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由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜等组织退行性变而松弛，导致眶内脂肪膨出而借重力作用在下睑缘至眶缘形成膨隆或伴有悬重的袋状物而得名眼袋，术语“睑袋”[1]。手术方式有经结膜入路法睑袋整复术和经皮肤入路法睑袋整复术。笔者通过对159例患者进行综合性整复，以恢复下睑前壁的正常张力和韧性，从而限制眶脂肪体脱出达到更好的手术效果。
1 临床资料
从2004年5月～2011年12月本组共159例，男性：53例，女性：106例，年龄 19～70岁。
2 术前准备
2.1 望诊：与手术者面对面坐，高度一致。嘱其直视检查者鼻根部，观察其眼袋的类型与程度，以判断选择的手术方式。
2.2 体检：化验血常规、凝血功能，年龄超过50岁或有高血压、糖尿病病史患者需查心电图、胸透、血糖、肝肾功能。
2.3 术前照相：正位、侧位、斜位，画线定位。测量皮肤切除量，做到术中心中有数。
3 手术方法
包括经结膜入路法（内路法），经皮肤切口入路法（外路法）；又可分为皮下分离法、肌皮瓣骨膜悬吊法、单纯眼轮匝肌整复法。
3.1 经结膜切口入路法：适合皮肤无松弛，弹性好，单纯睑袋内容物轻度膨出的年轻者的下眼袋。0.4%奥布卡因做结膜表面麻醉，2%利多卡因+少许肾上腺素做下睑缘局部浸润麻醉，5-0丝线缝合中部下睑缘一针，牵引翻转下睑，固定。2%利多卡因+少许肾上腺素做下穹窿结膜下浸润麻醉，行下穹窿部结膜横行切口，约0.8～1.0cm，用眼科剪（在眼轮匝肌与眶隔间）做钝性分离，打开眶隔，轻压眼球上方，眶脂肪膨出，切除内、中、外眶脂肪，电凝止血，对合结膜切口，不用缝合，结膜囊内涂四环素眼膏，加压包扎下睑区。
3.2 经皮肤切口入路法切口选择及方法
3.2.1 对于眼轮匝肌松弛或/和肥厚，皮肤松弛伴眶脂肪突出移位，选择肌皮瓣骨膜悬吊法，此法本组用得较多。2%利多卡因+少许肾上腺素做下睑缘至眶下缘区域的浸润麻醉，沿睫毛下睑1～1.5mm做平行睑缘的皮肤切口，内侧略超过下泪小点（超过泪小点向内的切口深度仅限于皮下，以防伤及泪小管），至外眦部沿鱼尾纹方向向下斜形，在睑缘下约1.5～2.0mm处横状位略斜向下劈开眼轮匝肌，在眼轮匝肌下潜行分离，形成肌皮瓣至眶下缘，暴露眶隔，打开眶隔，轻压眼球上方，分别祛除适量的内、中、外眶脂，电凝止血，打开眶隔，用5-0丝线将上下叶尽可能大的重叠间断缝合3～4针，并做眶隔周围组织点状电凝，使其创伤性收缩，以达到日后下睑前壁更加收紧的效果；若有明显的眶缘沟者可将部分眶脂肪反转铺平缝合固定于眶下缘骨膜上，起到填充作用，余下脂肪切除；用蚊式止血钳在眼轮匝肌中外1/3处的深面分离，暴露眶肌筋膜韧带（主韧带），并剪断此韧带，用3-0丝线将剪断的主韧带和下降的颧部脂肪垫以及肌皮瓣一同悬吊固定于眶外骨膜，缝合1针，向上提拉、铺平肌皮瓣，嘱其张嘴向上注视，确定祛除皮肤量，术前设计可作为参考，剪除多余皮肤和眼轮匝肌，5-0丝线间断缝合轮匝肌3～4针，7-0尼龙线间断缝合皮肤切口，加压包扎下睑区，4～5天拆线。
3.2.2 对于眼轮匝肌不十分肥厚和/或不松弛，皮肤松弛明显，或伴有眶脂肪突出移位，选择皮下分离法：方法与肌皮瓣骨膜悬吊法相似，只是分离层在皮下与轮匝肌间。
3.2.3 对于单纯眼轮匝肌肥厚者，选择眼轮匝肌整复术，保留在睑缘下约1.0～1.5mm处睑板前睑部轮匝肌，削薄或剪除余下肥厚的睑部眼轮匝肌，勿剪除眶部眼轮匝肌，5-0丝线间断缝合眼轮匝肌4针，7-0尼龙线缝合皮肤切口。
4 结果
本组：159例，内路法35例，单纯眼轮匝肌整复术 8例，皮下分离法5例，肌皮瓣骨膜悬吊法111例。手术者切口均I期愈合，10 例早期下睑瘀血明显，2～3周吸收。2例早期轻度睑球分离，年龄均为65岁以上，3个月后消失。1例单眼外眦部有硬结，3个月后硬结消失。无下睑外翻病例，其余下睑皮肤平展，眶隔脂肪袋消失，下眶缘沟消失，鼻唇沟变浅。随访3月～1年效果稳定。典型病例如图1～3。
5 讨论
睑袋成因有多种，先天性的常见年轻人，主要因眶内脂肪球过多或眼轮匝肌肥厚造成，与遗传有关。中老年人的睑袋是由于眶隔筋膜松弛，变薄，张力减少，眼轮匝肌萎缩及皮肤松弛，造成眶内脂肪突出而形成眼袋。中老年眼袋整复重点在于恢复下睑前壁的正常张力与韧性，以限制眶脂肪脱出。
5.1 睑袋分型：有学者将下睑袋分为五型[8]Ⅰ型：单纯皮肤松弛型；Ⅱ型：皮肤、眼轮匝肌松弛型；Ⅲ型：单纯下睑眶内脂肪膨出型；Ⅳ型：皮肤、眼轮匝肌松弛伴眶内脂肪膨出型；Ⅴ型：眼轮匝肌肥厚型。皮下分离法适合Ⅰ型，肌皮瓣骨膜悬吊法适合Ⅱ型、Ⅳ型，结膜入路法适合Ⅲ型，眼轮匝肌整复术适合Ⅴ型。
5.2 术中着重要解决的几个问题
5.2.1 切口位置：下睑缘下约1～1.5mm，根据患者情况定。
5.2.2 祛除眶隔脂肪：祛除量要适度，对于轻中度者以加强下睑前壁的张力和韧性为主，分离内侧脂肪团时，避免损伤下斜肌。
5.2.3 收紧眶隔：将打开眶隔上下叶尽可能大的重叠间断缝合，眶隔周围组织点状电凝，造成以后的创伤性收缩、收紧，结缔纤维组织增生，加强下睑前壁张力和韧性，远期效果更佳。
5.2.4 睑部眼轮匝肌的处理：位于下睑睑板前的一条隆起的眼轮匝肌称为眼台，俗称“卧蚕”[3]，眼台的形态对下睑的美观很重要。对于单纯眼轮匝肌肥厚型要削薄眼轮匝肌，保持适当眼台，其他类型则横状位略向下劈开眼轮匝肌，保留下睑板前的眼轮匝肌约1.5～2.0mm，维持下睑缘的微型立体观，这样术后下睑丰满且不臃肿，有立体感，自然不呆板，眼更有神。
5.2.5 松解剪断主韧带：增加面中部软组织的移动度，同时将颧部脂肪垫及肌皮瓣一同悬吊固定于眶外缘骨膜，可使颧脂肪垫上移，鼻唇沟变浅，鼻眶沟消失，达到面中部年轻化。通常不固定于外韧眦带上，观察发现固定于外韧眦韧带者，术后会导致外眼角轻度下移。颧部脂肪垫的松弛下垂和萎缩塌陷会造成颧突区鼻眶沟及鼻唇沟加深。因此，将颧脂肪垫固定与皮肤，斜上方悬吊时非常有助于整个中面部尤其是鼻唇沟部位的改善[7]。 5.2.6 皮肤缝合：切除肌皮量适度，宁少勿多，以防术后睑球分离、睑外翻，7-0尼龙线间断缝合，松紧以切口恰好对合即可，缝合的目的是使切口恰好对合即可，使术后切口瘢痕控制在最佳状态，过紧过松都会使切口瘢痕明显。
术中通过处理好以上几个关键问题，可使眼袋整复效果更理想。
[参考文献]
[1]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学，增订版[M].北京：北京出版社，1992：226-230.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1001.
[3]王太玲，王佳琦，郭鑫，等.个性化下睑袋整形术2057例临床经验总结[J].中国美容医学，2011，20（3）：375-377.
[4]付思祺，宋建星，杨超.眶隔的形态学结构及其在眼袋形成中的作用[J].解剖学杂志，2010，33（3）：524-526.
[5]顾云鹏，郭鑫，于浩，等.眼轮匝肌悬吊法下眼袋切除术的改良方法[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（2）：81-84.
[6]陈小剑，张志升.眼袋分型及手术方法选择[J].现代医学，2008，36（1）：54-55.
[7]张聚栋.眼袋整复术及其周边区域年轻化处理体会[J].中国美容医学，2007，16（8）：1078-1080.
[8]徐凯，许冬生，孔生生.肌皮瓣骨膜悬吊法眼袋祛除术的临床应用[J].中国美容学，2006，15（2）：156-157.
[9]邢新，欧阳天祥，孙丽，等.眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法修复眼袋畸形[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，2：135.
[10]Hamra ST.Arcus marginlis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，1995，96920：354-362.
[11]James HC，Cary GM.The prenention and treatment of lower lid ectropion followed blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，1990，85：971-981.
[收稿日期]2012-04-05 [修回日期]2012-06-21
编辑/张惠娟
1 临床资料
从2004年5月～2011年12月本组共159例，男性：53例，女性：106例，年龄 19～70岁。
2 术前准备
2.1 望诊：与手术者面对面坐，高度一致。嘱其直视检查者鼻根部，观察其眼袋的类型与程度，以判断选择的手术方式。
2.2 体检：化验血常规、凝血功能，年龄超过50岁或有高血压、糖尿病病史患者需查心电图、胸透、血糖、肝肾功能。
2.3 术前照相：正位、侧位、斜位，画线定位。测量皮肤切除量，做到术中心中有数。
3 手术方法
包括经结膜入路法（内路法），经皮肤切口入路法（外路法）；又可分为皮下分离法、肌皮瓣骨膜悬吊法、单纯眼轮匝肌整复法。
3.1 经结膜切口入路法：适合皮肤无松弛，弹性好，单纯睑袋内容物轻度膨出的年轻者的下眼袋。0.4%奥布卡因做结膜表面麻醉，2%利多卡因+少许肾上腺素做下睑缘局部浸润麻醉，5-0丝线缝合中部下睑缘一针，牵引翻转下睑，固定。2%利多卡因+少许肾上腺素做下穹窿结膜下浸润麻醉，行下穹窿部结膜横行切口，约0.8～1.0cm，用眼科剪（在眼轮匝肌与眶隔间）做钝性分离，打开眶隔，轻压眼球上方，眶脂肪膨出，切除内、中、外眶脂肪，电凝止血，对合结膜切口，不用缝合，结膜囊内涂四环素眼膏，加压包扎下睑区。
3.2 经皮肤切口入路法切口选择及方法
3.2.1 对于眼轮匝肌松弛或/和肥厚，皮肤松弛伴眶脂肪突出移位，选择肌皮瓣骨膜悬吊法，此法本组用得较多。2%利多卡因+少许肾上腺素做下睑缘至眶下缘区域的浸润麻醉，沿睫毛下睑1～1.5mm做平行睑缘的皮肤切口，内侧略超过下泪小点（超过泪小点向内的切口深度仅限于皮下，以防伤及泪小管），至外眦部沿鱼尾纹方向向下斜形，在睑缘下约1.5～2.0mm处横状位略斜向下劈开眼轮匝肌，在眼轮匝肌下潜行分离，形成肌皮瓣至眶下缘，暴露眶隔，打开眶隔，轻压眼球上方，分别祛除适量的内、中、外眶脂，电凝止血，打开眶隔，用5-0丝线将上下叶尽可能大的重叠间断缝合3～4针，并做眶隔周围组织点状电凝，使其创伤性收缩，以达到日后下睑前壁更加收紧的效果；若有明显的眶缘沟者可将部分眶脂肪反转铺平缝合固定于眶下缘骨膜上，起到填充作用，余下脂肪切除；用蚊式止血钳在眼轮匝肌中外1/3处的深面分离，暴露眶肌筋膜韧带（主韧带），并剪断此韧带，用3-0丝线将剪断的主韧带和下降的颧部脂肪垫以及肌皮瓣一同悬吊固定于眶外骨膜，缝合1针，向上提拉、铺平肌皮瓣，嘱其张嘴向上注视，确定祛除皮肤量，术前设计可作为参考，剪除多余皮肤和眼轮匝肌，5-0丝线间断缝合轮匝肌3～4针，7-0尼龙线间断缝合皮肤切口，加压包扎下睑区，4～5天拆线。
3.2.2 对于眼轮匝肌不十分肥厚和/或不松弛，皮肤松弛明显，或伴有眶脂肪突出移位，选择皮下分离法：方法与肌皮瓣骨膜悬吊法相似，只是分离层在皮下与轮匝肌间。
3.2.3 对于单纯眼轮匝肌肥厚者，选择眼轮匝肌整复术，保留在睑缘下约1.0～1.5mm处睑板前睑部轮匝肌，削薄或剪除余下肥厚的睑部眼轮匝肌，勿剪除眶部眼轮匝肌，5-0丝线间断缝合眼轮匝肌4针，7-0尼龙线缝合皮肤切口。
4 结果
本组：159例，内路法35例，单纯眼轮匝肌整复术 8例，皮下分离法5例，肌皮瓣骨膜悬吊法111例。手术者切口均I期愈合，10 例早期下睑瘀血明显，2～3周吸收。2例早期轻度睑球分离，年龄均为65岁以上，3个月后消失。1例单眼外眦部有硬结，3个月后硬结消失。无下睑外翻病例，其余下睑皮肤平展，眶隔脂肪袋消失，下眶缘沟消失，鼻唇沟变浅。随访3月～1年效果稳定。典型病例如图1～3。
5 讨论
睑袋成因有多种，先天性的常见年轻人，主要因眶内脂肪球过多或眼轮匝肌肥厚造成，与遗传有关。中老年人的睑袋是由于眶隔筋膜松弛，变薄，张力减少，眼轮匝肌萎缩及皮肤松弛，造成眶内脂肪突出而形成眼袋。中老年眼袋整复重点在于恢复下睑前壁的正常张力与韧性，以限制眶脂肪脱出。
5.1 睑袋分型：有学者将下睑袋分为五型[8]Ⅰ型：单纯皮肤松弛型；Ⅱ型：皮肤、眼轮匝肌松弛型；Ⅲ型：单纯下睑眶内脂肪膨出型；Ⅳ型：皮肤、眼轮匝肌松弛伴眶内脂肪膨出型；Ⅴ型：眼轮匝肌肥厚型。皮下分离法适合Ⅰ型，肌皮瓣骨膜悬吊法适合Ⅱ型、Ⅳ型，结膜入路法适合Ⅲ型，眼轮匝肌整复术适合Ⅴ型。
5.2 术中着重要解决的几个问题
5.2.1 切口位置：下睑缘下约1～1.5mm，根据患者情况定。
5.2.2 祛除眶隔脂肪：祛除量要适度，对于轻中度者以加强下睑前壁的张力和韧性为主，分离内侧脂肪团时，避免损伤下斜肌。
5.2.3 收紧眶隔：将打开眶隔上下叶尽可能大的重叠间断缝合，眶隔周围组织点状电凝，造成以后的创伤性收缩、收紧，结缔纤维组织增生，加强下睑前壁张力和韧性，远期效果更佳。
5.2.4 睑部眼轮匝肌的处理：位于下睑睑板前的一条隆起的眼轮匝肌称为眼台，俗称“卧蚕”[3]，眼台的形态对下睑的美观很重要。对于单纯眼轮匝肌肥厚型要削薄眼轮匝肌，保持适当眼台，其他类型则横状位略向下劈开眼轮匝肌，保留下睑板前的眼轮匝肌约1.5～2.0mm，维持下睑缘的微型立体观，这样术后下睑丰满且不臃肿，有立体感，自然不呆板，眼更有神。
5.2.5 松解剪断主韧带：增加面中部软组织的移动度，同时将颧部脂肪垫及肌皮瓣一同悬吊固定于眶外缘骨膜，可使颧脂肪垫上移，鼻唇沟变浅，鼻眶沟消失，达到面中部年轻化。通常不固定于外韧眦带上，观察发现固定于外韧眦韧带者，术后会导致外眼角轻度下移。颧部脂肪垫的松弛下垂和萎缩塌陷会造成颧突区鼻眶沟及鼻唇沟加深。因此，将颧脂肪垫固定与皮肤，斜上方悬吊时非常有助于整个中面部尤其是鼻唇沟部位的改善[7]。 5.2.6 皮肤缝合：切除肌皮量适度，宁少勿多，以防术后睑球分离、睑外翻，7-0尼龙线间断缝合，松紧以切口恰好对合即可，缝合的目的是使切口恰好对合即可，使术后切口瘢痕控制在最佳状态，过紧过松都会使切口瘢痕明显。
术中通过处理好以上几个关键问题，可使眼袋整复效果更理想。
[参考文献]
[1]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学，增订版[M].北京：北京出版社，1992：226-230.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1001.
[3]王太玲，王佳琦，郭鑫，等.个性化下睑袋整形术2057例临床经验总结[J].中国美容医学，2011，20（3）：375-377.
[4]付思祺，宋建星，杨超.眶隔的形态学结构及其在眼袋形成中的作用[J].解剖学杂志，2010，33（3）：524-526.
[5]顾云鹏，郭鑫，于浩，等.眼轮匝肌悬吊法下眼袋切除术的改良方法[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（2）：81-84.
[6]陈小剑，张志升.眼袋分型及手术方法选择[J].现代医学，2008，36（1）：54-55.
[7]张聚栋.眼袋整复术及其周边区域年轻化处理体会[J].中国美容医学，2007，16（8）：1078-1080.
[8]徐凯，许冬生，孔生生.肌皮瓣骨膜悬吊法眼袋祛除术的临床应用[J].中国美容学，2006，15（2）：156-157.
[9]邢新，欧阳天祥，孙丽，等.眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法修复眼袋畸形[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，2：135.
[10]Hamra ST.Arcus marginlis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，1995，96920：354-362.
[11]James HC，Cary GM.The prenention and treatment of lower lid ectropion followed blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，1990，85：971-981.
[收稿日期]2012-04-05 [修回日期]2012-06-21
编辑/张惠娟