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【摘要】 目的 探讨临床有效、安全、简便的亚低温疗法。
方法 对入住ICU颅脑疾病患者200例分别应用改良冰敷(129例)、冰毯(71例)降温的治疗情况作对比分析。结果 改良冰敷组总有效率为89.1%，不良事件发生率为3.9%；冰毯组总有效率为90.1%，不良事件发生率为18.3%。两组比较，总有效率无显著性差异(P＞0.05)，改良冰敷组的不良事件发生率显著低于冰毯组(P＜0.01)。结论 改良冰敷可达临床亚低温条件，效果确切，并发症少，且经济，设备条件要求低，易于推广。
【关键词】颅脑疾病；高热；物理降温
文章编号：1003-1383(2008)06-0670-02中图分类号：R 454.5文献标识码：A
颅脑疾病得益于控制发热以保护脑细胞，降低颅内压已成为共识，使亚低温治疗颅脑疾病成为成熟措施。成熟的亚低温实施方法是药物降温+物理降温+呼吸机支持。通过对2002年至2007年我科颅脑疾病患者物理降温护理行回顾分析，发现改良冰敷达临床治疗要求，且简便，经济，并发症少。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 病例入选标准：入住ICU＞24小时；腋温＞38℃。入选病例随机分为改良敷组和冰毯降温组。对年龄＜5岁幼儿分入改良冰敷组。改良冰敷组129例，男例88例，女41例，年龄最大78岁，最小8个月，平均62岁。原发性脑出血81例，脑梗死28例，颅脑术后（含脑出血YLⅠ型针术后）67例，转入ICU神志清醒28例，体温≥39℃者92例；冰毯降温组71例，男42例，女29例，年龄最大81岁，最小5岁，平均61岁，原发性脑出血47例，脑梗死20例，颅脑术后（含脑出血YLⅠ型针术后）24例，转入ICU神志清醒6例，体温≥39℃者42例。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
2.方法
(1)改良冰敷法 ①冰袋制作：用废弃的输液袋3000 ml容量袋作枕袋，200 ml容量袋作局敷袋，分别注入含0.2%氯化钠、0.75%的酒精混合液［1］，扎紧输液带，置于冰箱强冻备用。②冰敷：病人头部置于冰枕上，头顶部位于冰袋上1/3区，使枕袋下缘达颈后部，体温＞39℃加用局部冰敷两颈侧、腘窝，及一侧腋下（另一侧腋窝留置体温探头），视冰枕温度情况1~2 h更换一次。
(2)冰毯降温法 应用HGT200亚低温治疗仪（中国珠海），调水温为10℃~20℃,体温35℃~37℃；将冰毯平铺于病床上,使上端位于肩部、下端位于臀部，上铺床单一层，以臀部为中心垫一次性中单一层，幼儿在臀部以下加垫折成四层床单，予肢端保温。
(3)体温监测 应用PM9000监护仪，经皮体温探头以透气胶布固定于一侧腋下，接监护仪持续监测体温。
(4)基础药物 两组用药基本相同，除病因治疗、抗感染外，均给予静脉滴醒脑静40 ml+5%GS 250 ml,Bid，清热凉血。
3.效果评价标准
体温下降指标：12 h内下降＜37℃为显效；24 h内下降＞1℃，但体温仍＞37℃为有效；持续≥38℃为无效。加人工冬眠药物治疗。
降温过程不良事件:寒颤；下肢花斑紫绀等。
4.统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
结果
改良冰敷组总有效率为89.1%，冰毯降温组总有效率为90.1%，两组比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。不良事件发生率冰敷组3.9%，其中寒颤4例，皮肤花斑1例，冰毯组18.3%，包括5例寒颤，其中有2例反复寒颤改用冰敷，8例发生皮肤花斑。两组不良事件发生率比较有显著性差异χ2＝11.65，P＜0.01，而两组间降温情况比较无显著性差异。见表2。
讨论
1.改良冰敷的局部性低温优势 颅脑疾病的发热与不良预后有关。体温升高1℃,预后不良的危险性增加2.2倍［2］。亚低温可降低新陈代谢；抑制蛋白脂肪酶和兴奋性毒素释放；抑制热休克蛋白和多种酶表达；保护蛋白合成和白细胞激酶活性及保存细胞膜和血脑屏障的完整性，并减少脑耗氧和降低颅内压［3］。临床上低温治疗分为全身性和局部性两种模式，全身亚低温可引起一些并发症:如心率减慢、血压下降、各种心律失常甚至休克及免疫抑制。冬眠合剂中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物变黏稠引起堵塞［4］；且使用肌松药、镇静剂可使呼吸和咳嗽反射抑制，易并发肺部感染、凝血机制障碍、电解质紊乱。而局部低温的全身性并发症少［5～7］。本组观察发现改良冰敷与冰毯降温效果相当（P＞0.05），与廖婵娟统计资料相近［8］。在相同的低温效果下，冰毯是通过背部散热实现中心性降温后再达到脑低温；冰敷是通过头部强散热和降低颈部供脑血循环的温度直接实现脑组织的降温，是一个首效脑降温策略。相对颅脑疾病而言，选择性脑降温较中心性降温使患者更获益。
2.改良冰敷（枕）的塑形优势在低温疗法中的作用 临床实践中我们发现，同是头部物理降温，改良冰枕较冰帽效果好，冰帽虽是包裹式热扩散，但由于枕顶部后凸的解剖特点，平卧时冰块主作用部位在头顶部和顶枕部，而枕下部与冰帽形成空隙，不能紧密接触发挥效应。 而改良冰枕利用了盐水的高吸热性能和酒精的超低冰点特性［1］，呈超低温液状体，塑形好，与头枕部均匀紧密接触。在位置上我们强调低位冰枕，保证枕下部乃至颈部的受益。该处多浅表大血管走行，通过颈部血管循环，降低颈部供脑血循环温度，实现脑组织降温。
冰毯亚低温治疗温度控制、温度监测均采用电脑控制程序，具有数据准确，控温确切，不用更换冰袋，减轻护理工作量的优点［8］。而冰毯是利用背部体表的热扩散而实现降温，人体背部、臀部是厚层肌肉、脂肪组织，形成一隔热层；且人体生理曲度使背部不能与冰毯紧密接触，通过背部散热达到中心性降温,无疑须加大背部散热与中枢性产热的间差系数。在体温上升期，致热原（EP）通过视前交叉下丘脑（POAH）启动体温正调节，经网状脊髓束和红核脊髓束，再经过运动神经传至运动终极，提高骨骼肌紧张度,使肌纤维不随意收缩,引起肌组织产热,体温信息传递到热代谢效应器,使皮肤浅表血管收缩,散热工作少,于是产热大于散热,反之，体温负调节启动，骨骼肌紧张度减弱,皮肤浅表血管舒张,散热大于产热。冰毯降温由于背部体表凉刺激,可能增加体表血管收缩和背部厚层肌群肌颤，尤以清醒病人为甚,本观察组并发膝部瘀斑均发生在冰毯组。相对而言，相同水平的中心降温程度，冰毯组背、臀肌的强散热过程更可能出现继发性肌颤形成恶性循环，而改良冰枕是加强头部散热和颈部脑血管的凉循环，效果与治疗目的更趋于吻合。
3.改良冰枕的广泛适用性 改良冰枕是应用酒精、盐水混合液制成的低温液袋。实验发现-18℃时20%~30%的盐水形态分别为霜水液态［9］。冰水加食盐可获-21℃冰点低温，冰点下降随盐的增加而降低，一直降至结晶点。梁赤波等［1］报告五种液体降温效果中，液态冰敷液以酒精盐效果最高（29℃/30 min）符合降温效果好，感觉舒适，易于塑形。冰枕与体表接触良好、制作简单，成本低廉，可根据病人耐受情况随时加减垫层厚薄，本组冰枕降温的不良反应发生率明显低于冰毯治疗（P＜0.01），从医源方面，冰毯治疗须一定设备条件，医疗成本高，患者负担重，而冰枕设备条件低，疗效确切，尤适宜在基层医疗单位推广。
参考文献
［1］梁赤波，陈 平，周兰英，等.冰敷材料的降温实验研究［J］.中华现代护理学杂志,2006，3(12)：1072-1073.
［2］张亚清，赵性泉，五春雪，等.缺血性卒中的早期评估［J］.世界医学杂志，2003，7（19）：52.
［3］李楚杰.休克学［M］.天津：科学出版社，2001，483.
［4］李予新.亚低温治疗中并发症产生的原因及预见性护理［J］.右江医学，2005，33（1）：91.
［5］王卫民，姜启周.选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究［J］.中国危重症抢救医学，2002，14（1）：35-37.
［6］张晓红，吕各青.选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究［J］.中国危重症抢救医学，2002，14（7）：445.
［7］曹绪政， 兰 杰.局部来低温以大鼠脑缺血组织钙调神经磷酶活性的影响［J］.解放军医学杂志，2002，27（8）：719-720.
［8］廖婵娟.两种降温方法对脑出血高热病人的降温效果比较［J］.右江民族医学院学报，2007，29（1）：44.
［9］刁莲英，高枉珍，孙 军，等.盐水冰袋降温实验研究［J］.护理学杂志，2007，5(8):488.
(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-11-24）
(编辑：梁明佩）
方法 对入住ICU颅脑疾病患者200例分别应用改良冰敷(129例)、冰毯(71例)降温的治疗情况作对比分析。结果 改良冰敷组总有效率为89.1%，不良事件发生率为3.9%；冰毯组总有效率为90.1%，不良事件发生率为18.3%。两组比较，总有效率无显著性差异(P＞0.05)，改良冰敷组的不良事件发生率显著低于冰毯组(P＜0.01)。结论 改良冰敷可达临床亚低温条件，效果确切，并发症少，且经济，设备条件要求低，易于推广。
【关键词】颅脑疾病；高热；物理降温
文章编号：1003-1383(2008)06-0670-02中图分类号：R 454.5文献标识码：A
颅脑疾病得益于控制发热以保护脑细胞，降低颅内压已成为共识，使亚低温治疗颅脑疾病成为成熟措施。成熟的亚低温实施方法是药物降温+物理降温+呼吸机支持。通过对2002年至2007年我科颅脑疾病患者物理降温护理行回顾分析，发现改良冰敷达临床治疗要求，且简便，经济，并发症少。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 病例入选标准：入住ICU＞24小时；腋温＞38℃。入选病例随机分为改良敷组和冰毯降温组。对年龄＜5岁幼儿分入改良冰敷组。改良冰敷组129例，男例88例，女41例，年龄最大78岁，最小8个月，平均62岁。原发性脑出血81例，脑梗死28例，颅脑术后（含脑出血YLⅠ型针术后）67例，转入ICU神志清醒28例，体温≥39℃者92例；冰毯降温组71例，男42例，女29例，年龄最大81岁，最小5岁，平均61岁，原发性脑出血47例，脑梗死20例，颅脑术后（含脑出血YLⅠ型针术后）24例，转入ICU神志清醒6例，体温≥39℃者42例。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
2.方法
(1)改良冰敷法 ①冰袋制作：用废弃的输液袋3000 ml容量袋作枕袋，200 ml容量袋作局敷袋，分别注入含0.2%氯化钠、0.75%的酒精混合液［1］，扎紧输液带，置于冰箱强冻备用。②冰敷：病人头部置于冰枕上，头顶部位于冰袋上1/3区，使枕袋下缘达颈后部，体温＞39℃加用局部冰敷两颈侧、腘窝，及一侧腋下（另一侧腋窝留置体温探头），视冰枕温度情况1~2 h更换一次。
(2)冰毯降温法 应用HGT200亚低温治疗仪（中国珠海），调水温为10℃~20℃,体温35℃~37℃；将冰毯平铺于病床上,使上端位于肩部、下端位于臀部，上铺床单一层，以臀部为中心垫一次性中单一层，幼儿在臀部以下加垫折成四层床单，予肢端保温。
(3)体温监测 应用PM9000监护仪，经皮体温探头以透气胶布固定于一侧腋下，接监护仪持续监测体温。
(4)基础药物 两组用药基本相同，除病因治疗、抗感染外，均给予静脉滴醒脑静40 ml+5%GS 250 ml,Bid，清热凉血。
3.效果评价标准
体温下降指标：12 h内下降＜37℃为显效；24 h内下降＞1℃，但体温仍＞37℃为有效；持续≥38℃为无效。加人工冬眠药物治疗。
降温过程不良事件:寒颤；下肢花斑紫绀等。
4.统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
结果
改良冰敷组总有效率为89.1%，冰毯降温组总有效率为90.1%，两组比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。不良事件发生率冰敷组3.9%，其中寒颤4例，皮肤花斑1例，冰毯组18.3%，包括5例寒颤，其中有2例反复寒颤改用冰敷，8例发生皮肤花斑。两组不良事件发生率比较有显著性差异χ2＝11.65，P＜0.01，而两组间降温情况比较无显著性差异。见表2。
讨论
1.改良冰敷的局部性低温优势 颅脑疾病的发热与不良预后有关。体温升高1℃,预后不良的危险性增加2.2倍［2］。亚低温可降低新陈代谢；抑制蛋白脂肪酶和兴奋性毒素释放；抑制热休克蛋白和多种酶表达；保护蛋白合成和白细胞激酶活性及保存细胞膜和血脑屏障的完整性，并减少脑耗氧和降低颅内压［3］。临床上低温治疗分为全身性和局部性两种模式，全身亚低温可引起一些并发症:如心率减慢、血压下降、各种心律失常甚至休克及免疫抑制。冬眠合剂中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物变黏稠引起堵塞［4］；且使用肌松药、镇静剂可使呼吸和咳嗽反射抑制，易并发肺部感染、凝血机制障碍、电解质紊乱。而局部低温的全身性并发症少［5～7］。本组观察发现改良冰敷与冰毯降温效果相当（P＞0.05），与廖婵娟统计资料相近［8］。在相同的低温效果下，冰毯是通过背部散热实现中心性降温后再达到脑低温；冰敷是通过头部强散热和降低颈部供脑血循环的温度直接实现脑组织的降温，是一个首效脑降温策略。相对颅脑疾病而言，选择性脑降温较中心性降温使患者更获益。
2.改良冰敷（枕）的塑形优势在低温疗法中的作用 临床实践中我们发现，同是头部物理降温，改良冰枕较冰帽效果好，冰帽虽是包裹式热扩散，但由于枕顶部后凸的解剖特点，平卧时冰块主作用部位在头顶部和顶枕部，而枕下部与冰帽形成空隙，不能紧密接触发挥效应。 而改良冰枕利用了盐水的高吸热性能和酒精的超低冰点特性［1］，呈超低温液状体，塑形好，与头枕部均匀紧密接触。在位置上我们强调低位冰枕，保证枕下部乃至颈部的受益。该处多浅表大血管走行，通过颈部血管循环，降低颈部供脑血循环温度，实现脑组织降温。
冰毯亚低温治疗温度控制、温度监测均采用电脑控制程序，具有数据准确，控温确切，不用更换冰袋，减轻护理工作量的优点［8］。而冰毯是利用背部体表的热扩散而实现降温，人体背部、臀部是厚层肌肉、脂肪组织，形成一隔热层；且人体生理曲度使背部不能与冰毯紧密接触，通过背部散热达到中心性降温,无疑须加大背部散热与中枢性产热的间差系数。在体温上升期，致热原（EP）通过视前交叉下丘脑（POAH）启动体温正调节，经网状脊髓束和红核脊髓束，再经过运动神经传至运动终极，提高骨骼肌紧张度,使肌纤维不随意收缩,引起肌组织产热,体温信息传递到热代谢效应器,使皮肤浅表血管收缩,散热工作少,于是产热大于散热,反之，体温负调节启动，骨骼肌紧张度减弱,皮肤浅表血管舒张,散热大于产热。冰毯降温由于背部体表凉刺激,可能增加体表血管收缩和背部厚层肌群肌颤，尤以清醒病人为甚,本观察组并发膝部瘀斑均发生在冰毯组。相对而言，相同水平的中心降温程度，冰毯组背、臀肌的强散热过程更可能出现继发性肌颤形成恶性循环，而改良冰枕是加强头部散热和颈部脑血管的凉循环，效果与治疗目的更趋于吻合。
3.改良冰枕的广泛适用性 改良冰枕是应用酒精、盐水混合液制成的低温液袋。实验发现-18℃时20%~30%的盐水形态分别为霜水液态［9］。冰水加食盐可获-21℃冰点低温，冰点下降随盐的增加而降低，一直降至结晶点。梁赤波等［1］报告五种液体降温效果中，液态冰敷液以酒精盐效果最高（29℃/30 min）符合降温效果好，感觉舒适，易于塑形。冰枕与体表接触良好、制作简单，成本低廉，可根据病人耐受情况随时加减垫层厚薄，本组冰枕降温的不良反应发生率明显低于冰毯治疗（P＜0.01），从医源方面，冰毯治疗须一定设备条件，医疗成本高，患者负担重，而冰枕设备条件低，疗效确切，尤适宜在基层医疗单位推广。
参考文献
［1］梁赤波，陈 平，周兰英，等.冰敷材料的降温实验研究［J］.中华现代护理学杂志,2006，3(12)：1072-1073.
［2］张亚清，赵性泉，五春雪，等.缺血性卒中的早期评估［J］.世界医学杂志，2003，7（19）：52.
［3］李楚杰.休克学［M］.天津：科学出版社，2001，483.
［4］李予新.亚低温治疗中并发症产生的原因及预见性护理［J］.右江医学，2005，33（1）：91.
［5］王卫民，姜启周.选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究［J］.中国危重症抢救医学，2002，14（1）：35-37.
［6］张晓红，吕各青.选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究［J］.中国危重症抢救医学，2002，14（7）：445.
［7］曹绪政， 兰 杰.局部来低温以大鼠脑缺血组织钙调神经磷酶活性的影响［J］.解放军医学杂志，2002，27（8）：719-720.
［8］廖婵娟.两种降温方法对脑出血高热病人的降温效果比较［J］.右江民族医学院学报，2007，29（1）：44.
［9］刁莲英，高枉珍，孙 军，等.盐水冰袋降温实验研究［J］.护理学杂志，2007，5(8):488.
(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-11-24）
(编辑：梁明佩）