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【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
临终关怀又称善终服务，安宁服务等，是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理，心理，社会等方面，使临床病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强。使病人在临终时能够无痛苦，安宁舒适的走完人生的最后旅程。据统计恶性肿瘤的死亡率在各种原因死亡因素中在城市排名首位，农村排名第二。
一 晚期恶性肿瘤的分期
美国库伯勒，罗斯把此时的心理反应分为5个阶段即否认期、愤怒期、协议期、沮丧期及接受期，这5个阶段可因患者而异，可按顺序，可能反复，也可能停在某一阶段，应根据临床每个患者特点进行护理
二临终病人的生理变化是一个渐进的过程，濒死期各器官功能均已衰竭。
1.循环衰竭表现为皮肤苍白或发绀、湿冷，大量出汗，脉搏快而弱、不规则，血压逐渐下降，少尿等。
2.呼吸困难表现为呼吸频率变快或变慢，呼吸深度变深或变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。
3.胃肠道功能紊乱表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、便秘或腹泻、脱水等。
4.肌张力丧失大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位（被动体位），软弱无力等。
5.感知觉、意识改变疼痛，但其他感觉能力丧失；睡眠障碍或淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷，也可产生幻觉等。
三 临终病人的心理反应
1 震惊与否认期
病人得知自己患不治之症时，首先会表现出震惊与否认，他们会说“不，不是我”或“不可能”。病人可能会采取各种方式试图证实诊断是错误的，如要求复查、转换医院就医等。这是因为病人尚未作好接受自己疾病严重性的准备。否认是为了暂时逃避现实的压力，每个人经历否认期的长短不同。护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，与病人交往过程要采取理解、同情的态度，认真倾听其感受。同时对其家属给予支持，使之理解病人的行为。
2 愤怒期
在被诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨、嫉妒、无助等情绪交织在一起，表现为生气、愤怒、怨天忧人，“为什么是我？”，有的人甚至迁怒于医务人员和家属，以谩骂等破坏性行为发泄其内心的痛苦。此时护士应明白愤怒是病人心理调适的反应，要理解病人发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本人。工作中不能因病人愤怒而影响自己的情绪和行为，更不能采取任何个人攻击行为。护士要为病人提供表达其愤怒的机会，以渲泄其情感，同时为其提供及时、有效的护理，尽量满足其合理需要。
3 商讨期
病人承认已存在的事实，但祈求会有奇迹发生。病人表现为不再怨天忧人，会提出要求，希望尽一切力量延长生命，要求活到完成某件重要事情之后。病人为延长寿命会承诺做某些事情，如配合治疗和护理。此时护士应注意观察病人的反应。
4抑郁期
当病人知道讨价还价无效之后，即将来临的死亡威胁和身体状况的每况愈下使病人产生悲伤、失落、情绪低沉、食欲下降、甚至自杀的想法。护士在这个时候应注意允许病人有悲伤、哭泣和表达失落的机会，并让家人陪伴在病人身旁。
5 接受期
病人认为自己已经尽力，完成了人生的里程，表现出平静与接纳。“是的，是我，我已经准备好了”。护士在这个阶段应注意允许病人冷静、安静和独立。不必强求有护患的互动行为，并继续陪伴病人，不断地给予适当的支持。
Kubler Ross认为临终时的心理反应过程因人而异，5个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律，可能同时发生，可能重复发生，或停留在某阶段。
四 临终病人的护理措施
1减轻疼痛。药物疗法按照WHO指定的三阶段疗法给药止痛。第一步应先给予非阿片类药物加减辅助药物，如阿司匹林、扑热息痛；第二步选用弱阿片类药物加减辅助药物，如可待因、曲马多；第三步选用中、强阿片类药物加减辅助药物，如吗啡、美施康定。给药的原则是按时给药，阶梯给药，同时非药物疗法可采用安慰剂疗法、音乐疗法、针刺疗法止痛法、按摩法及使用放松技术、分散患者注意力等方法。以减少对身体的损伤，增强止痛效果，达到减轻疼痛的目的。
2 心理护理
（1 ）密切观察患者的心理变化
了解临终患者的心理状态是做好心理护理的基础，通过与临终患者的交流了解到临终患者在疾病的折磨下痛苦不堪，精神上悲观焦虑，希望知道病情，但并不想知道全部，患者有回避、抵触的心理。我们护士要及时掌握这种心理状态，并给予相应的心理援助和疏导。另外，与患者讨论共感兴趣的问题，肯定患者的生平成绩，及自我实现的程度，以兴趣刺激兴奋，实现自尊的需要，提高对生理痛苦的应激性和耐受力，予以生存有力的支持。
（2）注意交流技巧，建立良好的护患关系
心理护理不仅是语言的交流，而且也是非语言的交流。因此，一个护士一定要注意培养语言交流的技术，与患者说话时措辞要恰当，态度要诚恳，甚至说话的语气、语调、速度也应注意。另一方面，娴熟的操作技术，轻柔的动作，渊博的知识，这些非语言的交流都有助于护患之间建立起相互信任的关系，有时关注的眼神，轻轻的抚摸胜过于千言万语。
3生活护理
（1）注重舒适
护士应协助临终患者料理生活，及时更换衣服、床单，把皮肤上的血迹、胶布痕迹擦净，把床头桌上的物品摆放整齐，护士应千方百计为患者着想，把患者的痛苦和不适降到最低限度。
（2）补充营养
临终患者一般都体质消瘦，营养不良，应给患者提供高热量、高蛋白质饮食。口腔溃疡的患者进食前进行口腔护理，并应用局麻药，以免因疼痛影响进食。恶心、呕吐的患者饭前可给予止吐剂，严重者及时补液，防止水、电解质紊乱，不能进食的患者可行静脉高营养。
（3）预防褥疮
护士应定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环，保持床单干燥、平整，交接班时注意查看患者的皮肤情况。
（4）家庭护理
临终患者的家属处于即将失去亲人的悲哀中，他们同样需要关怀和安慰，帮助他们树立正确的生死观，主动说明患者的心理状态及有关知识，可以避免因家属的不安而加重患者的情绪反应，并鼓励家属配合护理工作。有时让家属做一些简单的护理工作，患者的感觉比护士做的舒服一些，主要是心理上感觉自己没有被亲人抛弃，家属仍疼爱我、关心我，有一种亲切感、安全感，但不可过分依赖家属，因为他们毕竟不是受过训练的专业人员。
临终关怀又称善终服务，安宁服务等，是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理，心理，社会等方面，使临床病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强。使病人在临终时能够无痛苦，安宁舒适的走完人生的最后旅程。据统计恶性肿瘤的死亡率在各种原因死亡因素中在城市排名首位，农村排名第二。
一 晚期恶性肿瘤的分期
美国库伯勒，罗斯把此时的心理反应分为5个阶段即否认期、愤怒期、协议期、沮丧期及接受期，这5个阶段可因患者而异，可按顺序，可能反复，也可能停在某一阶段，应根据临床每个患者特点进行护理
二临终病人的生理变化是一个渐进的过程，濒死期各器官功能均已衰竭。
1.循环衰竭表现为皮肤苍白或发绀、湿冷，大量出汗，脉搏快而弱、不规则，血压逐渐下降，少尿等。
2.呼吸困难表现为呼吸频率变快或变慢，呼吸深度变深或变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。
3.胃肠道功能紊乱表现为恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、便秘或腹泻、脱水等。
4.肌张力丧失大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位（被动体位），软弱无力等。
5.感知觉、意识改变疼痛，但其他感觉能力丧失；睡眠障碍或淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷，也可产生幻觉等。
三 临终病人的心理反应
1 震惊与否认期
病人得知自己患不治之症时，首先会表现出震惊与否认，他们会说“不，不是我”或“不可能”。病人可能会采取各种方式试图证实诊断是错误的，如要求复查、转换医院就医等。这是因为病人尚未作好接受自己疾病严重性的准备。否认是为了暂时逃避现实的压力，每个人经历否认期的长短不同。护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，与病人交往过程要采取理解、同情的态度，认真倾听其感受。同时对其家属给予支持，使之理解病人的行为。
2 愤怒期
在被诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨、嫉妒、无助等情绪交织在一起，表现为生气、愤怒、怨天忧人，“为什么是我？”，有的人甚至迁怒于医务人员和家属，以谩骂等破坏性行为发泄其内心的痛苦。此时护士应明白愤怒是病人心理调适的反应，要理解病人发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本人。工作中不能因病人愤怒而影响自己的情绪和行为，更不能采取任何个人攻击行为。护士要为病人提供表达其愤怒的机会，以渲泄其情感，同时为其提供及时、有效的护理，尽量满足其合理需要。
3 商讨期
病人承认已存在的事实，但祈求会有奇迹发生。病人表现为不再怨天忧人，会提出要求，希望尽一切力量延长生命，要求活到完成某件重要事情之后。病人为延长寿命会承诺做某些事情，如配合治疗和护理。此时护士应注意观察病人的反应。
4抑郁期
当病人知道讨价还价无效之后，即将来临的死亡威胁和身体状况的每况愈下使病人产生悲伤、失落、情绪低沉、食欲下降、甚至自杀的想法。护士在这个时候应注意允许病人有悲伤、哭泣和表达失落的机会，并让家人陪伴在病人身旁。
5 接受期
病人认为自己已经尽力，完成了人生的里程，表现出平静与接纳。“是的，是我，我已经准备好了”。护士在这个阶段应注意允许病人冷静、安静和独立。不必强求有护患的互动行为，并继续陪伴病人，不断地给予适当的支持。
Kubler Ross认为临终时的心理反应过程因人而异，5个阶段的发生顺序和时间并没有一定规律，可能同时发生，可能重复发生，或停留在某阶段。
四 临终病人的护理措施
1减轻疼痛。药物疗法按照WHO指定的三阶段疗法给药止痛。第一步应先给予非阿片类药物加减辅助药物，如阿司匹林、扑热息痛；第二步选用弱阿片类药物加减辅助药物，如可待因、曲马多；第三步选用中、强阿片类药物加减辅助药物，如吗啡、美施康定。给药的原则是按时给药，阶梯给药，同时非药物疗法可采用安慰剂疗法、音乐疗法、针刺疗法止痛法、按摩法及使用放松技术、分散患者注意力等方法。以减少对身体的损伤，增强止痛效果，达到减轻疼痛的目的。
2 心理护理
（1 ）密切观察患者的心理变化
了解临终患者的心理状态是做好心理护理的基础，通过与临终患者的交流了解到临终患者在疾病的折磨下痛苦不堪，精神上悲观焦虑，希望知道病情，但并不想知道全部，患者有回避、抵触的心理。我们护士要及时掌握这种心理状态，并给予相应的心理援助和疏导。另外，与患者讨论共感兴趣的问题，肯定患者的生平成绩，及自我实现的程度，以兴趣刺激兴奋，实现自尊的需要，提高对生理痛苦的应激性和耐受力，予以生存有力的支持。
（2）注意交流技巧，建立良好的护患关系
心理护理不仅是语言的交流，而且也是非语言的交流。因此，一个护士一定要注意培养语言交流的技术，与患者说话时措辞要恰当，态度要诚恳，甚至说话的语气、语调、速度也应注意。另一方面，娴熟的操作技术，轻柔的动作，渊博的知识，这些非语言的交流都有助于护患之间建立起相互信任的关系，有时关注的眼神，轻轻的抚摸胜过于千言万语。
3生活护理
（1）注重舒适
护士应协助临终患者料理生活，及时更换衣服、床单，把皮肤上的血迹、胶布痕迹擦净，把床头桌上的物品摆放整齐，护士应千方百计为患者着想，把患者的痛苦和不适降到最低限度。
（2）补充营养
临终患者一般都体质消瘦，营养不良，应给患者提供高热量、高蛋白质饮食。口腔溃疡的患者进食前进行口腔护理，并应用局麻药，以免因疼痛影响进食。恶心、呕吐的患者饭前可给予止吐剂，严重者及时补液，防止水、电解质紊乱，不能进食的患者可行静脉高营养。
（3）预防褥疮
护士应定时协助患者翻身，按摩受压部位，促进血液循环，保持床单干燥、平整，交接班时注意查看患者的皮肤情况。
（4）家庭护理
临终患者的家属处于即将失去亲人的悲哀中，他们同样需要关怀和安慰，帮助他们树立正确的生死观，主动说明患者的心理状态及有关知识，可以避免因家属的不安而加重患者的情绪反应，并鼓励家属配合护理工作。有时让家属做一些简单的护理工作，患者的感觉比护士做的舒服一些，主要是心理上感觉自己没有被亲人抛弃，家属仍疼爱我、关心我，有一种亲切感、安全感，但不可过分依赖家属，因为他们毕竟不是受过训练的专业人员。