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【摘 要】 新时期，随着农村医疗保障服务的不断完善， 创新服务模式日益成为医疗保障服务竞争的必要条件，通过对晋江市新型农村合作医疗运行模式、管理制度体系以及有效控制新农合费用增长的研究，分析服务创新对新农合业务发展的有利影响。
【关键词】 新农合 服务创新 有利影响
【中图分类号】 R197.62 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0377-01
新型农村合作医疗简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是党和政府为提高农村居民健康和医疗保障水平的重要民生工程，是我国社会保障制度的重要组成部分。
1 晋江市新农合基本情况
晋江市新农合于2005年底开始筹备，2006年4月1日正式对外结报补偿。 经过9年多的探索、实践和优化完善，晋江新农合逐步形成了政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的“晋江模式”。目前晋江参合人数从2006年的77.73万人提高到2014年的96.91万人，参合率从80.78% 提高到99.99%。几年来，我市新农合累计结报补偿163.33万人次，补偿基金14.62亿元。
2 晋江新农合服务创新举措及意义
2.1 创新服务模式，完善新农合运行机制
晋江市采用政府购买服务的方式，将新农合结报补偿等业务委托给中国太平洋人寿股份有限公司晋江中心支公司，形成晋江市、镇两级政府，卫生部门和保险公司三者“筹、监、管”相分离的运行模式，市政府成立管理中心，主管宣传发动、基金筹集、补偿方案制订、信息网络建立，同时为保险公司提供人员经费与工作经费。卫生部门主管扩展优惠对象，衔接医疗救助制度，实施有原则性、灵活性、人性化的补偿方案。中国太平洋人寿股份有限公司晋江中心支公司成立服务中心，严格执行政府制订的新农合补偿方案，不从基金中盈利，全力提供专业、规范、高效的报销补偿技术与条件。经过多年的学习、实践和优化完善，逐步探索形成了具有较强借鉴意义的新农合经办的“晋江模式”。
这种由政府出资购买、商业保险公司专业服务的新农合“晋江模式”，既有别于政府独立承办医保，也有别于一般的商业保险行为。这种模式既能有效克服既当裁判员，又当运动员的弊端，又有利于公平、合理地分配医疗资源，最大程度的保障参合人的权益。
2.2 完善管理制度体系，有效提高风险管控能力
2.2.1 建立巡房制度。在晋江市内26家定点医疗机构派驻点专管员，日常以巡房的方式对住院参合人实行“五查核、三比对”的日常监督检查。就诊前，核查参合人身份信息，确保参合人本人住院，排查冒名顶替等情况发生；治疗中，监督医院的医疗服务规范情况，当发现医院有不规范行为时，及时以报告的形式反馈给卫生局，卫生局责令整改；事后排查筛选不在补偿范围内的案件，给予解释说明。将这种事前、事中、事后的动态医疗监控引入到新农合日常医疗监督管理中，提高了管理效率和质量。
2.2.2 制定医疗机构监管制度。制定和完善医疗监管体系，根据《晋江市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评估标准》的要求，配合管理中心、医政科每季度对各定点医疗机构进行严格审核，确保医疗机构严格按照“五个合理”诊治参合群众，杜绝因为可报销而发生过度医疗的情况发生。
2.2.3 外伤案件逐一调查制度。晋江市新农合服务中心成立调查科，培养一支案件稽核团队，该团队主要由医学及法学专科人员组成，泉州市内案件由调查科调查完成，市外案件借助太平洋寿险全国性互助稽查网络调查完成。调查人员根据年度新农合政策规定对外伤案件进行逐一科学的分析和探索，对补偿范围外弄虚作假案件前来报销的行为予以限制，这一制度的实施，有效遏制了新农合基金被骗取、套取以及利用新农合牟取私利的不当就医行为， 在一定程度上有效保障了新农合基金的有效使用。
2006-2013年累计立案的外伤案件为33831件，调查稽查案件为31456件，政策规定不可结报案件各类案件（第三者、工伤、酗酒等，见图1所示）为9807件约占整个调查案件的31.18%。
2.3 推进支付方式改革，有效控制费用增长
改进付费方式是规范医疗过程，控制医疗价格的有效手段。我们的支付方式改革是在坚持参合农民得实惠、医疗机构得发展、新农合基金不透支的原则基础上，力求操作简便易行，并有效结合医药卫生体制改革的相关要求。一是探索实行单病种限额付费结算。根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和晋江市内医疗机构通过沟通协商，根据近年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。定额付费结算方式是新农合经办机构按定额付费标准结算给医疗机构，而参合人按实际结算给医疗机构，但不高于个人最高自付额。二是积极推行普通门诊费用总额预付。我市新农合普通门诊费用总额预付按照“核定任務、总额控制、定期拨付、包干使用、定期考核、规范运作”的基本原则。
通过推行支付方式改革，建立医疗机构的自我约束机制，进一步控制医疗费用、规范医疗机构行为，提高农民受益水平、促进农民医疗需求合理释放。
3 晋江新农合服务创新取得成效
服务中心用上述的一系列服务措施，使得参合率逐年呈增长趋势、参合人就诊意向逐年向本市定点医院流转。几年来，基金使用率总体控制在90%以内，符合新农合考核指标；以户为单位受益面达145%左右，释放了参保群众的医疗需求，最大程度保障参合人利益。
3.1 创新服务模式带来的优势。晋江市将服务工作委托给商业保险公司，实现监督管理与具体经办业务相分离。一方面，受益于经办保险公司的精确测算水平，在确保统筹基金充足的基础上节约了运行成本，也避免了政府自建工作机构、队伍可能带来的一系列后续管理问题。另一方面，通过市新农合的托管，让政府从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于新农合宏观层面的决策、规划、监督和卫生事业的基础投入，提升管理效能。
3.2 创新管理带来的优势。晋江新农合服务创新不但提高了新农合方案的科学性，同时借助保险公司专业管理优势。先进的业务信息管理系统、全国性的专业稽查网络和专业的管理制度、服务队伍，协助政府完善新农合的资金管理和补偿支付的管理体系，使医疗费用补偿结算、结报支付、医疗费用监管、异地就医参合病人的身份核实、调查取证、结报材料的真实性鉴定及案件归档规范管理等各个运作环节实现专业化操作，有效进行趋势分析和实现风险管控，确保新农合制度的科学合理运作。对利用新农合牟取利益的不当就医行为进行制约，真正保护广大农民的利益，把新农合的福利保障落到切实需要的农民身上。
参考文献
[1]3月12日下午16点15分，8位连任的全国人大代表在大会新闻中心（梅地亚中心多功能厅）接受中外记者集体采访。
[2]晋江市新型农村合作医疗2009～2013年度管理办法
【关键词】 新农合 服务创新 有利影响
【中图分类号】 R197.62 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0377-01
新型农村合作医疗简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是党和政府为提高农村居民健康和医疗保障水平的重要民生工程，是我国社会保障制度的重要组成部分。
1 晋江市新农合基本情况
晋江市新农合于2005年底开始筹备，2006年4月1日正式对外结报补偿。 经过9年多的探索、实践和优化完善，晋江新农合逐步形成了政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的“晋江模式”。目前晋江参合人数从2006年的77.73万人提高到2014年的96.91万人，参合率从80.78% 提高到99.99%。几年来，我市新农合累计结报补偿163.33万人次，补偿基金14.62亿元。
2 晋江新农合服务创新举措及意义
2.1 创新服务模式，完善新农合运行机制
晋江市采用政府购买服务的方式，将新农合结报补偿等业务委托给中国太平洋人寿股份有限公司晋江中心支公司，形成晋江市、镇两级政府，卫生部门和保险公司三者“筹、监、管”相分离的运行模式，市政府成立管理中心，主管宣传发动、基金筹集、补偿方案制订、信息网络建立，同时为保险公司提供人员经费与工作经费。卫生部门主管扩展优惠对象，衔接医疗救助制度，实施有原则性、灵活性、人性化的补偿方案。中国太平洋人寿股份有限公司晋江中心支公司成立服务中心，严格执行政府制订的新农合补偿方案，不从基金中盈利，全力提供专业、规范、高效的报销补偿技术与条件。经过多年的学习、实践和优化完善，逐步探索形成了具有较强借鉴意义的新农合经办的“晋江模式”。
这种由政府出资购买、商业保险公司专业服务的新农合“晋江模式”，既有别于政府独立承办医保，也有别于一般的商业保险行为。这种模式既能有效克服既当裁判员，又当运动员的弊端，又有利于公平、合理地分配医疗资源，最大程度的保障参合人的权益。
2.2 完善管理制度体系，有效提高风险管控能力
2.2.1 建立巡房制度。在晋江市内26家定点医疗机构派驻点专管员，日常以巡房的方式对住院参合人实行“五查核、三比对”的日常监督检查。就诊前，核查参合人身份信息，确保参合人本人住院，排查冒名顶替等情况发生；治疗中，监督医院的医疗服务规范情况，当发现医院有不规范行为时，及时以报告的形式反馈给卫生局，卫生局责令整改；事后排查筛选不在补偿范围内的案件，给予解释说明。将这种事前、事中、事后的动态医疗监控引入到新农合日常医疗监督管理中，提高了管理效率和质量。
2.2.2 制定医疗机构监管制度。制定和完善医疗监管体系，根据《晋江市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评估标准》的要求，配合管理中心、医政科每季度对各定点医疗机构进行严格审核，确保医疗机构严格按照“五个合理”诊治参合群众，杜绝因为可报销而发生过度医疗的情况发生。
2.2.3 外伤案件逐一调查制度。晋江市新农合服务中心成立调查科，培养一支案件稽核团队，该团队主要由医学及法学专科人员组成，泉州市内案件由调查科调查完成，市外案件借助太平洋寿险全国性互助稽查网络调查完成。调查人员根据年度新农合政策规定对外伤案件进行逐一科学的分析和探索，对补偿范围外弄虚作假案件前来报销的行为予以限制，这一制度的实施，有效遏制了新农合基金被骗取、套取以及利用新农合牟取私利的不当就医行为， 在一定程度上有效保障了新农合基金的有效使用。
2006-2013年累计立案的外伤案件为33831件，调查稽查案件为31456件，政策规定不可结报案件各类案件（第三者、工伤、酗酒等，见图1所示）为9807件约占整个调查案件的31.18%。
2.3 推进支付方式改革，有效控制费用增长
改进付费方式是规范医疗过程，控制医疗价格的有效手段。我们的支付方式改革是在坚持参合农民得实惠、医疗机构得发展、新农合基金不透支的原则基础上，力求操作简便易行，并有效结合医药卫生体制改革的相关要求。一是探索实行单病种限额付费结算。根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和晋江市内医疗机构通过沟通协商，根据近年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。定额付费结算方式是新农合经办机构按定额付费标准结算给医疗机构，而参合人按实际结算给医疗机构，但不高于个人最高自付额。二是积极推行普通门诊费用总额预付。我市新农合普通门诊费用总额预付按照“核定任務、总额控制、定期拨付、包干使用、定期考核、规范运作”的基本原则。
通过推行支付方式改革，建立医疗机构的自我约束机制，进一步控制医疗费用、规范医疗机构行为，提高农民受益水平、促进农民医疗需求合理释放。
3 晋江新农合服务创新取得成效
服务中心用上述的一系列服务措施，使得参合率逐年呈增长趋势、参合人就诊意向逐年向本市定点医院流转。几年来，基金使用率总体控制在90%以内，符合新农合考核指标；以户为单位受益面达145%左右，释放了参保群众的医疗需求，最大程度保障参合人利益。
3.1 创新服务模式带来的优势。晋江市将服务工作委托给商业保险公司，实现监督管理与具体经办业务相分离。一方面，受益于经办保险公司的精确测算水平，在确保统筹基金充足的基础上节约了运行成本，也避免了政府自建工作机构、队伍可能带来的一系列后续管理问题。另一方面，通过市新农合的托管，让政府从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于新农合宏观层面的决策、规划、监督和卫生事业的基础投入，提升管理效能。
3.2 创新管理带来的优势。晋江新农合服务创新不但提高了新农合方案的科学性，同时借助保险公司专业管理优势。先进的业务信息管理系统、全国性的专业稽查网络和专业的管理制度、服务队伍，协助政府完善新农合的资金管理和补偿支付的管理体系，使医疗费用补偿结算、结报支付、医疗费用监管、异地就医参合病人的身份核实、调查取证、结报材料的真实性鉴定及案件归档规范管理等各个运作环节实现专业化操作，有效进行趋势分析和实现风险管控，确保新农合制度的科学合理运作。对利用新农合牟取利益的不当就医行为进行制约，真正保护广大农民的利益，把新农合的福利保障落到切实需要的农民身上。
参考文献
[1]3月12日下午16点15分，8位连任的全国人大代表在大会新闻中心（梅地亚中心多功能厅）接受中外记者集体采访。
[2]晋江市新型农村合作医疗2009～2013年度管理办法