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〔关键词〕股骨头无菌性坏死;髋关节疼痛;骨内因素;骨外因素;对症处理
〔中图分类号〕R681.8〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-20-03
髋关节疼痛,功能障碍,跛行是股骨头无菌性坏死3大主要体征。髋关节疼痛持续不减,不仅影响髋关节功能的恢复,还易使患者丧失治疗信心。剖析发生疼痛原因,采取适当处置,解除病痛有利病人安心治疗,坚定治愈信心争取早日康复至关重要。
1髋关节疼痛因素
1.1骨内因素(1)股骨头出现坏死后,骨超微结构破坏,一般情况下局部血运可能受到影响,回流路线不通畅,局部代谢产物聚集,淋巴组织液等也逐渐沉积,造成局部压力升高,由于对神经的压迫而出现痛感,随压力增大疼痛随之加重;同时,由于代谢产物二氧化碳、尿素及无机盐的局部聚集、pH值的偏离,也使传导系统受到超正常生理刺激。在这种情况下,患者就会畏痛而少动,局部压力对周围神经传入纤维的刺激增大,代谢产物进一步聚集,pH值更加偏离生理态。因此,刺激股骨头软骨及滑膜,疼痛也将随之加重。(2)股骨头无菌坏死后,关节软骨变薄,弹性降低,表面凸凹不平,出现皱褶、卷曲或破裂,裸露出下面骨质。有的出现增生肥大、呈结节状,关节边缘骨质及软骨均有增生骨化。这样,会使关节表面失去正常滑润度,减震能力降低,增加磨擦阻力,在髋关节运动中,会引起疼痛。(3)股骨头无菌坏死后,骨失去正常生物载荷性能,在正常应力条件下股骨头出现断裂、塌陷变形。死骨组织内释放出一种酶类蛋白质,分解产生有害毒素,刺激滑膜及关节囊引起髋关节疼痛。(4)股骨头无菌性坏死,凡并发病理骨折(包括骨皮质壳状断裂及出现断裂带巨大囊变)均造成正常股骨头形态塌陷变异,丧失正常承载性能。在正常应力负荷条件下,加重产生病理骨折负重后破坏正常骨超微结构,加重骨形态变异,骨与软骨碎屑脱落关节腔内,刺激骨膜及关节囊张力增高,引起髋关节疼痛。
1.2骨外因素(1)超应力负荷,造成髋关节损伤根据Wolff定律理论学说及骨承重功能及适应原则与修复重建理论。当股骨头发生无菌性坏死后,骨超微结构破坏,载荷功能明显下降,此时如仍按常规负重及超限活动,都可加重髋关节疼痛。(2)韧带、肌肉、神经牵拉引起疼痛。因股骨头无菌性坏死发生后最终导致髋关节生物力学环境发生改变,双侧髋关节不能均等负重,常并发骨盆倾斜,旋转扭曲,失去关节功能协调性。形成受损关节囊、韧带、肌群、挛缩,如支配髋关节周围有二组神经:前面是股神经,内侧是闭孔神经。股神经来源于,S2-S4是腰丛神经的最大分支,在腰大肌与髂腰肌之间下行,达腹股沟韧带下面在股动脉外侧入股三角,然后分出许多分支,支配股四头肌和缝匠肌及大腿前面皮肤。闭孔神经起源于S2-S4出腰大肌根部内侧,由于股神经和闭孔神经既支配髋关节,又支配膝关节,当髋关节出现病变时,可刺激神经,通过脊段反射作用,出现大腿内侧及膝部疼痛。(3)类风湿,强直性脊柱炎,并发股骨头无菌性坏死,此类病人,除股骨头坏死外,常引起脊柱僵直变形,骶髂关节间隙狭窄或消失融合,因慢性血管翳破坏性炎症,造成关节囊、滑膜、韧带腐蚀破坏,并常出现周围软组织钙化,形成骨赘,致引起关节僵直、挛缩限制正常关节活动,多发生持续性疼痛,严重者功能受限,病程久远可引起患侧肌肉萎缩,肢体变形。(4)气候变化与股骨头无菌性坏死疼痛的关系人体、各脏腑组织之间与外界环境之间维持动态平衡六淫即风、寒、暑、湿、燥、火是六种外感病邪的统称。六种不同气候变化称六气,对机体发病过程,症状变化互相影响。风为阳邪,其性开泄,风性普行而数变,多游走,为百病之长。风寒、风热、风湿、风寒湿、风寒热谓六淫之首。人体、四肢百骸、骨关节病均可因风寒邪侵,加剧症状,股骨头无菌性坏死也不例外,凡遇严冬,阴雨潮湿、常引起髋关节疼痛加剧,其机理在于,寒性凝滞、寒邪侵袭、气机收敛、筋脉收缩挛急,渗其肌表,毛窍闭塞,卫阳被郁,不得宣泄,寒邪客于经络关节,痛则加剧。(5)七情对髋关节疼痛影响。情志变化,即:喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。对客观事物反映,是人体精神活动外在表现,如果突然受到强烈精神打击,超越正常生理、思维、活动承受范围可使人气机紊乱,脏腑阴阳失调。惊恐伤肾,暴怒伤肝、肝气不畅、肾气不固、七情致病、脏腑气机运行紊乱,易诱发疼痛加重,有碍疾病康复。
2对股骨头坏死髋关节疼痛的认识及防治对策
2.1耐心向患者宣教,使他们理解减轻负重的意义
股骨头无菌性坏死一旦确诊后,必须避免负重及增加保护性支撑持拐行走,其目的是减轻髋关节应力负荷,是防止股骨头无菌性坏死后,因负重造成股骨头塌陷变形,引起髋关节疼痛的重要措施。特别是中青年及女性病人,一定要克服心里障碍,走出怕持拐有碍影响自身形象的误区。
2.2对于股骨头坏死后髋关节疼痛问题,黄克勤教授提出“以动制疼”的理论
引起疼痛的原因总体看是因力学环境或化学因素改变对神经刺激所致。压力梯度的改变或化学因素的改变,都会对血运和体液的渗流带来不同程度的影响,而这种影响的结果又对血运和体液渗流起着负面作用,造成恶性循环。功能活动对血运和体液渗流起着推波逐浪作用,对增加血运,推进体液渗流有显著影响,因此,它可降低对神经的压迫强度,缓解化学因素对神经刺激,从而减轻痛感。而痛感的减轻又可增强患者功能活动愿望和活动量。
2.3股骨头无菌性坏死病人并发髋关节粘连,僵直,关节间隙狭窄头臼关节面凹凸不平,活动增加磨擦阻力,筋肉挛缩,疼痛顽固不止。在这种情况下除采用活血化瘀、通络止痛的药物外,要求病人在医护人员指导下进行进行适时、适度、有针对性的髋关节模造锻炼,做必要髋关节屈伸、内收、外展、下蹲等功能活动,循序渐进增加运动负荷及时间,达到模造、滑利关节,疏通经络,增加关节囊、韧带、肌肉的张力,调整关节间隙。同时功能模造锻炼可发挥对血液循环“泵”的作用,肌肉收缩时,组织间压力增高,推动静脉环流;舒张时,压力减低,可使更多的毛细动脉血管血液及淋巴液、组织液流向静脉,促进了髋关节周围软组织和骨内的血液循环,可逐步回收聚集的代谢产物和沉积的组织液等,降低对周围神经的压力,使PH值接近生理态,减低痛疼感。肌肉活动时所产生的代谢产物,如乳酸等,又能使局部血管扩张,肌肉内备用血管开放,保证更多的血液通过。同时,对形成新的血液环流也具有积极意义。另外通过关节模造,还能增大股骨头的负重区域,促进滑液的分泌,营养和滑利关节,减轻疼痛。
总之,在适当应力刺激下,不仅有利坏死骨结构修复,而且,还能逐渐改善股骨头的承载性能,达到骨壮筋柔、缓解,消除疼痛之功效。
但动中要有度、有量及正确方法指导,持拐目的是保护性支撑,这些辩证关系需正确把握理解,才能收到显著效果。
2.4必要的心理疏导,耐心正确解释病情,同情体帖病人遭遇,做好医疗服务,树立坚定的治愈信心,养成良好健康的心态,解除久病带来的身心损害,是突出强调心理疗法重要目的,可起缓解疼痛作用。
2.5“HC-5股骨头坏死治疗仪”的应用
“HC-5股骨头坏死治疗仪”是根据Wolff定律关于骨内应力状态决定骨重建等理论及以力电效应与生物效应,电刺激作用及药物吸收作用为依据,利用仪器对人体敏感的中频、电脉冲、红外热释放等热效应,作用于治疗部位,迅速将中药有效成分释放股骨头内。直流电通过人体时产生电解、电泳、电渗等一系列物理化学变化,电脉冲使肌肉产生兴奋和有节律收缩,产生力电效应,在生物体内引起血管扩张,微循环发生改变,加速局部营养代谢过程,使病理产物排出,电解的结果使正极周围呈酸性产生氧气,负极周围呈碱性产生氢气。电泳、电渗的结果,正极下水分减少,蛋白质密度增加,易聚结凝固,细胞膜致密,通透性降低。负极下水分增多,蛋白质颗粒分散,密度变稀,细胞膜疏松,通透性增高。
“HC-5股骨头坏死治疗仪”在临床操作中,选用肥大键,输出频率为7200HZ。对骨关节疼痛效果明显是骨内应力电位最佳选择。如果患者髋关节疼痛较集中在某点或区域时可临时选择疼痛点取穴治疗,可收到理想效果。
2.6中药浴,药袋热敷法,蒸气雾化法
通过中药有效成份,作用肌肤体表、渗透腠里、开放毛窍、达其肌里、透其筋骨、通经活络、活血化瘀、调气养血、达到骨壮筋柔之功效,并使筋肉松驰,解除关节、韧带挛缩拘紧,缓解疼痛。
2.7循经按摩推拿法
《医宗金鉴,正骨心法要旨》曰:跌补闪失,筋出鞘,骨错缝,气血瘀滞,久病关节僵直肌肉挛缩拘紧,气血瘀滞为肿疼,宜按摩法,按其经络,通郁闭之气,摩其壅坚,以散其结之中,其患可愈。股骨头无菌性坏死以瘀肿疼痛功能障碍为主症,临床要从整体出发,按照“辨证论治”“补虚泻实”“动静结合”及“动动结合”(被动运动与主动运动相结合)的原则,施以各种刚柔、轻重不同的推拿按摩手法,循经取穴,按其皮肤,达其肌理,透其筋骨,作用于病所,畅通经络起到缓解疼痛之功效。改善关节功能,有利于患者的早期康复。
2.8骨盆结构调整法
通过骨盆平衡调整器,使双下肢牵引合理受力,调整骨盆结构,纠正骨盆倾斜和改善关节间隙狭窄和半滞锁、滞锁状态及半脱位状态等。可以实现骨盆正、脊柱直(恢复或接近生理弯曲)、闭孔等圆、三线水平,有效的纠正了因骨盆倾斜所带来的双侧髋关节受力不均匀,腰背肌群紊乱而出现的髋关节疼痛,可促进股骨头的修复。
4参考文献
1黄克勤.实用股骨头坏死诊治〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999.
2黄克勤.股骨头坏死非手术治疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006.
3刘柏龄.中医骨伤科学〔M〕.北京;人民卫生出版社,1998.
4邵光湘;李月珠.骨缺血与坏死病〔M〕.青岛:青岛出版社,1988.
〔收稿日期:2010-02-20〕
〔中图分类号〕R681.8〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-20-03
髋关节疼痛,功能障碍,跛行是股骨头无菌性坏死3大主要体征。髋关节疼痛持续不减,不仅影响髋关节功能的恢复,还易使患者丧失治疗信心。剖析发生疼痛原因,采取适当处置,解除病痛有利病人安心治疗,坚定治愈信心争取早日康复至关重要。
1髋关节疼痛因素
1.1骨内因素(1)股骨头出现坏死后,骨超微结构破坏,一般情况下局部血运可能受到影响,回流路线不通畅,局部代谢产物聚集,淋巴组织液等也逐渐沉积,造成局部压力升高,由于对神经的压迫而出现痛感,随压力增大疼痛随之加重;同时,由于代谢产物二氧化碳、尿素及无机盐的局部聚集、pH值的偏离,也使传导系统受到超正常生理刺激。在这种情况下,患者就会畏痛而少动,局部压力对周围神经传入纤维的刺激增大,代谢产物进一步聚集,pH值更加偏离生理态。因此,刺激股骨头软骨及滑膜,疼痛也将随之加重。(2)股骨头无菌坏死后,关节软骨变薄,弹性降低,表面凸凹不平,出现皱褶、卷曲或破裂,裸露出下面骨质。有的出现增生肥大、呈结节状,关节边缘骨质及软骨均有增生骨化。这样,会使关节表面失去正常滑润度,减震能力降低,增加磨擦阻力,在髋关节运动中,会引起疼痛。(3)股骨头无菌坏死后,骨失去正常生物载荷性能,在正常应力条件下股骨头出现断裂、塌陷变形。死骨组织内释放出一种酶类蛋白质,分解产生有害毒素,刺激滑膜及关节囊引起髋关节疼痛。(4)股骨头无菌性坏死,凡并发病理骨折(包括骨皮质壳状断裂及出现断裂带巨大囊变)均造成正常股骨头形态塌陷变异,丧失正常承载性能。在正常应力负荷条件下,加重产生病理骨折负重后破坏正常骨超微结构,加重骨形态变异,骨与软骨碎屑脱落关节腔内,刺激骨膜及关节囊张力增高,引起髋关节疼痛。
1.2骨外因素(1)超应力负荷,造成髋关节损伤根据Wolff定律理论学说及骨承重功能及适应原则与修复重建理论。当股骨头发生无菌性坏死后,骨超微结构破坏,载荷功能明显下降,此时如仍按常规负重及超限活动,都可加重髋关节疼痛。(2)韧带、肌肉、神经牵拉引起疼痛。因股骨头无菌性坏死发生后最终导致髋关节生物力学环境发生改变,双侧髋关节不能均等负重,常并发骨盆倾斜,旋转扭曲,失去关节功能协调性。形成受损关节囊、韧带、肌群、挛缩,如支配髋关节周围有二组神经:前面是股神经,内侧是闭孔神经。股神经来源于,S2-S4是腰丛神经的最大分支,在腰大肌与髂腰肌之间下行,达腹股沟韧带下面在股动脉外侧入股三角,然后分出许多分支,支配股四头肌和缝匠肌及大腿前面皮肤。闭孔神经起源于S2-S4出腰大肌根部内侧,由于股神经和闭孔神经既支配髋关节,又支配膝关节,当髋关节出现病变时,可刺激神经,通过脊段反射作用,出现大腿内侧及膝部疼痛。(3)类风湿,强直性脊柱炎,并发股骨头无菌性坏死,此类病人,除股骨头坏死外,常引起脊柱僵直变形,骶髂关节间隙狭窄或消失融合,因慢性血管翳破坏性炎症,造成关节囊、滑膜、韧带腐蚀破坏,并常出现周围软组织钙化,形成骨赘,致引起关节僵直、挛缩限制正常关节活动,多发生持续性疼痛,严重者功能受限,病程久远可引起患侧肌肉萎缩,肢体变形。(4)气候变化与股骨头无菌性坏死疼痛的关系人体、各脏腑组织之间与外界环境之间维持动态平衡六淫即风、寒、暑、湿、燥、火是六种外感病邪的统称。六种不同气候变化称六气,对机体发病过程,症状变化互相影响。风为阳邪,其性开泄,风性普行而数变,多游走,为百病之长。风寒、风热、风湿、风寒湿、风寒热谓六淫之首。人体、四肢百骸、骨关节病均可因风寒邪侵,加剧症状,股骨头无菌性坏死也不例外,凡遇严冬,阴雨潮湿、常引起髋关节疼痛加剧,其机理在于,寒性凝滞、寒邪侵袭、气机收敛、筋脉收缩挛急,渗其肌表,毛窍闭塞,卫阳被郁,不得宣泄,寒邪客于经络关节,痛则加剧。(5)七情对髋关节疼痛影响。情志变化,即:喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。对客观事物反映,是人体精神活动外在表现,如果突然受到强烈精神打击,超越正常生理、思维、活动承受范围可使人气机紊乱,脏腑阴阳失调。惊恐伤肾,暴怒伤肝、肝气不畅、肾气不固、七情致病、脏腑气机运行紊乱,易诱发疼痛加重,有碍疾病康复。
2对股骨头坏死髋关节疼痛的认识及防治对策
2.1耐心向患者宣教,使他们理解减轻负重的意义
股骨头无菌性坏死一旦确诊后,必须避免负重及增加保护性支撑持拐行走,其目的是减轻髋关节应力负荷,是防止股骨头无菌性坏死后,因负重造成股骨头塌陷变形,引起髋关节疼痛的重要措施。特别是中青年及女性病人,一定要克服心里障碍,走出怕持拐有碍影响自身形象的误区。
2.2对于股骨头坏死后髋关节疼痛问题,黄克勤教授提出“以动制疼”的理论
引起疼痛的原因总体看是因力学环境或化学因素改变对神经刺激所致。压力梯度的改变或化学因素的改变,都会对血运和体液的渗流带来不同程度的影响,而这种影响的结果又对血运和体液渗流起着负面作用,造成恶性循环。功能活动对血运和体液渗流起着推波逐浪作用,对增加血运,推进体液渗流有显著影响,因此,它可降低对神经的压迫强度,缓解化学因素对神经刺激,从而减轻痛感。而痛感的减轻又可增强患者功能活动愿望和活动量。
2.3股骨头无菌性坏死病人并发髋关节粘连,僵直,关节间隙狭窄头臼关节面凹凸不平,活动增加磨擦阻力,筋肉挛缩,疼痛顽固不止。在这种情况下除采用活血化瘀、通络止痛的药物外,要求病人在医护人员指导下进行进行适时、适度、有针对性的髋关节模造锻炼,做必要髋关节屈伸、内收、外展、下蹲等功能活动,循序渐进增加运动负荷及时间,达到模造、滑利关节,疏通经络,增加关节囊、韧带、肌肉的张力,调整关节间隙。同时功能模造锻炼可发挥对血液循环“泵”的作用,肌肉收缩时,组织间压力增高,推动静脉环流;舒张时,压力减低,可使更多的毛细动脉血管血液及淋巴液、组织液流向静脉,促进了髋关节周围软组织和骨内的血液循环,可逐步回收聚集的代谢产物和沉积的组织液等,降低对周围神经的压力,使PH值接近生理态,减低痛疼感。肌肉活动时所产生的代谢产物,如乳酸等,又能使局部血管扩张,肌肉内备用血管开放,保证更多的血液通过。同时,对形成新的血液环流也具有积极意义。另外通过关节模造,还能增大股骨头的负重区域,促进滑液的分泌,营养和滑利关节,减轻疼痛。
总之,在适当应力刺激下,不仅有利坏死骨结构修复,而且,还能逐渐改善股骨头的承载性能,达到骨壮筋柔、缓解,消除疼痛之功效。
但动中要有度、有量及正确方法指导,持拐目的是保护性支撑,这些辩证关系需正确把握理解,才能收到显著效果。
2.4必要的心理疏导,耐心正确解释病情,同情体帖病人遭遇,做好医疗服务,树立坚定的治愈信心,养成良好健康的心态,解除久病带来的身心损害,是突出强调心理疗法重要目的,可起缓解疼痛作用。
2.5“HC-5股骨头坏死治疗仪”的应用
“HC-5股骨头坏死治疗仪”是根据Wolff定律关于骨内应力状态决定骨重建等理论及以力电效应与生物效应,电刺激作用及药物吸收作用为依据,利用仪器对人体敏感的中频、电脉冲、红外热释放等热效应,作用于治疗部位,迅速将中药有效成分释放股骨头内。直流电通过人体时产生电解、电泳、电渗等一系列物理化学变化,电脉冲使肌肉产生兴奋和有节律收缩,产生力电效应,在生物体内引起血管扩张,微循环发生改变,加速局部营养代谢过程,使病理产物排出,电解的结果使正极周围呈酸性产生氧气,负极周围呈碱性产生氢气。电泳、电渗的结果,正极下水分减少,蛋白质密度增加,易聚结凝固,细胞膜致密,通透性降低。负极下水分增多,蛋白质颗粒分散,密度变稀,细胞膜疏松,通透性增高。
“HC-5股骨头坏死治疗仪”在临床操作中,选用肥大键,输出频率为7200HZ。对骨关节疼痛效果明显是骨内应力电位最佳选择。如果患者髋关节疼痛较集中在某点或区域时可临时选择疼痛点取穴治疗,可收到理想效果。
2.6中药浴,药袋热敷法,蒸气雾化法
通过中药有效成份,作用肌肤体表、渗透腠里、开放毛窍、达其肌里、透其筋骨、通经活络、活血化瘀、调气养血、达到骨壮筋柔之功效,并使筋肉松驰,解除关节、韧带挛缩拘紧,缓解疼痛。
2.7循经按摩推拿法
《医宗金鉴,正骨心法要旨》曰:跌补闪失,筋出鞘,骨错缝,气血瘀滞,久病关节僵直肌肉挛缩拘紧,气血瘀滞为肿疼,宜按摩法,按其经络,通郁闭之气,摩其壅坚,以散其结之中,其患可愈。股骨头无菌性坏死以瘀肿疼痛功能障碍为主症,临床要从整体出发,按照“辨证论治”“补虚泻实”“动静结合”及“动动结合”(被动运动与主动运动相结合)的原则,施以各种刚柔、轻重不同的推拿按摩手法,循经取穴,按其皮肤,达其肌理,透其筋骨,作用于病所,畅通经络起到缓解疼痛之功效。改善关节功能,有利于患者的早期康复。
2.8骨盆结构调整法
通过骨盆平衡调整器,使双下肢牵引合理受力,调整骨盆结构,纠正骨盆倾斜和改善关节间隙狭窄和半滞锁、滞锁状态及半脱位状态等。可以实现骨盆正、脊柱直(恢复或接近生理弯曲)、闭孔等圆、三线水平,有效的纠正了因骨盆倾斜所带来的双侧髋关节受力不均匀,腰背肌群紊乱而出现的髋关节疼痛,可促进股骨头的修复。
4参考文献
1黄克勤.实用股骨头坏死诊治〔M〕.北京:人民卫生出版社,1999.
2黄克勤.股骨头坏死非手术治疗学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006.
3刘柏龄.中医骨伤科学〔M〕.北京;人民卫生出版社,1998.
4邵光湘;李月珠.骨缺血与坏死病〔M〕.青岛:青岛出版社,1988.
〔收稿日期:2010-02-20〕