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1例48岁女性患者，因咯血给予垂体后叶素18U加入5％葡萄糖注射液500ml持续静脉滴注（20滴／分），患者次晨出现头痛、头晕、恶心、呕吐等表现，查电解质提示低钠低氯，将垂体后叶素减量至12U加入5％葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，并补充浓氯化钠、氯化钾等电解质，患者症状无缓解，入院约48小时（应用垂体后叶素总剂量48U）时，患者突然意识不清、全身抽搐、烦躁不安、哭笑胡言、小便失禁等，考虑药物性低钠血症导致脑水肿及脑功能障碍可能，经逐步补充电解质治疗3天后患者神志、精神恢复正常，复查电解质正常出院。