论文部分内容阅读
【摘要】探讨颅脑损伤后护理对患者下消化道出血的影响。方法：2011年7~8月在我院入住的100例颅脑损伤个案，实施临床护理。结果：100例下消化道出血的患者，其中，颅脑外伤30例，脑内血肿术后25例，脑出血术后20例，呕吐窒息弥漫性脑肿胀25例 ，患者存活率92%。结论：颅脑损伤护理有效
【关键词】颅脑损伤；下消化道出血；护理
严重颅脑损伤恢复期病人并发应激性溃疡在临床很常见，但多数为上消化道出血，下消化道出血者并不多见[1]，亦未引起临床足够重视。我科收治严重颅脑损伤100例与伤后2~4周发生下消化道出血 ，现将急救与护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组100例中，男70例，女30例，年龄50~81岁，脑损伤类型：车祸致的颅脑外伤30例，脑内血肿术后25例，脑出血术后20例，呕吐窒息弥漫性脑肿胀25例。入院时GCS评分5~8分80例，9分20例，下消化道出血时间为入院后6~21天，均表现为解大量鲜血便，90例患者便血后随即血压下降、面色苍白。结肠镜检查，40例结肠粘膜渗血、40例结肠肿瘤、20例为直肠痣静脉破裂出血。
1.2下消化道出血相关诱因
本组20例下消化道出血发生于癫痫大发作之后；30例发生于激素反复变更剂量后；40例发生于感染高热过程中；10例发生于严重精神刺激并坠床后。
1.3治疗
本组颅脑外伤手术治疗50例。出现消化道出血治疗为：（1）静推洛赛克、血凝酶；（2）给冰盐水洗胃，胃管中注入云南白药；（3）善宁皮下注射、施他静脉滴注（4）必要时输血作支持治疗，同时予禁食、胃肠减压（5）肠镜示直肠痣静脉破裂出血者，请肛肠科会诊后手术治疗。
1.4结果
50例患者治疗后3天内出血停止并康复出院；42例反复出血，治疗10天才停止；4例患者经抢救，最终因失血过多而死亡；4例患者因家属放弃抢救终止治疗。
2护理体会
2.1出血护理
颅脑损伤伴下消化道出血的患者多有意识障碍，不能及时的反应腹部的不适的症状，因此多数患者解血便后才被发现。严密观察大便的性 质、颜色，准确估计出血量，动态了解患者的出血情况。一般若患者排出的大便为鲜红色，说明有新鲜出血且出血量大；若排出的大便为暗红色，说明6小时内可能新鲜出血[2]；若患者解柏油样大便，一般表示为上消化道出血或短时间内暂时无新鲜出血。出血量估计一般很难精确，可以通过尿垫称重法计算，若出血量达800~1000ml时可出现血压下降、脉搏加快至100~120次/min，甚至出现休克症状。因此及早建立静脉通道，选择较粗的静脉留置针穿刺，及早配血、输血，必要时加压输液、输血，预防休克的发生。由于患者大便次数增多，应注意保护肛周皮肤，软纸湿巾擦拭，肛周可以涂氧化锌油保护。
2.2密切观察病情
严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。如患者出现烦躁、心率增快、脉压差缩小、之后血压进行性下降，面色苍白，应及早考虑有血容量不足和休克的表现，及时输血、输液纠正循环血量不足。持续心电监护、血氧饱和度监测，持续给氧3~5L/min，防止因低氧血症及脑缺氧，加重脑损害，而反过来加重消化道出血。监测血红蛋白和血电解质变化，保持有效地胃肠减压，防止因肠腔内积血、积气，加重肠粘膜损伤。观察尿量变化，准确记录24小时出入量。观察有无再出血，下消化道出血的患者如2小时内未解血便，但输血后血压、脉搏未改善，因注意肠腔内有积血的可能，此时若翻身或按压腹部,患者可能排出血便。
2.3药物治疗及护理
根据医嘱正确应用善宁、生长抑素、洛赛克等药物，出血活动期，于去甲肾上素加入四度的冰盐水与凝血酶交替保留灌肠。灌肠时注意体位，一般给予左侧卧位。选择较细的肛管，或取14~16号导尿管，插入肛门15~18cm，操作时动作轻柔，避免损伤肠粘膜，用50cm大头注射器缓慢注入药物，以利于保留，灌肠后注意患者排便情况。对需做肠系膜动脉造影的病人，做好造影过敏试验。
2.4预防下消化道出血的护理
目前多认为颅脑损伤引起下消化道出血可能与以下因素有关[3]：神经系统和内分泌系统翁乱；肠粘膜缺血；胃肠排空时间延 长；血压波动；凝血机制障碍；还与抗生素的过量使用及营养缺乏有关。首先应强调及早处理原发病变，采取有效的措施恢复中枢神经系统的功能，同时根据医嘱早期、正确、合理的应用胃粘膜保护剂和抑酸药物是预防消化道出血的有效措施。及早置入鼻饲管。一般在术后2~3天即应进行鼻饲饮食，定时抽吸观察胃内容物，观察患者的排便情况，及时处理腹泻等异常。
3小结
颅脑损伤伴发下消化道出血少见，且常规诊疗技术对其出血部位及病因诊断困难[4]；对其发病机理缺乏研究，目前尚缺乏特异性治疗方法，只能参照上消化道出血用药；下消化道出血多需立即大量输血，加上颅脑损伤的病人本身治疗费用很大，一般家庭难以承受，所以预防是关键。我们认为通过早期的胃肠营养，严密观察病情的变化，及时发现下消化道初学，及时有效的补充血容量，防止休克的发生，避免加重脑损伤的各种因素，采取积极有效的措施、精心护理达到满意的效果。
参考文献
[1]赵光宇，侯凯，高金玲，等。硫糖铝预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡[J].中华神经外科疾病研究杂志；2006，5(2);170-171.
[2朱贤春，赵冬娥。颅脑损伤合并下消化道大出血1例护理[J].长江大学学报（自科版）；2005,12（2）；422-423.
[3]范小璇，王更新，赵小平。颅脑损伤并发消化道出血治疗体会[J].中华神经外科研究杂志；2008,7（3）；269-270.
[4]李桂萍，李敏丽，张瑜等。少见原因的消化道出血11例[J].中华使用医学，2004，15（6）80-81.
【关键词】颅脑损伤；下消化道出血；护理
严重颅脑损伤恢复期病人并发应激性溃疡在临床很常见，但多数为上消化道出血，下消化道出血者并不多见[1]，亦未引起临床足够重视。我科收治严重颅脑损伤100例与伤后2~4周发生下消化道出血 ，现将急救与护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组100例中，男70例，女30例，年龄50~81岁，脑损伤类型：车祸致的颅脑外伤30例，脑内血肿术后25例，脑出血术后20例，呕吐窒息弥漫性脑肿胀25例。入院时GCS评分5~8分80例，9分20例，下消化道出血时间为入院后6~21天，均表现为解大量鲜血便，90例患者便血后随即血压下降、面色苍白。结肠镜检查，40例结肠粘膜渗血、40例结肠肿瘤、20例为直肠痣静脉破裂出血。
1.2下消化道出血相关诱因
本组20例下消化道出血发生于癫痫大发作之后；30例发生于激素反复变更剂量后；40例发生于感染高热过程中；10例发生于严重精神刺激并坠床后。
1.3治疗
本组颅脑外伤手术治疗50例。出现消化道出血治疗为：（1）静推洛赛克、血凝酶；（2）给冰盐水洗胃，胃管中注入云南白药；（3）善宁皮下注射、施他静脉滴注（4）必要时输血作支持治疗，同时予禁食、胃肠减压（5）肠镜示直肠痣静脉破裂出血者，请肛肠科会诊后手术治疗。
1.4结果
50例患者治疗后3天内出血停止并康复出院；42例反复出血，治疗10天才停止；4例患者经抢救，最终因失血过多而死亡；4例患者因家属放弃抢救终止治疗。
2护理体会
2.1出血护理
颅脑损伤伴下消化道出血的患者多有意识障碍，不能及时的反应腹部的不适的症状，因此多数患者解血便后才被发现。严密观察大便的性 质、颜色，准确估计出血量，动态了解患者的出血情况。一般若患者排出的大便为鲜红色，说明有新鲜出血且出血量大；若排出的大便为暗红色，说明6小时内可能新鲜出血[2]；若患者解柏油样大便，一般表示为上消化道出血或短时间内暂时无新鲜出血。出血量估计一般很难精确，可以通过尿垫称重法计算，若出血量达800~1000ml时可出现血压下降、脉搏加快至100~120次/min，甚至出现休克症状。因此及早建立静脉通道，选择较粗的静脉留置针穿刺，及早配血、输血，必要时加压输液、输血，预防休克的发生。由于患者大便次数增多，应注意保护肛周皮肤，软纸湿巾擦拭，肛周可以涂氧化锌油保护。
2.2密切观察病情
严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。如患者出现烦躁、心率增快、脉压差缩小、之后血压进行性下降，面色苍白，应及早考虑有血容量不足和休克的表现，及时输血、输液纠正循环血量不足。持续心电监护、血氧饱和度监测，持续给氧3~5L/min，防止因低氧血症及脑缺氧，加重脑损害，而反过来加重消化道出血。监测血红蛋白和血电解质变化，保持有效地胃肠减压，防止因肠腔内积血、积气，加重肠粘膜损伤。观察尿量变化，准确记录24小时出入量。观察有无再出血，下消化道出血的患者如2小时内未解血便，但输血后血压、脉搏未改善，因注意肠腔内有积血的可能，此时若翻身或按压腹部,患者可能排出血便。
2.3药物治疗及护理
根据医嘱正确应用善宁、生长抑素、洛赛克等药物，出血活动期，于去甲肾上素加入四度的冰盐水与凝血酶交替保留灌肠。灌肠时注意体位，一般给予左侧卧位。选择较细的肛管，或取14~16号导尿管，插入肛门15~18cm，操作时动作轻柔，避免损伤肠粘膜，用50cm大头注射器缓慢注入药物，以利于保留，灌肠后注意患者排便情况。对需做肠系膜动脉造影的病人，做好造影过敏试验。
2.4预防下消化道出血的护理
目前多认为颅脑损伤引起下消化道出血可能与以下因素有关[3]：神经系统和内分泌系统翁乱；肠粘膜缺血；胃肠排空时间延 长；血压波动；凝血机制障碍；还与抗生素的过量使用及营养缺乏有关。首先应强调及早处理原发病变，采取有效的措施恢复中枢神经系统的功能，同时根据医嘱早期、正确、合理的应用胃粘膜保护剂和抑酸药物是预防消化道出血的有效措施。及早置入鼻饲管。一般在术后2~3天即应进行鼻饲饮食，定时抽吸观察胃内容物，观察患者的排便情况，及时处理腹泻等异常。
3小结
颅脑损伤伴发下消化道出血少见，且常规诊疗技术对其出血部位及病因诊断困难[4]；对其发病机理缺乏研究，目前尚缺乏特异性治疗方法，只能参照上消化道出血用药；下消化道出血多需立即大量输血，加上颅脑损伤的病人本身治疗费用很大，一般家庭难以承受，所以预防是关键。我们认为通过早期的胃肠营养，严密观察病情的变化，及时发现下消化道初学，及时有效的补充血容量，防止休克的发生，避免加重脑损伤的各种因素，采取积极有效的措施、精心护理达到满意的效果。
参考文献
[1]赵光宇，侯凯，高金玲，等。硫糖铝预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡[J].中华神经外科疾病研究杂志；2006，5(2);170-171.
[2朱贤春，赵冬娥。颅脑损伤合并下消化道大出血1例护理[J].长江大学学报（自科版）；2005,12（2）；422-423.
[3]范小璇，王更新，赵小平。颅脑损伤并发消化道出血治疗体会[J].中华神经外科研究杂志；2008,7（3）；269-270.
[4]李桂萍，李敏丽，张瑜等。少见原因的消化道出血11例[J].中华使用医学，2004，15（6）80-81.