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【摘 要】 目的：探讨临床路径在乳腺癌治疗中于三种不同手术方式中的差异化管理。方法：回顾分析2011年8 月至2013年10 月进入临床路径的87例乳腺癌患者临床资料，41例行乳腺癌改良根治术，27例行乳腺癌保乳根治术，19例行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术。结果：三组病人总住院时间、术后住院时间、患侧上肢功能恢复时间、住院费用方面均有显著差异，术前住院时间的差异无统计学意义。结论：根据手术方式的不同，临床路径在乳腺癌中应实行差异化管理，以利于缩短住院时间、减少住院费用。
【关键词】 临床路径 乳腺癌 差异化管理
【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0347-01
临床路径（clinical pathway） 是近几年在国外发展起来的一种新型的医疗质量管理方法，是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[1]。临床路径应用于治疗乳腺癌手术患者，取得满意效果[2]。因乳腺癌手术方式的不同，我院于2011 年8月开始实行乳腺癌临床路径的差异化管理，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年8月至20113年10月在我科进入临床路径的87例乳腺癌患者。根据手术方式的不同分为乳腺癌改良根治术组，乳腺癌保乳根治术组，乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组。入组标准： 单纯乳腺癌患者，包括患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理的也可入组。排除合并有高血压、糖尿病或冠心病的患者。
1.2 方法
1.2.1 术前临床路径实施： 成立临床路径管理小组，制定临床路径表，明确医疗及护理流程并严格执行。入院宣教、术前检查、术前评估，确定手术方式。向患者及家属交代临床路径内容、手术方式及围手术期注意事项。
1.2.2 手术方式 乳腺癌改良根治术组行乳腺癌改良根治术（Ⅰ、Ⅱ式）；乳腺癌保乳根治术组行乳腺癌保乳根治術，包括腋下淋巴结清扫；乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，不行腋下淋巴结清扫。
1.2.3 术后临床路径实施： 根据手术方式的不同，严格按照临床路径表单执行医疗及护理，进行术后护理、饮食指导及功能锻炼指导。
1.2.4 观察指标：总住院时间；术前住院时间；术后住院时间；患侧上肢功能恢复时间、住院费用。
2 统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件进行数据处理。计量资料以x±s 表示.三组资料行方差分析，各组间比较用q 检验。
3 讨论
临床路径（ Clinical pathways） 作为一种规范化的医疗管理模式，始于20世纪80年代初期的美国，在DRG/PPS（ 疾病诊断定额支付制度） 的规定下，为缩短病人的住院时间和控制医疗成本发展而来[3]。根据我国实际情况，卫生部组织有关专家研究制订了22个专业中112个病种的临床路径。乳腺癌早期就纳入了临床路径管理，应用以来取得了良好效果。但是，经过临床路径管理实践及数据统计分析表明，在乳腺癌的治疗中，根据术式的不同，患者术前住院时间无明显差异，在总住院时间、术后住院时间、患侧上肢功能恢复时间、住院费用等方面均有差异。这就要求我们细化临床路径，实行差异化管理，以求达到最好的管理效果。结合我科实行临床路径的实际情况，就乳腺癌在三种不同术式中的差异化管理加以阐述，大致的临床路径分为术前、手术当日及术后三个阶段。
3.1 术前阶段
术前阶段指入院的第1-2天。目的是完成指定的术前准备，术前评估、确定手术方式。护理方面主要是进行护理评估、入院宣教等。
3.2 术中阶段
按既定的手术方式行手术治疗。
3.3 术后阶段
术后阶段是指术后第1天至出院这个阶段。三种术式的临床路径管理在这个阶段差异较大，而引起这种差异的主要原因是患侧上肢功能恢复的差异，其结果直接影响术后住院时间。乳腺癌改良根治术后患侧制动、其次开始做前臂、肘关节、肩关节的活动，同时皮下积血积液较明显其他两组发生率高，而乳腺癌保乳根治术组术后患侧上肢功能恢复时间较乳腺癌根治术组明显缩短，而乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组术后患侧上肢功能基本不受影响。
总之，临床路径在乳腺癌治疗中的应用较为满意，其原因是减少了不必要的检查，避免了重复多项检查，在保证服务质量的同时，费用合理[4]。但临床路径在我国发展尚不成熟，同一种疾病，不同的手术方式，其结果也有会差异。因此，我们应细化临床路径，实行差异化管理，同时制定有效的评价指标，正确分析临床路径中出现的变异措施等，使临床路径不断完善。
参考文献
[1]窦莉，陈小虎. 临床路径发展状况[J]. 辽宁中医药大学学报，2011，13（2）：197-198.
[2]贺密会.临床路径在控制乳腺癌手术费用和住院天数分析[J]. 军医进修学院学报，2012，33（2）：191-192.
[3]Lemmens L，Van Zelm R，Vanhaecht K，et al. Systematic review：indicators to evaluate effectiveness of clinical pathways for gastrointestinal surgery[J]. Journal of evaluation in clinical practice ，2008，14（ 5） ： 880-887.
[4]廖琪，真酌，苏丽，等. 临床路径在妇科疾病应用的临床分析[J]. 当代医学，2009，15（2）：85-86.
【关键词】 临床路径 乳腺癌 差异化管理
【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0347-01
临床路径（clinical pathway） 是近几年在国外发展起来的一种新型的医疗质量管理方法，是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[1]。临床路径应用于治疗乳腺癌手术患者，取得满意效果[2]。因乳腺癌手术方式的不同，我院于2011 年8月开始实行乳腺癌临床路径的差异化管理，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年8月至20113年10月在我科进入临床路径的87例乳腺癌患者。根据手术方式的不同分为乳腺癌改良根治术组，乳腺癌保乳根治术组，乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组。入组标准： 单纯乳腺癌患者，包括患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理的也可入组。排除合并有高血压、糖尿病或冠心病的患者。
1.2 方法
1.2.1 术前临床路径实施： 成立临床路径管理小组，制定临床路径表，明确医疗及护理流程并严格执行。入院宣教、术前检查、术前评估，确定手术方式。向患者及家属交代临床路径内容、手术方式及围手术期注意事项。
1.2.2 手术方式 乳腺癌改良根治术组行乳腺癌改良根治术（Ⅰ、Ⅱ式）；乳腺癌保乳根治术组行乳腺癌保乳根治術，包括腋下淋巴结清扫；乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术，不行腋下淋巴结清扫。
1.2.3 术后临床路径实施： 根据手术方式的不同，严格按照临床路径表单执行医疗及护理，进行术后护理、饮食指导及功能锻炼指导。
1.2.4 观察指标：总住院时间；术前住院时间；术后住院时间；患侧上肢功能恢复时间、住院费用。
2 统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件进行数据处理。计量资料以x±s 表示.三组资料行方差分析，各组间比较用q 检验。
3 讨论
临床路径（ Clinical pathways） 作为一种规范化的医疗管理模式，始于20世纪80年代初期的美国，在DRG/PPS（ 疾病诊断定额支付制度） 的规定下，为缩短病人的住院时间和控制医疗成本发展而来[3]。根据我国实际情况，卫生部组织有关专家研究制订了22个专业中112个病种的临床路径。乳腺癌早期就纳入了临床路径管理，应用以来取得了良好效果。但是，经过临床路径管理实践及数据统计分析表明，在乳腺癌的治疗中，根据术式的不同，患者术前住院时间无明显差异，在总住院时间、术后住院时间、患侧上肢功能恢复时间、住院费用等方面均有差异。这就要求我们细化临床路径，实行差异化管理，以求达到最好的管理效果。结合我科实行临床路径的实际情况，就乳腺癌在三种不同术式中的差异化管理加以阐述，大致的临床路径分为术前、手术当日及术后三个阶段。
3.1 术前阶段
术前阶段指入院的第1-2天。目的是完成指定的术前准备，术前评估、确定手术方式。护理方面主要是进行护理评估、入院宣教等。
3.2 术中阶段
按既定的手术方式行手术治疗。
3.3 术后阶段
术后阶段是指术后第1天至出院这个阶段。三种术式的临床路径管理在这个阶段差异较大，而引起这种差异的主要原因是患侧上肢功能恢复的差异，其结果直接影响术后住院时间。乳腺癌改良根治术后患侧制动、其次开始做前臂、肘关节、肩关节的活动，同时皮下积血积液较明显其他两组发生率高，而乳腺癌保乳根治术组术后患侧上肢功能恢复时间较乳腺癌根治术组明显缩短，而乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术组术后患侧上肢功能基本不受影响。
总之，临床路径在乳腺癌治疗中的应用较为满意，其原因是减少了不必要的检查，避免了重复多项检查，在保证服务质量的同时，费用合理[4]。但临床路径在我国发展尚不成熟，同一种疾病，不同的手术方式，其结果也有会差异。因此，我们应细化临床路径，实行差异化管理，同时制定有效的评价指标，正确分析临床路径中出现的变异措施等，使临床路径不断完善。
参考文献
[1]窦莉，陈小虎. 临床路径发展状况[J]. 辽宁中医药大学学报，2011，13（2）：197-198.
[2]贺密会.临床路径在控制乳腺癌手术费用和住院天数分析[J]. 军医进修学院学报，2012，33（2）：191-192.
[3]Lemmens L，Van Zelm R，Vanhaecht K，et al. Systematic review：indicators to evaluate effectiveness of clinical pathways for gastrointestinal surgery[J]. Journal of evaluation in clinical practice ，2008，14（ 5） ： 880-887.
[4]廖琪，真酌，苏丽，等. 临床路径在妇科疾病应用的临床分析[J]. 当代医学，2009，15（2）：85-86.