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摘 要 目的：评估与分析糖尿病遵医行为与糖尿病控制率的关系。方法：采用自行设计的调查问卷对120例糖尿病患者进行问卷调查，以了解患者的遵医行为和糖尿病的控制情况。结果：糖尿病教育的依从性是40%，饮食的依从性仅为21.7%，运动的依从性是14.2%，PBG在理想范围占22.5%，有并发症占49.2%，不遵医组的发生率为79.6%，与遵医组相比差异有显著性（P=0.01）。结论：提高糖尿病患者的依从性可改善血糖控制，并发症的发生率降低。
关键词 糖尿病 遵医行为 控制率
糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足导致的以高血糖为特征的慢性、代谢性疾病，可波及全身各系统，引起各种严重的并发症，具有很高的致残率和致死率，其患者数正随着人民生活水平的提高、生活方式的改变、社会人口老龄化以及诊疗技术的进步而迅速增加。据WHO1997年报告显示，全世界约有1.35亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿[1]，而我国DM 的患病率已达到2.0%～3.6%，比10年前高约3～4倍[2]。一经确诊为糖尿病，往往需要终生治疗。而全面有效地控制糖尿病，不仅需要有医生正确、合理的治疗，更需要患者在长期的综合治疗过程中，具有良好的遵医行为。患者对疾病的态度及其对治疗的依从性（遵医行为）对血糖控制有很大影响。如果长期血糖控制不良，可以引起一系列与糖尿病相关的心脑血管疾病、糖尿病肾病、失明、截肢甚至过早死亡。为此我们对120例DM患者进行问卷调查，就有关糖尿病遵医行为与糖尿病控制率的关系进行评估与分析。
资料与方法
2007年6月～2008年3月符合WHO（1999）诊断标准的糖尿病患者120例，其中男79例，女41例；其中2型糖尿病107例，1型糖尿病13例；平均年龄53.6岁。
方法：采用自行设计的调查问卷，由专门人员按照表格内容对患者进行调查，一一记录调查结果。
DM教育依从性：通过回答以下问题来评定患者对DM知识掌握的程度，问题包括DM的临床表现、诊断标准、治疗原则、饮食运动等。用“能”与“不能”单项选择回答，统计结果并记录。
饮食的依从性：按以下3项问题回答：你知道饮食对DM控制的重要性吗?你能根据自己的具体情况来控制饮食吗?你对自己的饮食控制满意吗?以差、一般、好三种记录结果，统计结果并记录。
运动的依从性：按以下2项问题回答：你知道运动在糖尿病治疗中的重要性吗?你能坚持运动吗?以不知道、知道及不运动、偶尔运动、坚持运动，统计结果并记录。
服药依从性：包括下列4个问题：你能否按照医生的要求每天按时服药?你能否按照医生要求的剂量服药?你能否按照医生要求的时间服药以及你是否按照医生的要求长期坚持服药?以差、一般、好3种，统计结果并记录。
自我监测的依从性：回答以下2项问题：你知道DM病人在治疗过程中要定期监测吗?你是否知道自己目前的血糖控制情况?以知道、不知道来统计结果并记录。
糖尿病并发症情况：以有、无作答统计结果并记录。
统计分析：采用四格表卡方检验。
结 果
见表1和表2。
120例DM患者的依从性调查情况见表2：120例DM患者中，接受糖尿病教育48例，糖尿病教育的依从性是40%，完全能遵医嘱服药的52例，服药的依从性是43.3%，能按照DM饮食26例，饮食的依从性仅为21.7%。经常能坚持运动17例，运动的依从性是14．2%，能坚持自我监测46例，自我监测依从性38.3%。有并发症59例，占49.2%，目前血糖控制(PBG)在理想范围27例，占22.5%。
遵医组和不遵医组糖尿病并发症发生情况：根据糖尿病患者是否去医院检查、自测血糖，药物服用是否规律，饮食控制，用餐规律与否，平时是否运动等指标，分为遵医组和不遵医组。两组男女比例、各年龄段构成比基本一致。并发症发生情况见表1。有54例（45%）患者完全不遵医嘱，治疗的依从性低，其中93例（77.5%）患者血糖控制不理想，已有59例（49.2%）患者发生不同程度、部位并发症。遵医组与不遵医组的并发症发生情况相比较不同，不遵医组明显高于遵医组，P＝0.01，差异有显著性。
其他：约1%患者每月去医院检查1次，3%患者半年1次，而90%患者没有紧急症状或情况就不去医院检查。如果自测血糖明显高于正常，72%患者会去医院就诊。40%患者受过糖尿病知识方面的培训，80%患者很想和医生或糖尿病专科护理人员交流自己的病情。27.5%患者认为最大影响因素是饮食难以控制。
讨 论
从西医来看，糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对分泌不足而造成血糖增高引起机体代谢紊乱的代谢内分泌全身性疾病。从中医角度分析，糖尿病属于消渴症，分上消，中消，下消，乃五脏皆虚。而藏医认为，糖尿病是气血，阴阳失调，五脏六腑，胰腺功能紊乱，微量元素失衡多种原因引起的一种慢性疾病。糖尿病的可怕之处并不在于血糖的升高，而是并发症的危害。常规用药只能起到降糖、控糖的作用，由于其作用单一，无法控制并发症的发生。 残酷的数字表明：目前我国6000万糖尿病患者中80%的患者伴有并发症，其中一半的患者最终死于糖尿病并发症。糖尿病性视网膜病变是致盲的首要原因；1/3急性心肌梗死者及1/4脑中风患者与糖尿病血管病变有直接关系；绝大多数下肢坏死截肢者与糖尿病下肢血管病变有关。由于利益驱使，药品广告中大都宣传药品的降糖作用，而忽略了并发症的危害，使糖尿病患者陷入了单纯降糖控糖的治疗误区，这不仅使患者失去健康，还让家庭也背上了沉重的经济负担，一个糖尿病患者每年用于降糖稳糖的费用就要5000多元。然而经过多年服用降糖药、控制饮食、在与血糖的斗争后，糖尿病患者发现，自己身体越来越差，视力越来越模糊、全身性疼痛、四肢发麻、免疫力下降、极易感冒、伤口不易愈合、脂肪肝、胆结石、胃肠功能紊乱、性功能障碍等。严重的并发症糖尿病足，只能截肢；眼部病变让患者失去光明；酮症酸中毒、心肌梗死、尿毒症甚至会夺走患者生命。如何避免截肢、失明、死亡这样的惨剧发生？糖尿病人必须走出单纯控糖的治疗误区，在降糖控糖的同时，有效预防和控制并发症。
依从性的定义：“遵医行为”这个术语，我国最早是由阮芳斌教授翻译并使用的，是指在预防和治疗疾病中患者的行为与医生处方相符合的程度[3]。糖尿病患者自身遵医行为程度的高低，直接影响治疗效果的好坏，如长期血搪控制不良，可引起一系列心脑血管疾病、肾衰、失明、截肢、甚至过早死亡[4]。甚至有人认为病人不依从是当今医学面临的最严重的问题[5]。
糖尿病治疗的依从性：DM为慢性、终生性疾病，DM 及其并发症又是可防可治疗的。Christine[6]等提出现代综合治疗DM 的措施包括DM 教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测五项内容。
饮食的依从性：饮食疗法是治疗糖尿病的基础，不能忽视饮食对糖尿病治疗的重要性，更不能忽视对饮食疗法重要性的教育。糖尿病患者应定时定量进餐、三餐搭配合理、补足蛋白质和多种维生素，禁吃含糖量高的食品及高脂肪、高胆固醇食物，尽量减少外出聚餐或宴会[7]。程韶等人的调查表明，能完全知道饮食对糖尿病患者控制的依从性并能完全控制饮食并满意者仅占25％[8]，而本调查为21.7%，与文献报道相似。
运动的依从性：运动疗法是世界上公认的糖尿病治疗体系的一个重要组成部分。强调糖尿病患者切忌空腹运动，避免剧烈运动，运动要有规律，并能持之以恒，偶尔一次或“三天打鱼、两天晒网”式的运动方式均不能取得疗效[9]。运动疗法的实施涉及诸多环节，如运动方式、运动强度、运动节律等[10]。
服药的依从性：降糖药物的依从性是指患者能遵医嘱服药，不随意换药或增减药量，对药物不良反应能耐受且血糖控制理想。不依从是指患者由于某种原因（不良反应不能耐受或血糖控制不理想等）而更换降糖药或增减降糖药剂量[11]。赵超等对2型搪尿病患者口服降糖药物依从性研究显示，2型糖尿病住院患者出院后随访，住院期间药物依从率为68．8％，出院时出院带药的依从率为81．8％，门诊随访药物依从率仅为40．9％[11]。
强化治疗的依从性：强化治疗是指搪尿病患者因病情需要皮下注射普通胰岛素或运用胰岛素泵治疗。患者按照医生要求坚持注射胰岛素，如果计量符合要求即依从性好，反之依从性差。强化治疗依从性主要与患者掌握的糖尿病知识、经济状况及所用药物、所用治疗仪的不良反应有关[12]。
自我监侧的依从性：糖尿病需要监测的内容很多，应做到因地制宜，因人而异。既要根据患者病情的轻重缓急安排监测内容，并且要有计划地定期进行监测，决不能以症状或体征为依据去判断疾病的严重程度。目前糖尿病的自我监测主要内容仍是血糖尿糖的监测。无论是注射胰岛素的患者还是口服降糖药物或饮食疗法的患者，都应学会自我监测血糖、尿糖和尿酮体[13]。我国糖尿病患者对自我监测的知晓率很低，仅约56%，而真正掌握和实施自我监测的患者很少，不足18％[14]。
预防并发症的依从性：糖尿病并发症发病率高、治疗费用高、对生命质量影响很大，通过保持血糖在正常范围，控制其他的危险因素，定期复查、早期治疗可以延迟甚至阻止这些并发症发生，如果不能有效控制，可导致急性代谢性疾病，如1型糖尿病的糖尿病酮症酸中毒（DKA）和2型糖尿病的高渗性昏迷。
全面有效地控制糖尿病，除了医生的正确诊断与合理的治疗措施外，更需要病人具有良好的治疗依从性。糖尿病病人治疗依从性，直接影响其病情发展和治疗效果。而治疗依从性与疾病知识、认识有关[15]。因此，糖尿病患者只有懂得疾病的相关知识、治疗依从性好，才能做到遵医嘱用药、按时就诊、坚持饮食治疗和经常运动，做到自我监测病情，从而使血糖控制在理想水平。120例DM患者中，凡是治疗依从性好的血糖控制得就好，并发症发生率就低。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：787.
2 潘长玉，陆菊明，田慧，等.首都钢铁总公司成人糖尿病患病率调查.中华医学杂志，1995，75(7)：409.
3 周达生，姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理，1995，15(2)：37-38.
4 周瑾，王仲迪.老年糖尿病用药依从性差的原因及对策研究.护士进修杂志，2002，17(1)：12-14.
5 陈爱萍，张维娜，蔡虻，等.高血压病人的治疗依从性与健康教育.护理研究，2002，36(3)：145.
6 Christine Beebe，Marguerite.Educating patients with Type 2 Diabetes.Nursing Clinics of North America，2001，35(6)：375-386.
7 刘天纾.糖尿病足的预防与教育进展.中华护理杂志，2005，40(4)：305-307.
8 程韶，吴懿玲.糖尿病患者治疗依从性对血糖控制的影响.现代护理，2002，8(11)：847.
9 宋玉莹，黄成风，周丹，等.木桶原理在糖尿病病人健康教育中的应用研究.护理研究，2004，18(1)：61-62.
10 刘韬秀.2型糖尿病的运动疗法与护理.中国实用护理杂志，2004，20(12)：8-9.
11 赵超.2型糖尿病患者口服降糖药物依从性研究.中华临床医药与护理，2004，3(3)：6-8.
12 李乃娟，李佳薇.糖尿病患者强化治疗依从性与相关因素分析.家庭护士，2006，4（12）：33-34.
13 邵安华.糖尿病患者病情控制及自我监测血糖的临床意义.上海预防医学杂志，1996，8(7)：300-301.
14 梁琳琅，盛志业.糖尿病康复中自我监测的现状调查.中国临床康复，2003，7(3)：441.
15 杜淼聪，吕宜凤，李敏，等.糖尿病病人治疗依从性低下的原因分析及护理对策.护理研究，2003，17(6B)：693.
关键词 糖尿病 遵医行为 控制率
糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足导致的以高血糖为特征的慢性、代谢性疾病，可波及全身各系统，引起各种严重的并发症，具有很高的致残率和致死率，其患者数正随着人民生活水平的提高、生活方式的改变、社会人口老龄化以及诊疗技术的进步而迅速增加。据WHO1997年报告显示，全世界约有1.35亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿[1]，而我国DM 的患病率已达到2.0%～3.6%，比10年前高约3～4倍[2]。一经确诊为糖尿病，往往需要终生治疗。而全面有效地控制糖尿病，不仅需要有医生正确、合理的治疗，更需要患者在长期的综合治疗过程中，具有良好的遵医行为。患者对疾病的态度及其对治疗的依从性（遵医行为）对血糖控制有很大影响。如果长期血糖控制不良，可以引起一系列与糖尿病相关的心脑血管疾病、糖尿病肾病、失明、截肢甚至过早死亡。为此我们对120例DM患者进行问卷调查，就有关糖尿病遵医行为与糖尿病控制率的关系进行评估与分析。
资料与方法
2007年6月～2008年3月符合WHO（1999）诊断标准的糖尿病患者120例，其中男79例，女41例；其中2型糖尿病107例，1型糖尿病13例；平均年龄53.6岁。
方法：采用自行设计的调查问卷，由专门人员按照表格内容对患者进行调查，一一记录调查结果。
DM教育依从性：通过回答以下问题来评定患者对DM知识掌握的程度，问题包括DM的临床表现、诊断标准、治疗原则、饮食运动等。用“能”与“不能”单项选择回答，统计结果并记录。
饮食的依从性：按以下3项问题回答：你知道饮食对DM控制的重要性吗?你能根据自己的具体情况来控制饮食吗?你对自己的饮食控制满意吗?以差、一般、好三种记录结果，统计结果并记录。
运动的依从性：按以下2项问题回答：你知道运动在糖尿病治疗中的重要性吗?你能坚持运动吗?以不知道、知道及不运动、偶尔运动、坚持运动，统计结果并记录。
服药依从性：包括下列4个问题：你能否按照医生的要求每天按时服药?你能否按照医生要求的剂量服药?你能否按照医生要求的时间服药以及你是否按照医生的要求长期坚持服药?以差、一般、好3种，统计结果并记录。
自我监测的依从性：回答以下2项问题：你知道DM病人在治疗过程中要定期监测吗?你是否知道自己目前的血糖控制情况?以知道、不知道来统计结果并记录。
糖尿病并发症情况：以有、无作答统计结果并记录。
统计分析：采用四格表卡方检验。
结 果
见表1和表2。
120例DM患者的依从性调查情况见表2：120例DM患者中，接受糖尿病教育48例，糖尿病教育的依从性是40%，完全能遵医嘱服药的52例，服药的依从性是43.3%，能按照DM饮食26例，饮食的依从性仅为21.7%。经常能坚持运动17例，运动的依从性是14．2%，能坚持自我监测46例，自我监测依从性38.3%。有并发症59例，占49.2%，目前血糖控制(PBG)在理想范围27例，占22.5%。
遵医组和不遵医组糖尿病并发症发生情况：根据糖尿病患者是否去医院检查、自测血糖，药物服用是否规律，饮食控制，用餐规律与否，平时是否运动等指标，分为遵医组和不遵医组。两组男女比例、各年龄段构成比基本一致。并发症发生情况见表1。有54例（45%）患者完全不遵医嘱，治疗的依从性低，其中93例（77.5%）患者血糖控制不理想，已有59例（49.2%）患者发生不同程度、部位并发症。遵医组与不遵医组的并发症发生情况相比较不同，不遵医组明显高于遵医组，P＝0.01，差异有显著性。
其他：约1%患者每月去医院检查1次，3%患者半年1次，而90%患者没有紧急症状或情况就不去医院检查。如果自测血糖明显高于正常，72%患者会去医院就诊。40%患者受过糖尿病知识方面的培训，80%患者很想和医生或糖尿病专科护理人员交流自己的病情。27.5%患者认为最大影响因素是饮食难以控制。
讨 论
从西医来看，糖尿病是一种因胰岛素绝对或相对分泌不足而造成血糖增高引起机体代谢紊乱的代谢内分泌全身性疾病。从中医角度分析，糖尿病属于消渴症，分上消，中消，下消，乃五脏皆虚。而藏医认为，糖尿病是气血，阴阳失调，五脏六腑，胰腺功能紊乱，微量元素失衡多种原因引起的一种慢性疾病。糖尿病的可怕之处并不在于血糖的升高，而是并发症的危害。常规用药只能起到降糖、控糖的作用，由于其作用单一，无法控制并发症的发生。 残酷的数字表明：目前我国6000万糖尿病患者中80%的患者伴有并发症，其中一半的患者最终死于糖尿病并发症。糖尿病性视网膜病变是致盲的首要原因；1/3急性心肌梗死者及1/4脑中风患者与糖尿病血管病变有直接关系；绝大多数下肢坏死截肢者与糖尿病下肢血管病变有关。由于利益驱使，药品广告中大都宣传药品的降糖作用，而忽略了并发症的危害，使糖尿病患者陷入了单纯降糖控糖的治疗误区，这不仅使患者失去健康，还让家庭也背上了沉重的经济负担，一个糖尿病患者每年用于降糖稳糖的费用就要5000多元。然而经过多年服用降糖药、控制饮食、在与血糖的斗争后，糖尿病患者发现，自己身体越来越差，视力越来越模糊、全身性疼痛、四肢发麻、免疫力下降、极易感冒、伤口不易愈合、脂肪肝、胆结石、胃肠功能紊乱、性功能障碍等。严重的并发症糖尿病足，只能截肢；眼部病变让患者失去光明；酮症酸中毒、心肌梗死、尿毒症甚至会夺走患者生命。如何避免截肢、失明、死亡这样的惨剧发生？糖尿病人必须走出单纯控糖的治疗误区，在降糖控糖的同时，有效预防和控制并发症。
依从性的定义：“遵医行为”这个术语，我国最早是由阮芳斌教授翻译并使用的，是指在预防和治疗疾病中患者的行为与医生处方相符合的程度[3]。糖尿病患者自身遵医行为程度的高低，直接影响治疗效果的好坏，如长期血搪控制不良，可引起一系列心脑血管疾病、肾衰、失明、截肢、甚至过早死亡[4]。甚至有人认为病人不依从是当今医学面临的最严重的问题[5]。
糖尿病治疗的依从性：DM为慢性、终生性疾病，DM 及其并发症又是可防可治疗的。Christine[6]等提出现代综合治疗DM 的措施包括DM 教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测五项内容。
饮食的依从性：饮食疗法是治疗糖尿病的基础，不能忽视饮食对糖尿病治疗的重要性，更不能忽视对饮食疗法重要性的教育。糖尿病患者应定时定量进餐、三餐搭配合理、补足蛋白质和多种维生素，禁吃含糖量高的食品及高脂肪、高胆固醇食物，尽量减少外出聚餐或宴会[7]。程韶等人的调查表明，能完全知道饮食对糖尿病患者控制的依从性并能完全控制饮食并满意者仅占25％[8]，而本调查为21.7%，与文献报道相似。
运动的依从性：运动疗法是世界上公认的糖尿病治疗体系的一个重要组成部分。强调糖尿病患者切忌空腹运动，避免剧烈运动，运动要有规律，并能持之以恒，偶尔一次或“三天打鱼、两天晒网”式的运动方式均不能取得疗效[9]。运动疗法的实施涉及诸多环节，如运动方式、运动强度、运动节律等[10]。
服药的依从性：降糖药物的依从性是指患者能遵医嘱服药，不随意换药或增减药量，对药物不良反应能耐受且血糖控制理想。不依从是指患者由于某种原因（不良反应不能耐受或血糖控制不理想等）而更换降糖药或增减降糖药剂量[11]。赵超等对2型搪尿病患者口服降糖药物依从性研究显示，2型糖尿病住院患者出院后随访，住院期间药物依从率为68．8％，出院时出院带药的依从率为81．8％，门诊随访药物依从率仅为40．9％[11]。
强化治疗的依从性：强化治疗是指搪尿病患者因病情需要皮下注射普通胰岛素或运用胰岛素泵治疗。患者按照医生要求坚持注射胰岛素，如果计量符合要求即依从性好，反之依从性差。强化治疗依从性主要与患者掌握的糖尿病知识、经济状况及所用药物、所用治疗仪的不良反应有关[12]。
自我监侧的依从性：糖尿病需要监测的内容很多，应做到因地制宜，因人而异。既要根据患者病情的轻重缓急安排监测内容，并且要有计划地定期进行监测，决不能以症状或体征为依据去判断疾病的严重程度。目前糖尿病的自我监测主要内容仍是血糖尿糖的监测。无论是注射胰岛素的患者还是口服降糖药物或饮食疗法的患者，都应学会自我监测血糖、尿糖和尿酮体[13]。我国糖尿病患者对自我监测的知晓率很低，仅约56%，而真正掌握和实施自我监测的患者很少，不足18％[14]。
预防并发症的依从性：糖尿病并发症发病率高、治疗费用高、对生命质量影响很大，通过保持血糖在正常范围，控制其他的危险因素，定期复查、早期治疗可以延迟甚至阻止这些并发症发生，如果不能有效控制，可导致急性代谢性疾病，如1型糖尿病的糖尿病酮症酸中毒（DKA）和2型糖尿病的高渗性昏迷。
全面有效地控制糖尿病，除了医生的正确诊断与合理的治疗措施外，更需要病人具有良好的治疗依从性。糖尿病病人治疗依从性，直接影响其病情发展和治疗效果。而治疗依从性与疾病知识、认识有关[15]。因此，糖尿病患者只有懂得疾病的相关知识、治疗依从性好，才能做到遵医嘱用药、按时就诊、坚持饮食治疗和经常运动，做到自我监测病情，从而使血糖控制在理想水平。120例DM患者中，凡是治疗依从性好的血糖控制得就好，并发症发生率就低。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：787.
2 潘长玉，陆菊明，田慧，等.首都钢铁总公司成人糖尿病患病率调查.中华医学杂志，1995，75(7)：409.
3 周达生，姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理，1995，15(2)：37-38.
4 周瑾，王仲迪.老年糖尿病用药依从性差的原因及对策研究.护士进修杂志，2002，17(1)：12-14.
5 陈爱萍，张维娜，蔡虻，等.高血压病人的治疗依从性与健康教育.护理研究，2002，36(3)：145.
6 Christine Beebe，Marguerite.Educating patients with Type 2 Diabetes.Nursing Clinics of North America，2001，35(6)：375-386.
7 刘天纾.糖尿病足的预防与教育进展.中华护理杂志，2005，40(4)：305-307.
8 程韶，吴懿玲.糖尿病患者治疗依从性对血糖控制的影响.现代护理，2002，8(11)：847.
9 宋玉莹，黄成风，周丹，等.木桶原理在糖尿病病人健康教育中的应用研究.护理研究，2004，18(1)：61-62.
10 刘韬秀.2型糖尿病的运动疗法与护理.中国实用护理杂志，2004，20(12)：8-9.
11 赵超.2型糖尿病患者口服降糖药物依从性研究.中华临床医药与护理，2004，3(3)：6-8.
12 李乃娟，李佳薇.糖尿病患者强化治疗依从性与相关因素分析.家庭护士，2006，4（12）：33-34.
13 邵安华.糖尿病患者病情控制及自我监测血糖的临床意义.上海预防医学杂志，1996，8(7)：300-301.
14 梁琳琅，盛志业.糖尿病康复中自我监测的现状调查.中国临床康复，2003，7(3)：441.
15 杜淼聪，吕宜凤，李敏，等.糖尿病病人治疗依从性低下的原因分析及护理对策.护理研究，2003，17(6B)：693.