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雾化吸入疗法是临床上较好的物理与化学治疗相结合的祛痰、消炎手段。具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副作用小的优点［1]， 烧伤患者由于多有不同程度的吸入性损伤或合并其它疾病非常需要超声雾化吸入，而迷走神经反射时有是发生，如不能及时有效地处理，可导致严重后果，甚至危及患者生命。采取有效的护理干预是预防和减少雾化吸入迷走神经反射发生的关键。现就我科2010～2012年2个典型案例具体探讨。
1病例资料
1.1病例1：某女，79岁。左足掌及足背开水烫伤，创面较清洁，坏死皮肤色灰红，有渗出；坏死表皮松懈，部分脱落，创基较苍白，质地偏韧，触痛明显，未见血管栓塞。意识清楚，回答问题不切题，T 36.3℃ P76次/min、R20次/min 、BP140/80mmHg.入院诊断：左足二度烫伤 2%烧伤总面积（Total Body Surface AreaTBSA ）；双下肢轻度瘫痪；老年痴呆。住院期间因感冒、咽痛、咳嗽，予雾化吸入， 生理盐水（Normal SalineNS）30ml+地塞米松10mg+硫酸庆大霉素80000U +糜蛋白酶1000U, 雾化量分为5个档位，1档位为最小量，5档为最大量，雾化量调为3档，约3min后，患者恶心、欲呕、面色苍白、流眼泪、意识淡漠，护士立即停止雾化吸入，取平卧位，头偏向一侧，氧气吸入2L/min，2分钟后患者上述症状逐渐缓解。患者病情平稳后30min护士遵医嘱继续予雾化吸入，从1档雾化量开始仔细观察并询问患者无不适后，逐渐调2档雾化量。患者未再出现迷走反射的症状和体征。
1.2病例2：某男，39岁。因不慎接触到20000V高压电变压器导致高压电烧伤后2h送入我院，伤后有短暂昏迷史，途中补复方氯化钠1000ml。入院查体：意识清楚，HRl20次/min，R24 次/min，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在。创面分布于颜面、腹部、背部、右手、左上肢 ，入口位于右手，出口位于左上肢。出口处局部皮肤炭化、爆裂，可见脂肪组织，腹部、背部表皮脱落，基底苍白，颜面部创面基底红润。左桡动脉搏动减弱，双手麻木，运动功能减退。入院诊断：电击伤，15%TBSAII～III度；轻度吸入性损伤。抗休克，抗感染，维护脏器功能，维持水、电解质、酸碱平衡等综合抢救治疗，入院后3h护士遵医嘱予雾化吸入3次/天，NS30ml+地塞米松10mg+硫酸庆大霉素80000U +糜蛋白酶1000U,雾化量3档，20min后无不适，第2天08:30护士按常规予雾化吸入，雾化量4档，5min后该患者意识丧失、面色紫绀、自主呼吸消失、SPO270%，HR下降至40次/min，在场护士发现后，立即停止雾化吸入并将患者取平卧位，进行胸外按压，30s后患者意识、自主呼吸恢复，SPO2逐渐升至95%，HR84次/min。病情平稳1h后护士遵医嘱继续雾化，雾化量1档开始，一名医生在场，同时床旁备好急救设备，观察并询问患者无不适后，逐渐调至3档雾化量。患者未在出现迷走反射的症状和体征。
2讨论
2.1案例1：患者雾化量虽然为3档，但由于该患者伴有老年痴呆，此类患者迷走神经张力增高，易引起迷走神经兴奋性增高［2-3]。加之咽喉部迷走神经丰富，受到刺激后，可发生副交感神经反射（即迷走神经反射），使乙酰胆碱大量释放从而导致恶心、呕吐、流泪、面色苍白、意识模糊等症状［4]，停止雾化吸入2min后，患者症状逐渐缓解。患者休息30min后继续雾化，雾量由1档逐步调到2档未再发生迷走反射。
2.2案例2：患者入院当天护士将雾化量调至3档，患者无不适，第2天雾化时护士将雾化量调至4档，患者发生意识丧失、面色紫绀、自主呼吸消失等症状。考虑由于腭咽、下咽、喉有迷走神经分布，局部组织致密及神经末梢丰富，在一定程度刺激下，迷走神经反射表现为心率缓慢、甚至心脏停搏等［5]。迷走反射的发生于咽喉部受到刺激的强度和类型有关，刺激越急，强度越大，持续时间越久，迷走反射就越易发生［6-7]。该患者可能因大量雾化气体刺激咽喉部反射性引起迷走神经兴奋性增强是造成该患者呼吸停止、HR下降等症状的主要原因。
3护理体会
电击伤患者往往病情较重，可引起心血管、神经、呼吸系统功能紊乱，心肌损害，呼吸抑制等，严重可致呼吸、心跳停止［8]，尤其对于合并老年痴呆患者由于迷走张力较高，雾化时应谨防迷走神经反射的发生，护士操作时应注意以下几点：
3.1 操作前护士思想上高度重视，应做好充分评估包括病情、心理状态、年龄、合并疾病、操作可引发潜在的不良后果如迷走反射等。同时做好宣教，加强心理指导，因精神过度紧张、焦虑和恐惧可导致交感神经兴奋性过度增强，血中儿茶酚胺、肾上腺索等分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活性，从而引起迷走神经反射［9-10]。因此雾化前护士应向患者及家属解释目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理以取得患者配合。
3.2操作时告知患者及家属雾化中如出现恶心、心慌等不适，应立即停止雾化。
3.3为减轻对迷走神经的刺激，雾化时应从小量1档开始，观察并询问患者不适后再调至合适雾量，因迷走反射发生与操作刺激强度及患者对刺激敏感度有关，过度刺激可致其发生［11]。如雾化中发现患者有恶心、出冷汗、面色变化、呼吸、心率减慢等迷走反射症状，应立即停止雾化，让患者平卧休息，语言安慰，缓解患者紧张情绪，根据情况吸氧。等症状缓解后取得患者同意再谨慎操作，护士床旁观察。
3.4对电击伤等病情较重患者、合并老年痴呆等多种疾病患者雾化时应高度警惕。每次雾化时间控制在10min，逐步调至合适雾量，适当增加雾化次数。
3.5因老年痴呆患者表达困难，护士要有对迷走神经反射的早期识别和有针对性的进行护理干预的能力，这就要求工作中护士要有高度责任心和敏锐的观察力，及时发现问题、处理问题；同时要有扎实的专业技术水平和预见性护理的能力，因此通过该事件管理者要加强护士培训如：可能引起迷走神经张力增高的疾病和各种操作注意事项、经验交流、模拟场景急救护理等，不断提高护士干预能力、应急能力和急救能力。
[参考文献]
［1]范小辉，宋雪娴.200例雾化吸入疗法患者相关知识认知现状和需求调查[J].全科护理，2013，11（1）：269-271.
［2]曹青，穆学夏，路卫，等.老年烧伤患者神经反射性猝死两例报告[J].第二军医大学学报，1998，19（增刊）：24.
［3]路卫，夏照帆，郇京宁，等.五例烧伤患者心跳骤停抢救成败原因分析[J].中华烧伤杂志，2005，21（2）：160.
［4]杨明保，赵海亮，蓝建平，等.耳鼻喉科手术诱发迷走神经反射的临床分析[J].罕少疾病杂志，2011，18（6）：9-10.
［5]邱德刚，王亚西，钟倩，等.手术中的迷走神经反射[J].医学信息，2011，24（7）：2989.
[6]王丽.支撑喉镜下手术的麻醉处理[J].临床医学，2008，28（11）：80.
[7]李凤萍，王跃建，陈伟雄，等.间接喉镜检查声带致迷走神经反射性心脏停搏1例[J].临床耳鼻喉科杂志，2005，19(4)：159.
[8]赵鹏，李春盛.电击伤致呼吸心脏骤停11例临床分析[J].中国病案，2013，14（8）：31.
[9]赵向群，马书红.运用护理干预手段预防PCI术后血管迷走反射发生的研究[J].中国美容医学，2010，19（25）：95-96.
[10]杨晓婷，王翠娟，于飞.冠脉介入治疗术后并发血管迷走神经反射的护理[J].现代中西医结合杂志， 2012，21（8）：3173-3174.
[11]汪建美.咽喉部手术中迷走神经反射的观察及处理[J].实用临床医药杂志，2012，16（12）：95-96.
[收稿日期]2014-03-14 [修回日期]2014-04-10
编辑/何志斌
1病例资料
1.1病例1：某女，79岁。左足掌及足背开水烫伤，创面较清洁，坏死皮肤色灰红，有渗出；坏死表皮松懈，部分脱落，创基较苍白，质地偏韧，触痛明显，未见血管栓塞。意识清楚，回答问题不切题，T 36.3℃ P76次/min、R20次/min 、BP140/80mmHg.入院诊断：左足二度烫伤 2%烧伤总面积（Total Body Surface AreaTBSA ）；双下肢轻度瘫痪；老年痴呆。住院期间因感冒、咽痛、咳嗽，予雾化吸入， 生理盐水（Normal SalineNS）30ml+地塞米松10mg+硫酸庆大霉素80000U +糜蛋白酶1000U, 雾化量分为5个档位，1档位为最小量，5档为最大量，雾化量调为3档，约3min后，患者恶心、欲呕、面色苍白、流眼泪、意识淡漠，护士立即停止雾化吸入，取平卧位，头偏向一侧，氧气吸入2L/min，2分钟后患者上述症状逐渐缓解。患者病情平稳后30min护士遵医嘱继续予雾化吸入，从1档雾化量开始仔细观察并询问患者无不适后，逐渐调2档雾化量。患者未再出现迷走反射的症状和体征。
1.2病例2：某男，39岁。因不慎接触到20000V高压电变压器导致高压电烧伤后2h送入我院，伤后有短暂昏迷史，途中补复方氯化钠1000ml。入院查体：意识清楚，HRl20次/min，R24 次/min，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在。创面分布于颜面、腹部、背部、右手、左上肢 ，入口位于右手，出口位于左上肢。出口处局部皮肤炭化、爆裂，可见脂肪组织，腹部、背部表皮脱落，基底苍白，颜面部创面基底红润。左桡动脉搏动减弱，双手麻木，运动功能减退。入院诊断：电击伤，15%TBSAII～III度；轻度吸入性损伤。抗休克，抗感染，维护脏器功能，维持水、电解质、酸碱平衡等综合抢救治疗，入院后3h护士遵医嘱予雾化吸入3次/天，NS30ml+地塞米松10mg+硫酸庆大霉素80000U +糜蛋白酶1000U,雾化量3档，20min后无不适，第2天08:30护士按常规予雾化吸入，雾化量4档，5min后该患者意识丧失、面色紫绀、自主呼吸消失、SPO270%，HR下降至40次/min，在场护士发现后，立即停止雾化吸入并将患者取平卧位，进行胸外按压，30s后患者意识、自主呼吸恢复，SPO2逐渐升至95%，HR84次/min。病情平稳1h后护士遵医嘱继续雾化，雾化量1档开始，一名医生在场，同时床旁备好急救设备，观察并询问患者无不适后，逐渐调至3档雾化量。患者未在出现迷走反射的症状和体征。
2讨论
2.1案例1：患者雾化量虽然为3档，但由于该患者伴有老年痴呆，此类患者迷走神经张力增高，易引起迷走神经兴奋性增高［2-3]。加之咽喉部迷走神经丰富，受到刺激后，可发生副交感神经反射（即迷走神经反射），使乙酰胆碱大量释放从而导致恶心、呕吐、流泪、面色苍白、意识模糊等症状［4]，停止雾化吸入2min后，患者症状逐渐缓解。患者休息30min后继续雾化，雾量由1档逐步调到2档未再发生迷走反射。
2.2案例2：患者入院当天护士将雾化量调至3档，患者无不适，第2天雾化时护士将雾化量调至4档，患者发生意识丧失、面色紫绀、自主呼吸消失等症状。考虑由于腭咽、下咽、喉有迷走神经分布，局部组织致密及神经末梢丰富，在一定程度刺激下，迷走神经反射表现为心率缓慢、甚至心脏停搏等［5]。迷走反射的发生于咽喉部受到刺激的强度和类型有关，刺激越急，强度越大，持续时间越久，迷走反射就越易发生［6-7]。该患者可能因大量雾化气体刺激咽喉部反射性引起迷走神经兴奋性增强是造成该患者呼吸停止、HR下降等症状的主要原因。
3护理体会
电击伤患者往往病情较重，可引起心血管、神经、呼吸系统功能紊乱，心肌损害，呼吸抑制等，严重可致呼吸、心跳停止［8]，尤其对于合并老年痴呆患者由于迷走张力较高，雾化时应谨防迷走神经反射的发生，护士操作时应注意以下几点：
3.1 操作前护士思想上高度重视，应做好充分评估包括病情、心理状态、年龄、合并疾病、操作可引发潜在的不良后果如迷走反射等。同时做好宣教，加强心理指导，因精神过度紧张、焦虑和恐惧可导致交感神经兴奋性过度增强，血中儿茶酚胺、肾上腺索等分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活性，从而引起迷走神经反射［9-10]。因此雾化前护士应向患者及家属解释目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理以取得患者配合。
3.2操作时告知患者及家属雾化中如出现恶心、心慌等不适，应立即停止雾化。
3.3为减轻对迷走神经的刺激，雾化时应从小量1档开始，观察并询问患者不适后再调至合适雾量，因迷走反射发生与操作刺激强度及患者对刺激敏感度有关，过度刺激可致其发生［11]。如雾化中发现患者有恶心、出冷汗、面色变化、呼吸、心率减慢等迷走反射症状，应立即停止雾化，让患者平卧休息，语言安慰，缓解患者紧张情绪，根据情况吸氧。等症状缓解后取得患者同意再谨慎操作，护士床旁观察。
3.4对电击伤等病情较重患者、合并老年痴呆等多种疾病患者雾化时应高度警惕。每次雾化时间控制在10min，逐步调至合适雾量，适当增加雾化次数。
3.5因老年痴呆患者表达困难，护士要有对迷走神经反射的早期识别和有针对性的进行护理干预的能力，这就要求工作中护士要有高度责任心和敏锐的观察力，及时发现问题、处理问题；同时要有扎实的专业技术水平和预见性护理的能力，因此通过该事件管理者要加强护士培训如：可能引起迷走神经张力增高的疾病和各种操作注意事项、经验交流、模拟场景急救护理等，不断提高护士干预能力、应急能力和急救能力。
[参考文献]
［1]范小辉，宋雪娴.200例雾化吸入疗法患者相关知识认知现状和需求调查[J].全科护理，2013，11（1）：269-271.
［2]曹青，穆学夏，路卫，等.老年烧伤患者神经反射性猝死两例报告[J].第二军医大学学报，1998，19（增刊）：24.
［3]路卫，夏照帆，郇京宁，等.五例烧伤患者心跳骤停抢救成败原因分析[J].中华烧伤杂志，2005，21（2）：160.
［4]杨明保，赵海亮，蓝建平，等.耳鼻喉科手术诱发迷走神经反射的临床分析[J].罕少疾病杂志，2011，18（6）：9-10.
［5]邱德刚，王亚西，钟倩，等.手术中的迷走神经反射[J].医学信息，2011，24（7）：2989.
[6]王丽.支撑喉镜下手术的麻醉处理[J].临床医学，2008，28（11）：80.
[7]李凤萍，王跃建，陈伟雄，等.间接喉镜检查声带致迷走神经反射性心脏停搏1例[J].临床耳鼻喉科杂志，2005，19(4)：159.
[8]赵鹏，李春盛.电击伤致呼吸心脏骤停11例临床分析[J].中国病案，2013，14（8）：31.
[9]赵向群，马书红.运用护理干预手段预防PCI术后血管迷走反射发生的研究[J].中国美容医学，2010，19（25）：95-96.
[10]杨晓婷，王翠娟，于飞.冠脉介入治疗术后并发血管迷走神经反射的护理[J].现代中西医结合杂志， 2012，21（8）：3173-3174.
[11]汪建美.咽喉部手术中迷走神经反射的观察及处理[J].实用临床医药杂志，2012，16（12）：95-96.
[收稿日期]2014-03-14 [修回日期]2014-04-10
编辑/何志斌