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摘 要 由于妊娠期间女性解剖生理特点，有较大改变，使急性阑尾炎早期症状体征不明显，给诊断造成很大困难，甚至延误诊治而出现阑尾穿孔、腹膜炎、中毒性休克等严重并发症，如已明确诊断或怀疑妊娠期阑尾炎（除外妇科疾病）应把握好手术时机，在硬膜外麻醉下根据妊娠周数取适当体位进行手术治疗。术中应注意操作保护好子宫。并根据具体情况决定剖宫取胎。术后避免应用对胎儿产生不良影响的药物。
关键词 妊娠期 阑尾炎
我院从2005年1月～2010年1月手术治疗阑尾炎病人1238例，其中妊娠期阑尾炎手术28例。现就妊娠期阑尾炎临床特点分析讨论如下。
资料与方法
一般资料：本组年龄22～36岁。阑尾炎发病为妊娠早期（1～3个月）6例，妊娠中期（3～6个月）11例，妊娠晚期（6个月以上）11例，本组病程 发病至就诊时间24小时以内12例，2～3天8例，3～6天8例（其中坏疽与穿孔5例）。
临床表现：本组均病例以腹痛为主要就诊原因。同时伴有消化道症状22例，伴腹泻3例。血常规检查：血白细胞（6.4～19.7）×109>/sup>/L，平均11.4×109>/sup>/L，中性粒细胞68%～85%，平均72%。均有腹部压痛，其中右下腹固定压痛18例，右中腹部局限性压痛8例，全腹压痛2例。其中伴明显腹膜刺激征6例。
手术治疗：一旦确诊尽早手术治疗。手术使用硬膜外麻醉，病情危重合并休克者，以全麻安全。手术切口：早期妊娠可采取麦氏切口，中期及晚期妊娠取右腹直肌旁切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。手术操作轻柔，尽量避免刺激子宫。如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，不要做阴道引流。但应避免压迫子宫，术后注意观察引流量，早期祛除。
术后治疗：①抗生素应早期足量使用，并选择对孕妇、胎儿无毒副作用的药物。②持续低流量吸氧。保持半卧体位，使炎症局限。③保胎治疗：给予黄体酮注射液20mg，1次/日肌内注射。妊娠中晚期给予25%硫酸镁注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，1次/日，静滴，连续5～7天，可应用镇静镇痛药物。
结 果
28例病例均手术治疗，其中术前明确诊断26例，腹部探查2例。术后病理诊断急性单纯性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎9例，急性坏疽性阑尾炎2例，术后切口感染2例，孕妇出现中毒性休克1例，经抢救全部脱险。
讨 论
病理特点：妊娠期急性阑尾炎是较常见的外科急腹症，孕期恶心呕吐、食欲不振常与阑尾炎症状相似。阑尾位置随妊娠的发展而改变，由原位逐渐向外上方移位，盲肠与阑尾逐渐被子宫覆盖，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。这就造成了妊娠后期症状不典型的临床表现。由于增大子宫将大网膜推向上腹部，故阑尾穿孔后不易被大网膜包裹易炎性渗出刺激腹膜行成腹膜炎。阑尾化脓穿孔后炎症还可刺激子宫，引起宫缩，而诱发流产甚至胎儿死亡。
解剖生理特点：①妊娠期子宫增大，盲肠和阑尾由髂窝逐渐上升，阑尾位置发生改变。②妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫掩盖而远离腹壁，加上增大的子宫使腹壁抬高，壁层腹膜被撑开，腹膜不易受到炎症阑尾刺激而使典型的腹部体征不明显。③妊娠期体内类固醇激素分泌增多使阑尾局部防御及自行局限机制受影响，促进了炎症的发展，增大的宫体又阻隔了阑尾并使网膜相对较短并移位，将网膜推向上腹部使炎症阑尾位置上移时感染易在上腹部扩散，而不易被网膜包裹局限，因而妊娠期阑尾炎发展快，并发症多。
诊断：妊娠期生阑尾炎的诊断较为困难。但转移性右下腹痛的规律性，仍然是妊娠期急性阑尾炎诊断的重要线索。早期妊娠阑尾炎诊断较为容易，随着妊娠期发展，妊娠阑尾炎诊断困难逐渐增大。因为子宫逐渐增大，阑尾位置随之改变，腹痛及压痛位置开始向上、向外移动。子宫将腹前壁推向前而与炎症阑尾分开，局部压痛，腹膜刺激征不明显。但多数患者可表现为转移性腹痛病史，本组典型阑尾炎病史发生率为68.3%。血常规检查、腹部超声检查，均可帮助诊断。可行腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛。还要外妇科医生要密切合作，力争早确诊并及时手术治疗。
鉴别诊断：①卵巢肿瘤蒂扭转：多见于妊娠早、中期常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，腹部超声可明确诊断。②异位妊娠破裂：病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。腹部超声显示盆腔内有液性暗区，后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。③胎盘早剥：胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，腹部超声显示胎盘后血肿，可明确诊断。④其他：如右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石 、胆绞痛 、上消化道溃疡急性穿孔等均可以与急性阑尾炎相混淆。
手术注意事项：①手术时麻醉方式不宜采用局部麻醉，应以连续硬膜外麻醉适宜，可以保证腹壁肌松弛，减少术中暴露上的困难。②手术切口的选择：早妊期可采取麦氏切口，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口或右弧形切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。③妊娠期阑尾手术整个操作过程都要细心轻柔。用纱布保护切口，尽量避免刺激子宫。手术中尽量避免缺氧与低血压，以免胎儿受损。④如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，术后注意观察引流量，尽早拔出。不要做阴道引流。⑤妊娠中晚期有以下情况者可试行剖宫产：术中不能暴露阑尾；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，出现感染性休克征象；子宫及胎盘已有感染征象；近预产期或胎儿基本成熟，能在体外成活。
关键词 妊娠期 阑尾炎
我院从2005年1月～2010年1月手术治疗阑尾炎病人1238例，其中妊娠期阑尾炎手术28例。现就妊娠期阑尾炎临床特点分析讨论如下。
资料与方法
一般资料：本组年龄22～36岁。阑尾炎发病为妊娠早期（1～3个月）6例，妊娠中期（3～6个月）11例，妊娠晚期（6个月以上）11例，本组病程 发病至就诊时间24小时以内12例，2～3天8例，3～6天8例（其中坏疽与穿孔5例）。
临床表现：本组均病例以腹痛为主要就诊原因。同时伴有消化道症状22例，伴腹泻3例。血常规检查：血白细胞（6.4～19.7）×109>/sup>/L，平均11.4×109>/sup>/L，中性粒细胞68%～85%，平均72%。均有腹部压痛，其中右下腹固定压痛18例，右中腹部局限性压痛8例，全腹压痛2例。其中伴明显腹膜刺激征6例。
手术治疗：一旦确诊尽早手术治疗。手术使用硬膜外麻醉，病情危重合并休克者，以全麻安全。手术切口：早期妊娠可采取麦氏切口，中期及晚期妊娠取右腹直肌旁切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。手术操作轻柔，尽量避免刺激子宫。如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，不要做阴道引流。但应避免压迫子宫，术后注意观察引流量，早期祛除。
术后治疗：①抗生素应早期足量使用，并选择对孕妇、胎儿无毒副作用的药物。②持续低流量吸氧。保持半卧体位，使炎症局限。③保胎治疗：给予黄体酮注射液20mg，1次/日肌内注射。妊娠中晚期给予25%硫酸镁注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，1次/日，静滴，连续5～7天，可应用镇静镇痛药物。
结 果
28例病例均手术治疗，其中术前明确诊断26例，腹部探查2例。术后病理诊断急性单纯性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎9例，急性坏疽性阑尾炎2例，术后切口感染2例，孕妇出现中毒性休克1例，经抢救全部脱险。
讨 论
病理特点：妊娠期急性阑尾炎是较常见的外科急腹症，孕期恶心呕吐、食欲不振常与阑尾炎症状相似。阑尾位置随妊娠的发展而改变，由原位逐渐向外上方移位，盲肠与阑尾逐渐被子宫覆盖，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。这就造成了妊娠后期症状不典型的临床表现。由于增大子宫将大网膜推向上腹部，故阑尾穿孔后不易被大网膜包裹易炎性渗出刺激腹膜行成腹膜炎。阑尾化脓穿孔后炎症还可刺激子宫，引起宫缩，而诱发流产甚至胎儿死亡。
解剖生理特点：①妊娠期子宫增大，盲肠和阑尾由髂窝逐渐上升，阑尾位置发生改变。②妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫掩盖而远离腹壁，加上增大的子宫使腹壁抬高，壁层腹膜被撑开，腹膜不易受到炎症阑尾刺激而使典型的腹部体征不明显。③妊娠期体内类固醇激素分泌增多使阑尾局部防御及自行局限机制受影响，促进了炎症的发展，增大的宫体又阻隔了阑尾并使网膜相对较短并移位，将网膜推向上腹部使炎症阑尾位置上移时感染易在上腹部扩散，而不易被网膜包裹局限，因而妊娠期阑尾炎发展快，并发症多。
诊断：妊娠期生阑尾炎的诊断较为困难。但转移性右下腹痛的规律性，仍然是妊娠期急性阑尾炎诊断的重要线索。早期妊娠阑尾炎诊断较为容易，随着妊娠期发展，妊娠阑尾炎诊断困难逐渐增大。因为子宫逐渐增大，阑尾位置随之改变，腹痛及压痛位置开始向上、向外移动。子宫将腹前壁推向前而与炎症阑尾分开，局部压痛，腹膜刺激征不明显。但多数患者可表现为转移性腹痛病史，本组典型阑尾炎病史发生率为68.3%。血常规检查、腹部超声检查，均可帮助诊断。可行腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠内触痛。还要外妇科医生要密切合作，力争早确诊并及时手术治疗。
鉴别诊断：①卵巢肿瘤蒂扭转：多见于妊娠早、中期常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，腹部超声可明确诊断。②异位妊娠破裂：病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。腹部超声显示盆腔内有液性暗区，后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。③胎盘早剥：胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，腹部超声显示胎盘后血肿，可明确诊断。④其他：如右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石 、胆绞痛 、上消化道溃疡急性穿孔等均可以与急性阑尾炎相混淆。
手术注意事项：①手术时麻醉方式不宜采用局部麻醉，应以连续硬膜外麻醉适宜，可以保证腹壁肌松弛，减少术中暴露上的困难。②手术切口的选择：早妊期可采取麦氏切口，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口或右弧形切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°，使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。③妊娠期阑尾手术整个操作过程都要细心轻柔。用纱布保护切口，尽量避免刺激子宫。手术中尽量避免缺氧与低血压，以免胎儿受损。④如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，术后注意观察引流量，尽早拔出。不要做阴道引流。⑤妊娠中晚期有以下情况者可试行剖宫产：术中不能暴露阑尾；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，出现感染性休克征象；子宫及胎盘已有感染征象；近预产期或胎儿基本成熟，能在体外成活。