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摘 要NT-proBNP即N末端B型利钠肽原(脑钠肽),由心脏分泌的、对心功能不全最具有特异性的肽类激素。本文通过比较不同剂量血管紧张素Ⅱ 1型(AT1)受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭(CHF)前后脑钠肽的变化以进一步验证其对心力衰竭预后的有益影响,为AT1受体拮抗剂在慢性心衰的应用提供依据。
关键词慢性心力衰竭;替米沙坦;脑钠肽
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2009年10月因慢性心力衰竭入院的患者90例,符合中华医学会心血管分会推荐的心力衰竭临床评定标准[1]。NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级,左室EF30%～45%,除外:①急性心肌梗死、不稳定心绞痛;②严重心脏瓣膜病;③收缩压<90mmHg;④血肌酐≥442μmol/L;⑤血钾≥5.5mmol/L;⑥双肾动脉狭窄;⑦既往已服用AT1受体拮抗剂类药物。常规治疗(酒石酸美托洛尔、利尿剂及洋地黄)基础上,随机分为:替米沙坦80mg治疗组(A1组30例)、替米沙坦160mg治疗组(A2组32例)及卡托普利治疗组(B组28例)。A1组30例,男14例,女13例,年龄63.5±4.7岁。A2组32例,男18例,女14例,年龄60.2±5.1岁。B组28例,男15例,女13例,年龄61.2±4.4岁。两组患者年龄、性别构成、原发病构成及NYHA分级无统计学差异。
1.2 方法
1.2.1 NT-proBNP水平测定
清晨取空腹静脉血,EDTA充分抗凝使用南京迪安医学检测中心的Triage NT-proBNP测试板测试NT-proBNP水平。治疗前及治疗后6个月分别测定NT-proBNP值。
1.2.2 左心室收缩功能测定
NT-proBNP水平测定同日采用美国惠普5500型彩色多普勒二维超声显像仪和S4探头,由专人测定两组患者左心室舒张末期内径(LVEDD),左心室射血分数(LVEF)。
1.2.3 入选病人常规
加用酒石酸美托洛尔12.5mg/d起始,每2周剂量加倍,如无禁忌症及无心衰加重情况下第4周时达50mg/d。常规使用螺内酯25mg/d,根据体液潴留情况及肺部体征决定是否使用速尿、洋地黄及其用量。每周复查1次电解质、肾功能、心电图。治疗组在常规治疗基础上加用替米沙坦,替米沙坦A1组给予替米沙坦80mg,每日一次;替米沙坦A2组给予替米沙坦,起始为80mg,每日一次,2周后血压平稳且患者能耐受时增至160mg,每日一次。卡托普利(开博通,上海施贵宝)B组12.5mg,每日一次。
1.3 统计分析
所得数据采用SPSS 10.0统计学软件进行统计分析,测定值用均数±标准差表示;多组均数间的比较采用方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入选90例患者中替米沙坦A1组有1例死亡。卡托普利治疗组(B组)1例和替米沙坦(A2组)2例因依从性差中途退出试验,最后实验完成者共86例(替米沙坦A1组29例,替米沙坦A2组30例,B组27例)(见表1)。
治疗前3组LVEF、LVEDD、NT-proBNP比较无显著差异(P>0.05)。三组治疗前与治疗后6个月比较NT-proBNP均能显著降低,LVEF升高,LVEDD降低均有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
NT-proBNP是心脏分泌的利钠肽(NP)家族中的一员,主要来源于心室。它的含量与心室的压力相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内NT-proBNP的升高,升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比,反映左心室功能的变化,具有较高的敏感性和特异性。它是一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素,是肾素_血管紧张素_醛固酮系统唯一的天然拮抗剂,可以促进水、钠排泄,抑制收缩以及交感神经系统的活性[2]。Dao[3、4]等認为NT-proBNP可作为诊断慢性心力衰竭的血清标志物。Mukoyama等认为BNP可作为临床判断慢性心力衰竭严重程度及监测治疗效果的血清学指标。新近研究表明NT- proBNP是心衰患者猝死的一项独立预测指标[5]。
大规模的临床试验结果表明,应用神经内分泌拮抗剂可逆转心室重构,改善心功能。目前应用血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗急性心肌梗死后心室重构、改善心功能已取得共识[6]。
本文中通过观察不同剂量AT1受体拮抗剂治疗对LVEDD,LVEF和NT- proBNP浓度的影响,进一步证实其对慢性心力衰竭患者预后的益处。文中替米沙坦组(A1,A2)较治疗前显著降低NT-proBNP,升高LVEF,降低LVEDD,提示AT1受体拮抗剂通过抑制肾素_血管紧张素_醛固酮系统,减轻水钠潴留,降低室壁张力,减少胶原的沉积,减轻左心室重构,最终改善预后,且随着剂量增加疗效增强,但无显著差异(P>0.05)。
替米沙坦与卡托普利均能改善心功能,由于本文样本量偏小,观察期限只有6个月,显示替米沙坦与卡托普利改善心功能疗效相似、不同剂量替米沙坦改善心功能疗效的差别也不大。但有研究表明[7],替米沙坦远期疗效可能优于卡托普利,对那些不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂类药物的心衰患者可用AT1受体拮抗剂类药物治疗。同时,本文NT-proBNP测定可作为判断心衰治疗效果和预后的临床参考指标。
参考文献
[1] 欧洲心脏学会指南,Eur Heart J.2005.26.:384-461.
[2] 杨跃进.应加强B型利钠肽在心力衰竭临床诊治中的应用研究[J].中国循环杂志.2006.21:161-162.
[3]Dao Q,Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B_Type Natriuretic Peptide in the Diagnosis of Conges[J]. AM coll cardiol,2001,37(2):379-385.
[4]Krishnaswamy P. Utility of B_Type Natriuretic Peptide Levels in Identifying Patients with Left Ventricular Systolic or Diastolic Dysfunction[J]. Am J Med, 2001.111:274-279.
[5] 王屹、潘梓青、孔繁荣 等. 酒石酸美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭患者时脑钠肽的变化[J].中国现代医药杂志.2005.7(2):36-37.
[6]ACE Inhibitors myocardial infarction collaborative group.Indications for ACE Inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction:systematic overview of individual data from 100,000 patiens in randomized trials[J]. Circulation,1998,97(22):2202-2212.
[7] 张辉、赵旭兰、郝玉明 等.急性心梗后不同剂量血管紧张素II 1型受体拮抗剂早期干预对心功能和神经激素的影响[J].临床荟萃.2005.20(13):724-727.
关键词慢性心力衰竭;替米沙坦;脑钠肽
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月至2009年10月因慢性心力衰竭入院的患者90例,符合中华医学会心血管分会推荐的心力衰竭临床评定标准[1]。NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级,左室EF30%～45%,除外:①急性心肌梗死、不稳定心绞痛;②严重心脏瓣膜病;③收缩压<90mmHg;④血肌酐≥442μmol/L;⑤血钾≥5.5mmol/L;⑥双肾动脉狭窄;⑦既往已服用AT1受体拮抗剂类药物。常规治疗(酒石酸美托洛尔、利尿剂及洋地黄)基础上,随机分为:替米沙坦80mg治疗组(A1组30例)、替米沙坦160mg治疗组(A2组32例)及卡托普利治疗组(B组28例)。A1组30例,男14例,女13例,年龄63.5±4.7岁。A2组32例,男18例,女14例,年龄60.2±5.1岁。B组28例,男15例,女13例,年龄61.2±4.4岁。两组患者年龄、性别构成、原发病构成及NYHA分级无统计学差异。
1.2 方法
1.2.1 NT-proBNP水平测定
清晨取空腹静脉血,EDTA充分抗凝使用南京迪安医学检测中心的Triage NT-proBNP测试板测试NT-proBNP水平。治疗前及治疗后6个月分别测定NT-proBNP值。
1.2.2 左心室收缩功能测定
NT-proBNP水平测定同日采用美国惠普5500型彩色多普勒二维超声显像仪和S4探头,由专人测定两组患者左心室舒张末期内径(LVEDD),左心室射血分数(LVEF)。
1.2.3 入选病人常规
加用酒石酸美托洛尔12.5mg/d起始,每2周剂量加倍,如无禁忌症及无心衰加重情况下第4周时达50mg/d。常规使用螺内酯25mg/d,根据体液潴留情况及肺部体征决定是否使用速尿、洋地黄及其用量。每周复查1次电解质、肾功能、心电图。治疗组在常规治疗基础上加用替米沙坦,替米沙坦A1组给予替米沙坦80mg,每日一次;替米沙坦A2组给予替米沙坦,起始为80mg,每日一次,2周后血压平稳且患者能耐受时增至160mg,每日一次。卡托普利(开博通,上海施贵宝)B组12.5mg,每日一次。
1.3 统计分析
所得数据采用SPSS 10.0统计学软件进行统计分析,测定值用均数±标准差表示;多组均数间的比较采用方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
入选90例患者中替米沙坦A1组有1例死亡。卡托普利治疗组(B组)1例和替米沙坦(A2组)2例因依从性差中途退出试验,最后实验完成者共86例(替米沙坦A1组29例,替米沙坦A2组30例,B组27例)(见表1)。
治疗前3组LVEF、LVEDD、NT-proBNP比较无显著差异(P>0.05)。三组治疗前与治疗后6个月比较NT-proBNP均能显著降低,LVEF升高,LVEDD降低均有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
NT-proBNP是心脏分泌的利钠肽(NP)家族中的一员,主要来源于心室。它的含量与心室的压力相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内NT-proBNP的升高,升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比,反映左心室功能的变化,具有较高的敏感性和特异性。它是一类具有调节血压、维持水和电解质平衡作用的内源性激素,是肾素_血管紧张素_醛固酮系统唯一的天然拮抗剂,可以促进水、钠排泄,抑制收缩以及交感神经系统的活性[2]。Dao[3、4]等認为NT-proBNP可作为诊断慢性心力衰竭的血清标志物。Mukoyama等认为BNP可作为临床判断慢性心力衰竭严重程度及监测治疗效果的血清学指标。新近研究表明NT- proBNP是心衰患者猝死的一项独立预测指标[5]。
大规模的临床试验结果表明,应用神经内分泌拮抗剂可逆转心室重构,改善心功能。目前应用血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗急性心肌梗死后心室重构、改善心功能已取得共识[6]。
本文中通过观察不同剂量AT1受体拮抗剂治疗对LVEDD,LVEF和NT- proBNP浓度的影响,进一步证实其对慢性心力衰竭患者预后的益处。文中替米沙坦组(A1,A2)较治疗前显著降低NT-proBNP,升高LVEF,降低LVEDD,提示AT1受体拮抗剂通过抑制肾素_血管紧张素_醛固酮系统,减轻水钠潴留,降低室壁张力,减少胶原的沉积,减轻左心室重构,最终改善预后,且随着剂量增加疗效增强,但无显著差异(P>0.05)。
替米沙坦与卡托普利均能改善心功能,由于本文样本量偏小,观察期限只有6个月,显示替米沙坦与卡托普利改善心功能疗效相似、不同剂量替米沙坦改善心功能疗效的差别也不大。但有研究表明[7],替米沙坦远期疗效可能优于卡托普利,对那些不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂类药物的心衰患者可用AT1受体拮抗剂类药物治疗。同时,本文NT-proBNP测定可作为判断心衰治疗效果和预后的临床参考指标。
参考文献
[1] 欧洲心脏学会指南,Eur Heart J.2005.26.:384-461.
[2] 杨跃进.应加强B型利钠肽在心力衰竭临床诊治中的应用研究[J].中国循环杂志.2006.21:161-162.
[3]Dao Q,Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B_Type Natriuretic Peptide in the Diagnosis of Conges[J]. AM coll cardiol,2001,37(2):379-385.
[4]Krishnaswamy P. Utility of B_Type Natriuretic Peptide Levels in Identifying Patients with Left Ventricular Systolic or Diastolic Dysfunction[J]. Am J Med, 2001.111:274-279.
[5] 王屹、潘梓青、孔繁荣 等. 酒石酸美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭患者时脑钠肽的变化[J].中国现代医药杂志.2005.7(2):36-37.
[6]ACE Inhibitors myocardial infarction collaborative group.Indications for ACE Inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction:systematic overview of individual data from 100,000 patiens in randomized trials[J]. Circulation,1998,97(22):2202-2212.
[7] 张辉、赵旭兰、郝玉明 等.急性心梗后不同剂量血管紧张素II 1型受体拮抗剂早期干预对心功能和神经激素的影响[J].临床荟萃.2005.20(13):724-727.