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[摘要] 目的 总结胸腰段脊柱骨折经伤椎椎弓根钉固定的临床效果。 方法 从2008年2月～2011年2月共对60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手术治疗，年龄20～72岁，平均39.6岁，男51例，女9例。其中跨伤椎固定38例，经伤椎固定置钉22例。 结果 本组所有患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均20个月。通过对两种手术方法术前术后的伤椎椎体前缘与后缘高度比值和矢状位后凸Cobb角比较，显示经伤椎椎弓根钉固定后，椎体高度恢复和矫正后凸畸形效果好于跨伤椎组（P < 0.01）。经伤椎组无内固定松动断裂现象，跨伤椎组发生断钉1例，松动1例。 结论 胸腰段脊柱骨折行后路椎弓根钉固定是一种有效治疗方法，经伤椎椎弓根钉固定较跨伤椎椎弓根钉固定有较好的复位和固定效果。
[关键词] 胸腰段骨折；经伤椎固定；疗效
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0155-02
脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段（胸10～腰2）在两个生理弧度交汇处，处于压力集中之处，因此该处骨折最为多见[1]。对胸腰段不稳定骨折应尽早行手术治疗已得到共识。我们从2008年2月～2011年2月共对60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手术治疗，经伤椎固定22例，跨伤椎固定38例。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年2月～2011年2月我们共收治不稳定胸腰段脊柱骨折60例，年龄20～72岁，平均39.6岁，男51例，女9例。部位：胸11骨折3例，胸12骨折26例，腰1骨折20例，腰2骨折11例，其中6例为双椎体骨折。合并截瘫52例。根据胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统评分（TLICS）[2]：60例均大于5分。致伤原因：高处坠落伤39例，车祸伤21例。52例截瘫患者按Frankel分级法[3]，B级11例，C级19例，D级20例，E级2例。
1.2 手术方法
全麻，俯卧位，腹部悬空，确定病变椎体，以其为中心作后正中切口，显露伤椎和上下椎体后方椎板、关节突及横突近端，在病椎上下椎体常规置入4枚椎弓根钉，如确定进行伤椎固定，置钉时椎体钉经椎弓根后应稍向椎体中下部倾斜。如合并神经症状则进行椎板切除减压。放置钛棒应与脊柱弧度一致，先拧紧伤椎螺母，然后将上下位螺钉撑开恢复椎体高度，依次锁紧上位和下位螺母。C型臂透视了解复位效果和内置物放置情况。常规进行植骨。放置引流管，逐层缝合伤口，包扎。术后常规应用抗生素预防感染，48 h内根据引流情况拔除引流管。早期进行腰背肌锻炼，卧床6～8周后扶拐下地行走，12周后可弃拐行走。
2 结果
该组病例均获得随访，随访时间12～36个月，平均20个月。术前有截瘫的病例除1例按Frankel分级为E级外，均有明显恢复。经伤椎组无内固定松动断裂现象，跨伤椎组发生断钉1例，松动1例。根据术前和术后1年X线片测定伤椎椎体前缘与后缘高度比值和矢状位后凸Cobb角显示：跨伤椎组伤椎椎体前缘与后缘高度比值由术前（0.35±0.12）增加到术后（0.82±0.13），差异有统计学意义（t = 17.15，P < 0.01），矢状位后凸Cobb角由术前（23.39±2.60）°减少到术后（11.06±1.35）°（表1），差异有统计学意义（t = 52.18，P < 0.01）。经伤椎组伤椎椎体前后缘高度比值由术前（0.36±0.10）增加到术后（0.89±0.11）（表2），差异有统计学意义（t = 17.21，P < 0.01）。矢状位后凸Cobb角由术前（23.36±2.63）°减少到术后（8.16±1.10）°，差异有统计学意义（t = 51.10，P < 0.01）。椎体前缘高度恢复和后凸畸形矫正效果上，经伤椎固定组好于跨伤椎组。
表1 跨伤椎组术前与术后测量值（x±s）
表2 经伤椎组术前与术后测量值（x±s）
3 讨论
不稳定性胸腰段脊柱骨折的特点是脊柱前柱和中柱均受到破坏，有时在多个方向的作用力作用下，如屈曲、伸展、旋转和剪切等，会出现椎体所有三柱的损伤。椎体常爆裂性裂开，轴向负荷又会造成椎间盘内的髓核压力增高，引起纤维环的应力增加，从而使得纤维环附着的椎体终板及其附近的骨质在巨大剪式应力作用下发生骨折，连同椎间盘组织突入椎管，挤压脊髓或马尾神经，从而造成神经功能的损害。在截瘫患者中，初次损伤严重与否在很大程度上影响脊髓功能的恢复，但是受伤脊柱的活动与移位骨片和椎间盘对神经组织的持续压迫也严重影响神经功能的恢复。因此，对骨折脱位的脊柱应早期进行复位和固定，解除对神经组织的压迫，使椎管通畅，并使脊髓免受再损伤。同时，通过复位和固定，恢复了脊柱的正常力线和序列，有利于日后功能锻炼。
对不稳定性胸腰段脊柱骨折，尤其是合并脊髓或马尾神经损伤造成神经功能损害的患者，需尽早行手术治疗已得到共识。手术方式有前路、后路及前后路联合手术。单纯前路手术能进行直接减压和融合固定，但手术操作难度大，可能导致出血过多和周围脏器的误伤，而且无法很好地处理脊柱的的后结构及关节突骨折交锁等问题。因此在临床上不能得到广泛的推广使用。后路手术通过脊椎的椎弓根进行骨折的复位和固定，椎弓根是脊柱中最坚强的部分，椎弓根钉固定系统可以起到坚强的三维固定，通过三维空间固定和牵拉使前后韧带充分伸展，进而通过挤压作用，能使伤椎压缩高度和矢状面成角得到良好的恢复，并达到间接减压的目的。同时还可以进行后路椎板切除直接减压。本组临床资料显示椎弓根内固定系统有良好的复位和内固定效果。后路手术已得到临床上普遍应用。但因为任何内固定物的固定作用都是暂时的，骨性融合才能保证脊柱的稳定，临床资料显示常规的后路手术远期易出现断钉、断棒、骨折椎体高度和矫正丢失等情况[4]。因此，有人提出在椎体骨折行后路椎弓根钉固定手术后，应再行椎体前路植骨融合[5]，便是椎体前后路联合手术，但是这种手术创伤较大，易出现大出血、休克等严重并发症，手术风险较大，不易为患者和家属所接受。 综合以上各种手术方式的优势和不足，随着手术技巧的进步，近年来，经伤椎椎弓根内固定的手术方式开始应用于临床。该手术方式较单纯后路跨伤椎内固定手术对脊柱固定具有更好的生物力学稳定性和临床疗效。但由于解剖特点和手术方式的要求，应在伤椎能有条件置入椎弓根钉的情况下采取该种手术方式。适用于以下情况：椎体没有完全爆裂，伤椎至少有一侧椎弓根完整，患者椎体没有明显的骨质疏松。伤椎置钉应有一定的要求，即在伤椎置入椎弓根钉时，应防止螺钉过长，以免推移前方骨块；椎弓根钉末端应高于椎弓根半厘米，在进行螺母锁紧固定时可以起到推拉伤椎、纠正后凸畸形和恢复脊柱生理弧度的作用。通过伤椎置钉时，可以置入6枚椎弓根钉，防止了骨折椎体复位后的空壳现象[6]，并提供了3点固定，减少了4钉所承受的抗弯矩负载力，改善了螺钉应力分布，降低了内固定系统悬挂效应和平行四边形不稳定效应，分散了钉杆连接效应，增加了稳定性。同时，经伤椎内固定可以直接对伤椎和上下椎体进行撑开，避免跨伤椎固定时，因前后纵韧带断裂使得纵向撑开力不能有效传导到伤椎而不能良好复位甚至进一步加重脊髓损伤。通过良好的复位和固定，减少椎管阻塞面积，重塑椎管壁，恢复了椎体正常序列，重建脊柱稳定性，为神经功能的恢复创造良好的条件，并能早期进行功能康复和锻炼[7]。
该组资料显示：对胸腰段脊柱骨折患者行后路手术，通过椎弓根钉系统进行固定，可以很好地恢复椎体高度和脊柱的生理弧度，减少后凸畸形的发生率，对于合并截瘫的患者，可以有效地促进神经功能的恢复。同时，该组资料还显示：经伤椎组固定相比跨伤椎组固定有更好的临床效果，而且克服了跨伤椎固定可能出现的复位不良、内固定物松动或者断裂、纠正丢失等缺点。但是，该术式有一定的适应证，并不适用于所有的胸腰段脊柱骨折患者[8]。应通过术前的各项检查，如X线片、CT和MRI检查及术中对病变椎体的进一步探查确定是否适宜行经伤椎固定手术。
综上所述，我们认为在临床工作中，对胸腰段脊柱骨折患者，如具备经伤椎椎弓根进行内固定治疗的条件，同时手术医师熟练掌握了经伤椎椎弓根钉置入操作技巧，应首选经伤椎椎弓根钉固定的手术方式，以利于收到满意的临床疗效。
[参考文献]
[1] Mikles MR，Stchur RP，Graziano GP. Posterior instrumentation for thoracoiumbar fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg，2004，12（6）：424-435.
[2] Bostman O，Kiviluoto O，Nirhano J. Comminuted displaced fractures of the patellal[J]. Injury，1981，13（3）：196-202.
[3] 李治国，陈志东，吕志国，等. 经椎弓根伤椎内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 实用骨科杂志，2010，16（9）：670-672.
[4] 袁强，田伟，张贵林，等. 骨折椎垂直应力螺钉在胸腰段骨折的应用[J]. 中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.
[5] Nguyen HIV，LudwingS，Gelb D. Osteoporotic vertebral burst fractures with neuologic compromise[J]. Spine Disored Tech，2003，16（1）：10-19.
[6] Grob D，Daehn S，Mannion AF. Titanium mesh cages（TMC）in spine surgery[J]. Spine，2003，28（9）：902-908.
[7] 李晶，吕国华，王冰，等. 胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J]. 中华骨科杂志，2005，25（5）：293-296.
[8] 董双海，田纪伟，王雷，等. 后路短阶段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用[J]. 中华医学杂志，2009，89（11）：740-743.
（收稿日期：2012-06-20）
[关键词] 胸腰段骨折；经伤椎固定；疗效
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0155-02
脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段（胸10～腰2）在两个生理弧度交汇处，处于压力集中之处，因此该处骨折最为多见[1]。对胸腰段不稳定骨折应尽早行手术治疗已得到共识。我们从2008年2月～2011年2月共对60例胸腰段脊柱骨折患者行后路手术治疗，经伤椎固定22例，跨伤椎固定38例。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年2月～2011年2月我们共收治不稳定胸腰段脊柱骨折60例，年龄20～72岁，平均39.6岁，男51例，女9例。部位：胸11骨折3例，胸12骨折26例，腰1骨折20例，腰2骨折11例，其中6例为双椎体骨折。合并截瘫52例。根据胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统评分（TLICS）[2]：60例均大于5分。致伤原因：高处坠落伤39例，车祸伤21例。52例截瘫患者按Frankel分级法[3]，B级11例，C级19例，D级20例，E级2例。
1.2 手术方法
全麻，俯卧位，腹部悬空，确定病变椎体，以其为中心作后正中切口，显露伤椎和上下椎体后方椎板、关节突及横突近端，在病椎上下椎体常规置入4枚椎弓根钉，如确定进行伤椎固定，置钉时椎体钉经椎弓根后应稍向椎体中下部倾斜。如合并神经症状则进行椎板切除减压。放置钛棒应与脊柱弧度一致，先拧紧伤椎螺母，然后将上下位螺钉撑开恢复椎体高度，依次锁紧上位和下位螺母。C型臂透视了解复位效果和内置物放置情况。常规进行植骨。放置引流管，逐层缝合伤口，包扎。术后常规应用抗生素预防感染，48 h内根据引流情况拔除引流管。早期进行腰背肌锻炼，卧床6～8周后扶拐下地行走，12周后可弃拐行走。
2 结果
该组病例均获得随访，随访时间12～36个月，平均20个月。术前有截瘫的病例除1例按Frankel分级为E级外，均有明显恢复。经伤椎组无内固定松动断裂现象，跨伤椎组发生断钉1例，松动1例。根据术前和术后1年X线片测定伤椎椎体前缘与后缘高度比值和矢状位后凸Cobb角显示：跨伤椎组伤椎椎体前缘与后缘高度比值由术前（0.35±0.12）增加到术后（0.82±0.13），差异有统计学意义（t = 17.15，P < 0.01），矢状位后凸Cobb角由术前（23.39±2.60）°减少到术后（11.06±1.35）°（表1），差异有统计学意义（t = 52.18，P < 0.01）。经伤椎组伤椎椎体前后缘高度比值由术前（0.36±0.10）增加到术后（0.89±0.11）（表2），差异有统计学意义（t = 17.21，P < 0.01）。矢状位后凸Cobb角由术前（23.36±2.63）°减少到术后（8.16±1.10）°，差异有统计学意义（t = 51.10，P < 0.01）。椎体前缘高度恢复和后凸畸形矫正效果上，经伤椎固定组好于跨伤椎组。
表1 跨伤椎组术前与术后测量值（x±s）
表2 经伤椎组术前与术后测量值（x±s）
3 讨论
不稳定性胸腰段脊柱骨折的特点是脊柱前柱和中柱均受到破坏，有时在多个方向的作用力作用下，如屈曲、伸展、旋转和剪切等，会出现椎体所有三柱的损伤。椎体常爆裂性裂开，轴向负荷又会造成椎间盘内的髓核压力增高，引起纤维环的应力增加，从而使得纤维环附着的椎体终板及其附近的骨质在巨大剪式应力作用下发生骨折，连同椎间盘组织突入椎管，挤压脊髓或马尾神经，从而造成神经功能的损害。在截瘫患者中，初次损伤严重与否在很大程度上影响脊髓功能的恢复，但是受伤脊柱的活动与移位骨片和椎间盘对神经组织的持续压迫也严重影响神经功能的恢复。因此，对骨折脱位的脊柱应早期进行复位和固定，解除对神经组织的压迫，使椎管通畅，并使脊髓免受再损伤。同时，通过复位和固定，恢复了脊柱的正常力线和序列，有利于日后功能锻炼。
对不稳定性胸腰段脊柱骨折，尤其是合并脊髓或马尾神经损伤造成神经功能损害的患者，需尽早行手术治疗已得到共识。手术方式有前路、后路及前后路联合手术。单纯前路手术能进行直接减压和融合固定，但手术操作难度大，可能导致出血过多和周围脏器的误伤，而且无法很好地处理脊柱的的后结构及关节突骨折交锁等问题。因此在临床上不能得到广泛的推广使用。后路手术通过脊椎的椎弓根进行骨折的复位和固定，椎弓根是脊柱中最坚强的部分，椎弓根钉固定系统可以起到坚强的三维固定，通过三维空间固定和牵拉使前后韧带充分伸展，进而通过挤压作用，能使伤椎压缩高度和矢状面成角得到良好的恢复，并达到间接减压的目的。同时还可以进行后路椎板切除直接减压。本组临床资料显示椎弓根内固定系统有良好的复位和内固定效果。后路手术已得到临床上普遍应用。但因为任何内固定物的固定作用都是暂时的，骨性融合才能保证脊柱的稳定，临床资料显示常规的后路手术远期易出现断钉、断棒、骨折椎体高度和矫正丢失等情况[4]。因此，有人提出在椎体骨折行后路椎弓根钉固定手术后，应再行椎体前路植骨融合[5]，便是椎体前后路联合手术，但是这种手术创伤较大，易出现大出血、休克等严重并发症，手术风险较大，不易为患者和家属所接受。 综合以上各种手术方式的优势和不足，随着手术技巧的进步，近年来，经伤椎椎弓根内固定的手术方式开始应用于临床。该手术方式较单纯后路跨伤椎内固定手术对脊柱固定具有更好的生物力学稳定性和临床疗效。但由于解剖特点和手术方式的要求，应在伤椎能有条件置入椎弓根钉的情况下采取该种手术方式。适用于以下情况：椎体没有完全爆裂，伤椎至少有一侧椎弓根完整，患者椎体没有明显的骨质疏松。伤椎置钉应有一定的要求，即在伤椎置入椎弓根钉时，应防止螺钉过长，以免推移前方骨块；椎弓根钉末端应高于椎弓根半厘米，在进行螺母锁紧固定时可以起到推拉伤椎、纠正后凸畸形和恢复脊柱生理弧度的作用。通过伤椎置钉时，可以置入6枚椎弓根钉，防止了骨折椎体复位后的空壳现象[6]，并提供了3点固定，减少了4钉所承受的抗弯矩负载力，改善了螺钉应力分布，降低了内固定系统悬挂效应和平行四边形不稳定效应，分散了钉杆连接效应，增加了稳定性。同时，经伤椎内固定可以直接对伤椎和上下椎体进行撑开，避免跨伤椎固定时，因前后纵韧带断裂使得纵向撑开力不能有效传导到伤椎而不能良好复位甚至进一步加重脊髓损伤。通过良好的复位和固定，减少椎管阻塞面积，重塑椎管壁，恢复了椎体正常序列，重建脊柱稳定性，为神经功能的恢复创造良好的条件，并能早期进行功能康复和锻炼[7]。
该组资料显示：对胸腰段脊柱骨折患者行后路手术，通过椎弓根钉系统进行固定，可以很好地恢复椎体高度和脊柱的生理弧度，减少后凸畸形的发生率，对于合并截瘫的患者，可以有效地促进神经功能的恢复。同时，该组资料还显示：经伤椎组固定相比跨伤椎组固定有更好的临床效果，而且克服了跨伤椎固定可能出现的复位不良、内固定物松动或者断裂、纠正丢失等缺点。但是，该术式有一定的适应证，并不适用于所有的胸腰段脊柱骨折患者[8]。应通过术前的各项检查，如X线片、CT和MRI检查及术中对病变椎体的进一步探查确定是否适宜行经伤椎固定手术。
综上所述，我们认为在临床工作中，对胸腰段脊柱骨折患者，如具备经伤椎椎弓根进行内固定治疗的条件，同时手术医师熟练掌握了经伤椎椎弓根钉置入操作技巧，应首选经伤椎椎弓根钉固定的手术方式，以利于收到满意的临床疗效。
[参考文献]
[1] Mikles MR，Stchur RP，Graziano GP. Posterior instrumentation for thoracoiumbar fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg，2004，12（6）：424-435.
[2] Bostman O，Kiviluoto O，Nirhano J. Comminuted displaced fractures of the patellal[J]. Injury，1981，13（3）：196-202.
[3] 李治国，陈志东，吕志国，等. 经椎弓根伤椎内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 实用骨科杂志，2010，16（9）：670-672.
[4] 袁强，田伟，张贵林，等. 骨折椎垂直应力螺钉在胸腰段骨折的应用[J]. 中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.
[5] Nguyen HIV，LudwingS，Gelb D. Osteoporotic vertebral burst fractures with neuologic compromise[J]. Spine Disored Tech，2003，16（1）：10-19.
[6] Grob D，Daehn S，Mannion AF. Titanium mesh cages（TMC）in spine surgery[J]. Spine，2003，28（9）：902-908.
[7] 李晶，吕国华，王冰，等. 胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J]. 中华骨科杂志，2005，25（5）：293-296.
[8] 董双海，田纪伟，王雷，等. 后路短阶段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用[J]. 中华医学杂志，2009，89（11）：740-743.
（收稿日期：2012-06-20）