘要】 目的：探讨同期脑室-腹腔分流术及颅骨修补术在去骨板减压术后癫痫治疗中的效果。方法：回顾性分析2013年1月-2017年12月本院收治的颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生癫痫及脑积水患者16例的临床资料。患者均行脑室-腹腔分流及颅骨修补术，比较患者手术前后的脑电图情况及神经功能（FIM评分）。结果：去骨瓣减压术后平均（60.2±16.6）d行脑室-腹腔分流及颅骨修补术；患者术后重度及中重度异常、中度异常患者例数均少于术前，轻度异常患者例数多于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且患者术后13例（81.25%）异常EEG得到改善，3例（18.75%）变化不大；患者术前FIM评分低于术后评分（P<0.05），且14例患者术后FIM评分均高于术前。结论：去骨瓣减压术后癫痫合并脑积水的患者同期行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术，可以促进脑电图及神经功能恢复，降低癫痫发生率，改善预后。
【关键词】 癫痫； 颅骨缺损； 脑室-腹腔分流术； 颅骨修补术
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of epilepsy after decompression of bone flap.Method：The clinical data of 16 craniocerebral injury patients with epilepsy and hydrocephalus after decompression of bone flap from Jan 2013 to Dec 2017 were retrospectively analyzed.They underwent ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty，the electroencephalogramand neurological function（FIM score） before and after operation were compared.Result：The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty were performed on average（60.2±16.6） d after decompressive craniectomy.The number of patients with severe and moderate or moderate abnormality after operation were less than those of before operation，the number of patients with mild abnormality was more than that of before operation，the difference was statistically significant（P<0.05），and 13 cases（81.25%） after operation were improved，and 3 cases（18.75%） had little change.The FIM score before operation was lower than that of after operation（P<0.05），and the FIM scores in 14 patients were all higher than those of before operation.Conclusion：The patients with epilepsy complicated with hydrocephalus after bone flap decompression are treated with simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty at the same time，can promote the recovery of EEG and nerve function，reduce the incidence of epilepsy and improve the prognosis.
【Key words】 Epilepsy； Cranial defect； Ventriculoperitoneal shunt； Cranioplasty
First-author’s address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518016，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.031
本研究選取颅骨缺损并癫痫及脑积水患者16例开展研究，探讨临床采用同期行脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2013年1月-2017年12月本院收治的颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生癫痫及脑积水患者16例的临床资料。纳入标准：年龄18～65岁；既往头部外伤史；入院时急诊行开颅手术，术后出现脑积水及癫痫发作；入院后格拉斯哥昏迷评分法（GCS）6～15分；术后头颅CT平扫显示为脑积水及颅骨缺损病灶；无严重基础脏器疾病，如心肺疾病及肝肾脏功能不全等。排除标准：已孕、已育女性患者；资料不完整者。其中男11例，女5例；年龄31～60岁，平均（40.0±1.5）岁；入院时GCS评分6～8分6例，9～12分9例，13～15分1例；入院头颅CT检查示：脑挫裂伤伴硬膜下血肿10例，巨大硬膜外血肿3例，弥漫性脑肿胀3例。该研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。 1.2 判断标准 16例均急诊行开颅手术，单侧减压14例，双侧减压2例。术后均出现不同程度的脑积水及癫痫发作。（1）脑电图类型。①正常EEG：各项指征基本正常，未达到临界状态；②临界状态EEG：各项指征超出正常界限但未达到轻度异常，无确切诊断，α波节律频差2 Hz以上，双侧侧波幅差异30%以上，θ波略增，β活动幅度高于α波幅；③轻度异常EEG：α波波幅变动大，双侧波幅差异30%以上，睁眼无抑制，β波增多，波幅50～100 μV，θ活动增多，呈弥漫性或局部增多；④中度异常EEG：α波减少，波率减慢或消失，θ活动增强，偶引发高波幅δ，出现棘波、尖波，或出现癫痫样放电；⑤重度异常EEG：弥漫性θ或δ活动频繁、增强，出现棘波、尖波或复合波，或者出现抑制、平坦活动。此次研究中，将①、②类型划分为基本正常EEG，其余情况划分为异常EEG。（2）对正常及异常EEG患者均采用功能独立评分（functional independence measurement，FIM）评价神经功能，总分18～126分，126分表示完全独立；108～125分表示基本独立；90～107分表示某种条件下独立；72～89分表示轻度依赖；54～71分表示中度依赖；36～53分表示重度依赖；19～35分表示极重度依赖；18分表示完全依赖。
1.3 脑室-腹腔分流及颅骨修补术修补材料由国外进口，分别有分流管、钛合金网。结合患者颅内压情况，选取适当的压力的分流管，本组16例患者中，12例使用可调压管，另外4例患者使用中压管。于全身麻醉下同期进行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术。观察患者手术前后的脑电图情况、FIM评分（患者在术前2 d进行初始评定，术后15 d再进行第二次评定，且均由同一名医师进行单盲评定）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
去骨瓣减压术后52～86 d进行脑室-腹腔分流及颅骨修补术，平均（60.2±16.6）d；患者术后重度及中重度异常、中度异常患者例数均少于术前，轻度异常患者例数多于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但患者手术前后基本正常、总异常例数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；且患者术后13例（81.25%）异常EEG得到改善，3例（18.75%）变化不大；患者术前FIM评分为（86.60±4.93）分，低于术后的（101.79±6.12）分，比较差异有统计学意义（t=7.732，P=0.000）；且14例患者术后FIM评分均高于术前。见表1、2。
3 讨论
随着医疗技术发展及标准大骨瓣减压广泛应用，极大提高了重型颅脑损伤救治效果，但术后并发症如癫痫、脑积水等并未减少，影响患者术后恢复[1]。很多研究认为实施去骨瓣减压手术可破坏颅骨、脑膜及脑组织的完整性，创伤部位的头皮、脑膜及胶质增生粘连融合，影响到患者的皮质功能，导致脑皮层异常放电，形成外伤性癫痫[2-3]。除此以外，體位变化及大气压作用下，会导致脑组织发生摆动，进而影响到脑脊液的正常循环及吸收，增加脑积水的发生风险，影响患者术后恢复[4]。脑积水引起局部脑组织膨出及隆起，脑移位情况加重，从而进一步诱发迟发性癫痫，导致神经功能进一步损伤，给患者以后的生活造成继发性损害[5-6]。因此，颅骨缺损状态及脑积水是相互影响与相互加重的过程，增加了外伤性癫痫及脑组织再次受损概率。本研究中，术前患者出现不同程度的脑电图异常及神经功能损伤，提示颅骨缺损并脑积水状态可能增加了癫痫发作概率及神经功能障碍发生。
脑室-腹腔分流术与颅骨修补术是脑外伤常用的治疗方法，而该两种手术是否同期进行尚未形成统一认识[7-8]，同时对患者预后的影响也是目前所研究的重点。根据以往经验，对于去骨瓣减压术后颅骨缺损患者出现癫痫脑积水，则先实施脑室腹腔分流手术降低颅内压，术后3～6个月实施颅骨修补术，可部分患者行脑室腹腔分流术后出现骨窗塌陷，脑组织移位加重，增加了癫痫的发生率，意识障碍程度逐步加深，从而错过了最佳恢复时机。陈光烈等[9]研究显示，颅骨损伤合并脑积水患者采用同期手术治疗的效果优于两种手术分期治疗患者，同时，同期手术治疗的患者其日常活动能力、肢体功能恢复效果均优于分期手术的患者，神经功能缺损程度较轻，预后较好，充分说明这种方式在改善患者认知功能、生活质量等方面有着明显的积极作用[10-11]。
本研究结果显示，去骨瓣减压术后52～86 d行脑室-腹腔分流及颅骨修补术，平均（60.2±16.6）d；患者术后重度及中重度异常、中度异常患者例数均少于术前，轻度异常患者例数多于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；且患者术后13例（81.25%）异常EEG得到改善，3例（18.75%）变化不大；患者术前FIM评分低于术后评分（P<0.05），且14例患者术后FIM评分均高于术前。提示患者术后脑电生理活动得到改善，伴随着其术后神经功能也得到提升。其原因是通过同期进行脑室腹腔分流术与颅骨修补术：一方面脑室腹腔分流术使膨出的脑组织回落，直至骨窗平面以下，可避免脑组织反复移位，有利于维持颅腔生理平衡，减少脑皮层及脑组织异常膨出和牵拉[12]，改善了脑血流、脑脊液储备功能和脑糖代谢功能，降低了致痫发生率；另一方面，对脑创伤患者同期实施颅骨修补术能够及时恢复颅腔内部的原有形态，有效防止大气压对颅内压产生的不良影响，纠正脑静脉扭曲，促进颅脑内的局部血液循环及脑脊液循环，减少或者减缓了脑积水的发生发展。除此以外，同期开展手术有助于松解创伤部位粘连，消除瘢痕，并解除创伤造成的血管牵拉、扭曲及压迫状态，改善脑电活动及脑血流循环，增加路脑内供血，减少缺血缺氧的发生，加快脑组织新陈代谢，从而为患者的脑电生理功能恢复创造了有利条件，促进了神经功能的恢复[13]。最后这两种手术同时进行不会增加手术风险，同时可减少二次手术及麻醉造成的风险，避免二次创伤且发挥两种手术的协同作用，相辅相成，改善颅腔内容物的代偿及神经电生理调节[14]，减少了癫痫等并发症的发生，为患者神经功能恢复提供有力保障[15-16]。 但选用此种治疗方案时，需注意以下几方面：（1）实施手术之前，应充分了解患者个体状，评估其耐受性，并选择适当的手术时机；（2）术间严格遵守无菌操作流程，避免发生颅内感染；（3）分离硬脑膜的过程中，为避免损伤及阻塞，应谨慎小心、动作轻柔；（4）置入钛网修补时，应注意其边缘，防止划伤或划破引流管，并给予妥善固定，加入并调整假性硬脑膜，防止术后硬脑膜下陷，影响美观，同时可减少积液及硬膜外出血发生风险；（5）减压窗主要选取额颞部，术间可将修补材料放在颞肌外，防止出现脑脊液漏；（6）在分离皮瓣过程中，预先注射止血水囊能够使分离更容易。（7）术后应放置引流管，并予头皮加压包扎固定[17-18]。
综上所述，同期实施脑室腹腔分流术、颅骨修补术对脑外伤伴癫痫疗效确切，可促进患者脑电图及神经功能恢复。
参考文献
[1] Aarabi B，Hesdorffer D C，Ahn E S，et al.Outcome following decomprassive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg，2006，104（4）：469-479.
[2]罗晟，何永生，陈隆益，等.数字化塑型钛网颅骨修补对颅骨缺损患者颅内压、脑血流动力学及神经功能康复的影响[J].中华神经医学杂志，2015，14（11）：1128-1132.
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[4]丁轩，鲍洪，吴开华，等.脑室腹腔分流术治疗外伤性脑積水26例体会[J].中华神经医学杂志，2005，4（1）：79-80.
[5] Liang W，Xiaofeng Y，Weiguo L，et al.Cranioplasty of large cranial defect at an early stage after decompressive craniectomy performed for severe head trauma[J].JCraniofac Surg，2007，18（3）：526-532.
[6]孙郑春，曹新亮，马旭东.脑室-腹腔分流加颅骨修补术治疗脑积水伴颅骨缺损[J].中国实用医刊，2014，41（21）：112-113.
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[8] Marton K，Bernt D T，Terje O，et al.Median facial cleft with a frontoethmoidal encephalocele treated with craniofacial bipartition and free radial forearm flap：a case report[J].Skull Base，2010，20（2）：119-124.
[9]陈光烈，周巍，杨俊.颅脑外伤后早期行颅骨修补术联合脑室腹腔分流术效果分析[J/OL].现代实用医学，2014，26（11）：1401-1402.
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[16]张世忠，邹志浩，徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2005，21（8）：494-496.
[17]鲍龙，李想，任天任，等.同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术治疗颅脑外伤的疗效研究[J].辽宁医学院学报，2016，37（3）：70-72.
[18]刘灿达.同期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术对脑外伤预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（19）：27-28.
【关键词】 癫痫； 颅骨缺损； 脑室-腹腔分流术； 颅骨修补术
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of epilepsy after decompression of bone flap.Method：The clinical data of 16 craniocerebral injury patients with epilepsy and hydrocephalus after decompression of bone flap from Jan 2013 to Dec 2017 were retrospectively analyzed.They underwent ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty，the electroencephalogramand neurological function（FIM score） before and after operation were compared.Result：The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty were performed on average（60.2±16.6） d after decompressive craniectomy.The number of patients with severe and moderate or moderate abnormality after operation were less than those of before operation，the number of patients with mild abnormality was more than that of before operation，the difference was statistically significant（P<0.05），and 13 cases（81.25%） after operation were improved，and 3 cases（18.75%） had little change.The FIM score before operation was lower than that of after operation（P<0.05），and the FIM scores in 14 patients were all higher than those of before operation.Conclusion：The patients with epilepsy complicated with hydrocephalus after bone flap decompression are treated with simultaneous ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty at the same time，can promote the recovery of EEG and nerve function，reduce the incidence of epilepsy and improve the prognosis.
【Key words】 Epilepsy； Cranial defect； Ventriculoperitoneal shunt； Cranioplasty
First-author’s address：Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518016，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.031
本研究選取颅骨缺损并癫痫及脑积水患者16例开展研究，探讨临床采用同期行脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2013年1月-2017年12月本院收治的颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生癫痫及脑积水患者16例的临床资料。纳入标准：年龄18～65岁；既往头部外伤史；入院时急诊行开颅手术，术后出现脑积水及癫痫发作；入院后格拉斯哥昏迷评分法（GCS）6～15分；术后头颅CT平扫显示为脑积水及颅骨缺损病灶；无严重基础脏器疾病，如心肺疾病及肝肾脏功能不全等。排除标准：已孕、已育女性患者；资料不完整者。其中男11例，女5例；年龄31～60岁，平均（40.0±1.5）岁；入院时GCS评分6～8分6例，9～12分9例，13～15分1例；入院头颅CT检查示：脑挫裂伤伴硬膜下血肿10例，巨大硬膜外血肿3例，弥漫性脑肿胀3例。该研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。 1.2 判断标准 16例均急诊行开颅手术，单侧减压14例，双侧减压2例。术后均出现不同程度的脑积水及癫痫发作。（1）脑电图类型。①正常EEG：各项指征基本正常，未达到临界状态；②临界状态EEG：各项指征超出正常界限但未达到轻度异常，无确切诊断，α波节律频差2 Hz以上，双侧侧波幅差异30%以上，θ波略增，β活动幅度高于α波幅；③轻度异常EEG：α波波幅变动大，双侧波幅差异30%以上，睁眼无抑制，β波增多，波幅50～100 μV，θ活动增多，呈弥漫性或局部增多；④中度异常EEG：α波减少，波率减慢或消失，θ活动增强，偶引发高波幅δ，出现棘波、尖波，或出现癫痫样放电；⑤重度异常EEG：弥漫性θ或δ活动频繁、增强，出现棘波、尖波或复合波，或者出现抑制、平坦活动。此次研究中，将①、②类型划分为基本正常EEG，其余情况划分为异常EEG。（2）对正常及异常EEG患者均采用功能独立评分（functional independence measurement，FIM）评价神经功能，总分18～126分，126分表示完全独立；108～125分表示基本独立；90～107分表示某种条件下独立；72～89分表示轻度依赖；54～71分表示中度依赖；36～53分表示重度依赖；19～35分表示极重度依赖；18分表示完全依赖。
1.3 脑室-腹腔分流及颅骨修补术修补材料由国外进口，分别有分流管、钛合金网。结合患者颅内压情况，选取适当的压力的分流管，本组16例患者中，12例使用可调压管，另外4例患者使用中压管。于全身麻醉下同期进行脑室-腹腔分流术和颅骨修补术。观察患者手术前后的脑电图情况、FIM评分（患者在术前2 d进行初始评定，术后15 d再进行第二次评定，且均由同一名医师进行单盲评定）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
去骨瓣减压术后52～86 d进行脑室-腹腔分流及颅骨修补术，平均（60.2±16.6）d；患者术后重度及中重度异常、中度异常患者例数均少于术前，轻度异常患者例数多于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但患者手术前后基本正常、总异常例数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；且患者术后13例（81.25%）异常EEG得到改善，3例（18.75%）变化不大；患者术前FIM评分为（86.60±4.93）分，低于术后的（101.79±6.12）分，比较差异有统计学意义（t=7.732，P=0.000）；且14例患者术后FIM评分均高于术前。见表1、2。
3 讨论
随着医疗技术发展及标准大骨瓣减压广泛应用，极大提高了重型颅脑损伤救治效果，但术后并发症如癫痫、脑积水等并未减少，影响患者术后恢复[1]。很多研究认为实施去骨瓣减压手术可破坏颅骨、脑膜及脑组织的完整性，创伤部位的头皮、脑膜及胶质增生粘连融合，影响到患者的皮质功能，导致脑皮层异常放电，形成外伤性癫痫[2-3]。除此以外，體位变化及大气压作用下，会导致脑组织发生摆动，进而影响到脑脊液的正常循环及吸收，增加脑积水的发生风险，影响患者术后恢复[4]。脑积水引起局部脑组织膨出及隆起，脑移位情况加重，从而进一步诱发迟发性癫痫，导致神经功能进一步损伤，给患者以后的生活造成继发性损害[5-6]。因此，颅骨缺损状态及脑积水是相互影响与相互加重的过程，增加了外伤性癫痫及脑组织再次受损概率。本研究中，术前患者出现不同程度的脑电图异常及神经功能损伤，提示颅骨缺损并脑积水状态可能增加了癫痫发作概率及神经功能障碍发生。
脑室-腹腔分流术与颅骨修补术是脑外伤常用的治疗方法，而该两种手术是否同期进行尚未形成统一认识[7-8]，同时对患者预后的影响也是目前所研究的重点。根据以往经验，对于去骨瓣减压术后颅骨缺损患者出现癫痫脑积水，则先实施脑室腹腔分流手术降低颅内压，术后3～6个月实施颅骨修补术，可部分患者行脑室腹腔分流术后出现骨窗塌陷，脑组织移位加重，增加了癫痫的发生率，意识障碍程度逐步加深，从而错过了最佳恢复时机。陈光烈等[9]研究显示，颅骨损伤合并脑积水患者采用同期手术治疗的效果优于两种手术分期治疗患者，同时，同期手术治疗的患者其日常活动能力、肢体功能恢复效果均优于分期手术的患者，神经功能缺损程度较轻，预后较好，充分说明这种方式在改善患者认知功能、生活质量等方面有着明显的积极作用[10-11]。
本研究结果显示，去骨瓣减压术后52～86 d行脑室-腹腔分流及颅骨修补术，平均（60.2±16.6）d；患者术后重度及中重度异常、中度异常患者例数均少于术前，轻度异常患者例数多于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；且患者术后13例（81.25%）异常EEG得到改善，3例（18.75%）变化不大；患者术前FIM评分低于术后评分（P<0.05），且14例患者术后FIM评分均高于术前。提示患者术后脑电生理活动得到改善，伴随着其术后神经功能也得到提升。其原因是通过同期进行脑室腹腔分流术与颅骨修补术：一方面脑室腹腔分流术使膨出的脑组织回落，直至骨窗平面以下，可避免脑组织反复移位，有利于维持颅腔生理平衡，减少脑皮层及脑组织异常膨出和牵拉[12]，改善了脑血流、脑脊液储备功能和脑糖代谢功能，降低了致痫发生率；另一方面，对脑创伤患者同期实施颅骨修补术能够及时恢复颅腔内部的原有形态，有效防止大气压对颅内压产生的不良影响，纠正脑静脉扭曲，促进颅脑内的局部血液循环及脑脊液循环，减少或者减缓了脑积水的发生发展。除此以外，同期开展手术有助于松解创伤部位粘连，消除瘢痕，并解除创伤造成的血管牵拉、扭曲及压迫状态，改善脑电活动及脑血流循环，增加路脑内供血，减少缺血缺氧的发生，加快脑组织新陈代谢，从而为患者的脑电生理功能恢复创造了有利条件，促进了神经功能的恢复[13]。最后这两种手术同时进行不会增加手术风险，同时可减少二次手术及麻醉造成的风险，避免二次创伤且发挥两种手术的协同作用，相辅相成，改善颅腔内容物的代偿及神经电生理调节[14]，减少了癫痫等并发症的发生，为患者神经功能恢复提供有力保障[15-16]。 但选用此种治疗方案时，需注意以下几方面：（1）实施手术之前，应充分了解患者个体状，评估其耐受性，并选择适当的手术时机；（2）术间严格遵守无菌操作流程，避免发生颅内感染；（3）分离硬脑膜的过程中，为避免损伤及阻塞，应谨慎小心、动作轻柔；（4）置入钛网修补时，应注意其边缘，防止划伤或划破引流管，并给予妥善固定，加入并调整假性硬脑膜，防止术后硬脑膜下陷，影响美观，同时可减少积液及硬膜外出血发生风险；（5）减压窗主要选取额颞部，术间可将修补材料放在颞肌外，防止出现脑脊液漏；（6）在分离皮瓣过程中，预先注射止血水囊能够使分离更容易。（7）术后应放置引流管，并予头皮加压包扎固定[17-18]。
综上所述，同期实施脑室腹腔分流术、颅骨修补术对脑外伤伴癫痫疗效确切，可促进患者脑电图及神经功能恢复。
参考文献
[1] Aarabi B，Hesdorffer D C，Ahn E S，et al.Outcome following decomprassive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg，2006，104（4）：469-479.
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