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摘 要 目的:探讨早期前后路联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位的临床疗效。方法:下颈椎难复性骨折脱位共35例,早期联合入路治疗后的疗效。结果:35例术后均达到解剖复位;术后4周内大部分患者神经功能按改良Frankel分级上升,均在3～4个月后植骨融合,术后35例2～4年随访无植骨间隙塌陷及颈椎曲度改变。结论:对难复性下颈椎骨折脱位早期前后路椎间盘切除减压复位,椎间隙植骨前后路固定可解剖复位,减压彻底,固定稳定,术后未发现有神经损伤加重现象。
关键词 颈椎骨折脱位 联合入路 关节绞锁
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.089
资料与方法
2001年1月～2007年1月收治下颈椎骨折脱位的患者45例,其中经颅骨牵引难以复位35例,其中男27例,女8例;年龄24～58岁,平均32±8.6岁。经影像学诊断为下颈椎脱位伴小关节绞锁,其中并发骨折17例。发病部位:C4-C5 7例,C5-C617例,C6-C7 11例。受伤原因:高处坠落伤11例,交通伤20例,重物砸伤4例。经三维CT检查表明18例有单侧小关节绞锁,17例双侧小关节绞锁;MRI检查发现,35例患者,其中21例为椎间盘损伤,14例为椎间盘突出。35例患者均有不同程度的四肢瘫痪。神经功能按改良Frankel分级标准:A级21例,B级15例,C级9例。
治疗方法:①颅骨牵引:35例伤后2 天内入院,入院后均行颅骨牵引。根据患者耐受性及神经症状,牵引重量由初始每4小时5kg床头拍片;如无复位增加2kg,最大牵引到15kg,未能复位。均在牵引2天内手术。②手术方法:手术均在颅骨牵引下进行。采用气管内插管麻醉。对于术前MRI检查有椎间盘突出患者先前路经胸锁乳突肌内侧缘和颈内脏间隙进入,暴露损伤节段。准确定位后,将损伤的椎间盘切除并仔细刮除后缘突出部分。若有椎体骨折陷入椎管,将其小心彻底祛除。在持续颅骨牵引下。小心撬拨复位,如复位成功,椎间隙植骨固定,如复位困难保护好前路切口后小心翻身取俯卧位,头部置于头架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露脱位的上下关节,一定力量纵向牵引后,通过牵引提拉棘突将其复位,动作缓慢轻柔,如有困难,将脱位绞索嵌顿处关节突部分用磨钻小心打磨祛除,再在牵引下缓慢提拉棘突使之复位。如合并椎板和关节骨折并陷入椎管内及椎间盘突出者,则必须将其切除减压。合并有脊髓损伤,可在复位后施行的损伤节段椎板切除减压。复位后,将颈椎伸展应用PCF脊柱内固定系统固定。术毕,小心翻转取仰卧位,继续颅骨牵引下进行。取自体髂骨按间隙高度修整合适植入减压椎间隙,加用前路AO钛合金接骨板。对复位成功者直接前路椎间隙植骨融合固定后再后路减压固定;对术前MRI检查无椎间盘突出者,直接先后路解锁减压固定,再翻身前路椎间盘切除减压椎间隙植骨内固定。术后颈托固定2～3个月,给予神经营养、激素等对症及后期康复治疗。
随访及内容指标:①临床指标:依据患者的主观症状、客观体征及神经系统检查结果,按改良Frankel分级标准进行术前及术后分型对比。②进行X线摄片、MRI检查,了解脊髓受压指数及减压改善率,椎体融合时间及融合率。③并发症:随访2～4年有无内固定物有无松动、断裂、植骨有无脱出、再脱位及颈部功能障碍等并发症。
结 果
35例全部在受伤2天内行Ⅰ期前后路椎间盘切除,减压、解锁复位、固定手术。术后原有神经症状未加重,小关节绞锁及脱位均得到解除和复位;术后4周内患者神经功能按改良Frankel分级与术前对比,见表1。
术后35例除1例并发中枢性发热,呼吸功能衰竭死亡外,5例术后出现暂时声音嘶哑,1～2周后恢复,术后2月未出现颈部明显活动障碍。余均在3～4个月后植骨融合,33例患者随访2～4年(1例随访丢失),平均2.6年无椎间植骨高度丢失,无脱位及植骨块脱出,无内固定物断裂或脱出。
讨 论
下位颈椎小关节脱位机制复杂,一般认为屈曲暴力使上位颈椎的下关节突翘起,关节囊撕裂,暴力继续作用及头颅重力作用,下关节突及上位椎体整体前移,下关节突前移到下椎体上关节突前方,后因颈肌刺激而痉挛,形成关节突绞锁。Crawford etal[1]在尸体上复制颈椎半脱位模型时发现,屈曲达22.4°时如伴随旋转暴力可造成单侧小关节绞锁。
下颈椎骨折脱位脊髓损伤率较高,目前学者们一致看法是脊髓的原发损伤,是由受伤当时损伤的性质决定。Greg-Anderson[2]等回顾55例单侧或双侧关节突交锁脱位并随访5年,发现尽早手术减压复位对有神经功能症状的年轻病人神经功能的恢复有明显影响。王岩松等[3]认为,在遭受颈部脊髓急性损伤的患者,若无手术禁忌证,应该在72小时内积极手术。
总之,对于难复性的下颈椎骨折脱位,多伴有脊髓损伤,需尽早手术复位,减压固定,可尽最大恢复残存神经的功能。前后路联合手术,减压较彻底,固定牢靠,有利于神经功能的恢复,术后颈椎稳定性好,融合良好。有利于患者早期进行功能训练,早期活动,减少术后并发症的出现。
参考文献
1 Crawford NR,Duggal N,Chamberlain RH,et al.Unilateral cervi-cal facetdislocation:injurymechanism and biomechanical conse-quences.Spine,2002,27(18):1858.
2 Grey-Anderson D,Voets C,Ropiak R,et al.Spune J,2004,4(5):506-512.
3 王岩松,姚猛,刘庆鹏,等.颈椎颈髓损伤后外科治疗时间对预后的影响.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(11):659-662.
关键词 颈椎骨折脱位 联合入路 关节绞锁
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.089
资料与方法
2001年1月～2007年1月收治下颈椎骨折脱位的患者45例,其中经颅骨牵引难以复位35例,其中男27例,女8例;年龄24～58岁,平均32±8.6岁。经影像学诊断为下颈椎脱位伴小关节绞锁,其中并发骨折17例。发病部位:C4-C5 7例,C5-C617例,C6-C7 11例。受伤原因:高处坠落伤11例,交通伤20例,重物砸伤4例。经三维CT检查表明18例有单侧小关节绞锁,17例双侧小关节绞锁;MRI检查发现,35例患者,其中21例为椎间盘损伤,14例为椎间盘突出。35例患者均有不同程度的四肢瘫痪。神经功能按改良Frankel分级标准:A级21例,B级15例,C级9例。
治疗方法:①颅骨牵引:35例伤后2 天内入院,入院后均行颅骨牵引。根据患者耐受性及神经症状,牵引重量由初始每4小时5kg床头拍片;如无复位增加2kg,最大牵引到15kg,未能复位。均在牵引2天内手术。②手术方法:手术均在颅骨牵引下进行。采用气管内插管麻醉。对于术前MRI检查有椎间盘突出患者先前路经胸锁乳突肌内侧缘和颈内脏间隙进入,暴露损伤节段。准确定位后,将损伤的椎间盘切除并仔细刮除后缘突出部分。若有椎体骨折陷入椎管,将其小心彻底祛除。在持续颅骨牵引下。小心撬拨复位,如复位成功,椎间隙植骨固定,如复位困难保护好前路切口后小心翻身取俯卧位,头部置于头架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露脱位的上下关节,一定力量纵向牵引后,通过牵引提拉棘突将其复位,动作缓慢轻柔,如有困难,将脱位绞索嵌顿处关节突部分用磨钻小心打磨祛除,再在牵引下缓慢提拉棘突使之复位。如合并椎板和关节骨折并陷入椎管内及椎间盘突出者,则必须将其切除减压。合并有脊髓损伤,可在复位后施行的损伤节段椎板切除减压。复位后,将颈椎伸展应用PCF脊柱内固定系统固定。术毕,小心翻转取仰卧位,继续颅骨牵引下进行。取自体髂骨按间隙高度修整合适植入减压椎间隙,加用前路AO钛合金接骨板。对复位成功者直接前路椎间隙植骨融合固定后再后路减压固定;对术前MRI检查无椎间盘突出者,直接先后路解锁减压固定,再翻身前路椎间盘切除减压椎间隙植骨内固定。术后颈托固定2～3个月,给予神经营养、激素等对症及后期康复治疗。
随访及内容指标:①临床指标:依据患者的主观症状、客观体征及神经系统检查结果,按改良Frankel分级标准进行术前及术后分型对比。②进行X线摄片、MRI检查,了解脊髓受压指数及减压改善率,椎体融合时间及融合率。③并发症:随访2～4年有无内固定物有无松动、断裂、植骨有无脱出、再脱位及颈部功能障碍等并发症。
结 果
35例全部在受伤2天内行Ⅰ期前后路椎间盘切除,减压、解锁复位、固定手术。术后原有神经症状未加重,小关节绞锁及脱位均得到解除和复位;术后4周内患者神经功能按改良Frankel分级与术前对比,见表1。
术后35例除1例并发中枢性发热,呼吸功能衰竭死亡外,5例术后出现暂时声音嘶哑,1～2周后恢复,术后2月未出现颈部明显活动障碍。余均在3～4个月后植骨融合,33例患者随访2～4年(1例随访丢失),平均2.6年无椎间植骨高度丢失,无脱位及植骨块脱出,无内固定物断裂或脱出。
讨 论
下位颈椎小关节脱位机制复杂,一般认为屈曲暴力使上位颈椎的下关节突翘起,关节囊撕裂,暴力继续作用及头颅重力作用,下关节突及上位椎体整体前移,下关节突前移到下椎体上关节突前方,后因颈肌刺激而痉挛,形成关节突绞锁。Crawford etal[1]在尸体上复制颈椎半脱位模型时发现,屈曲达22.4°时如伴随旋转暴力可造成单侧小关节绞锁。
下颈椎骨折脱位脊髓损伤率较高,目前学者们一致看法是脊髓的原发损伤,是由受伤当时损伤的性质决定。Greg-Anderson[2]等回顾55例单侧或双侧关节突交锁脱位并随访5年,发现尽早手术减压复位对有神经功能症状的年轻病人神经功能的恢复有明显影响。王岩松等[3]认为,在遭受颈部脊髓急性损伤的患者,若无手术禁忌证,应该在72小时内积极手术。
总之,对于难复性的下颈椎骨折脱位,多伴有脊髓损伤,需尽早手术复位,减压固定,可尽最大恢复残存神经的功能。前后路联合手术,减压较彻底,固定牢靠,有利于神经功能的恢复,术后颈椎稳定性好,融合良好。有利于患者早期进行功能训练,早期活动,减少术后并发症的出现。
参考文献
1 Crawford NR,Duggal N,Chamberlain RH,et al.Unilateral cervi-cal facetdislocation:injurymechanism and biomechanical conse-quences.Spine,2002,27(18):1858.
2 Grey-Anderson D,Voets C,Ropiak R,et al.Spune J,2004,4(5):506-512.
3 王岩松,姚猛,刘庆鹏,等.颈椎颈髓损伤后外科治疗时间对预后的影响.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(11):659-662.