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【摘 要】 目的：观察甘草泻心汤治疗岭南地区复发性口腔溃疡的临床疗效。方法：选取63例岭南地区复发性口腔溃疡患者随机分为两组，对照组采用常规的西药进行治疗，治疗组采用甘草泻心汤加减进行治疗。结果：治疗后，两组溃疡面积和溃疡疼痛指数（VAS）均较前明显改善（P<0.05），且治疗组较对照组改善更明显（P<0.05），治疗组溃疡愈合时间和溃疡疼痛时间都较对照组短（P<0.05）。对照组有效率为48.4%，治疗组有效率为78.1%，两组有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：甘草泻心汤加减治疗岭南地区复发性口腔溃疡临床疗效显著。
【关键词】 复发性口腔溃疡;辛开苦降法;岭南地区
【中图分类号】R781.51 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）4-0094-04
Abstract：Objective To observe the clinical curative effect of Xin Kai Ku Jiang Method treating recurrent oral ulcer. Methods 63 cases of people with recurrent oral ulcer in the Lingnan region of China were randomly divided into control group and therapy group.The control therapy was given oral routine Western medicine，while the therapy group was treated with the Xin Kai Ku Jiang Method.Results After the treatment， the change of areas of ulcer，and the visual analogue scales（VAS） of two groups are all improved，especially in therapy group. The healing time of oral ulcer and the ulcer pain time of therapy group are shortened than control group（P<0.05）.The total effective rate in that of the control group 48.4%，while the therapy group was 78.1%; it respectively with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The Xin Kai Ku Jiang method has a remarkable clinical curative effect on recurrent oral ulcer.
Keywords：Recurrent Oral Ulcer; Xin Kai Ku Jiang Method; The Lingnan Region of China
復发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡（Recurrent Oral Ulcer，ROU），是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，调查发现至少10%～25%的人群患有该病[1]。目前其病因尚未明确，多认为与口腔局部的损伤、压力、进食的食物、药物、免疫、激素的变化、维生素及微量元素的缺乏等有关[1]。同时多种疾病都会表现为口腔黏膜的破损及溃疡，所以西医在诊断和治疗上的方法有限，目前尚未有特效药物，只以补充维生素和止痛等对症处理，目的是防止继续感染、减轻疼痛，促进自愈[2-3]。有研究表明，中医药在治疗本病取得更好的疗效，能减轻患者的痛苦，减少溃疡的复发[4]。笔者收集我院梁剑波学术研究中心门诊治疗的符合寒热错杂证型口腔溃疡患者63例，进行研究观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月至2017年6月在我院梁剑波学术研究中心门诊治疗的符合寒热错杂型口腔溃疡患者63例，随机分为对照组和治疗组。对照组31例，男13例，女18例;年龄20～52岁，平均（34.45±8.97）岁;病程1年4个月，最长为6年，平均（3.50±1.25）年;治疗组32例，男12例，女20例;年龄19～55岁，平均（36.28±10.38）岁;病程最短为1年2个月，最长为6年，平均（3.63±1.50）年;两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：按照《口腔黏膜病学》[5]中ROU的诊断标准。①口腔黏膜溃疡反复发作，病史在1年以上。②每年发作3次以上。③溃疡特征：具有红、黄、凹、痛的特点;1个或数个同时发作，为圆形或椭圆形;具有自愈性，一般1周到数月。中医诊断和中医辨证分型 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]。寒热错杂证辨证要点主要包括：口腔溃疡反复发作，缠绵难愈，大小不等，周围充血，局部灼热疼痛，常伴有神疲乏力，口淡无味，食少纳呆，渴不欲饮，大便粘滞不爽，舌质淡边有齿痕，苔腻，脉滑细。
1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合《口腔黏膜病学》中轻度复发性口腔溃疡诊断及中医辨证标准者，积极配合治疗和回访及签署知情同意书者。排除标准：①重度ROU及口腔黏膜和牙周的其他疾病;②严重心、肝、肾功能损害者;③有免疫系统疾病或近期曾使用免疫抑制剂患者;④过敏体质或对本实验药物有过敏史者;⑤肿瘤患者;⑥妊娠或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 ①对照组服用维生素C（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020774，规格100mg×100片）口服，每次100mg，每日3次;维生素B2 （广东三才石岐制药有限公司，国药准字H44023574，规格5mg×100片）口服，每次10mg，每日3次;醋酸地塞米松口腔贴片（深圳太太药业有限公司，国药准字H9991372，规格0.3mg×5片）外用，每次1片粘贴患处，每日1～2次，溃疡愈合后停药，连续治疗2周。②治疗组服用甘草泻心汤加减汤药，服用汤药根据中医辨证施治以甘草泻心汤为主方加减：炙甘草12g，生甘草12g，法半夏12g，黄芩12g，黄连6g，党参15g，大枣15g，绵茵陈30g，石斛15g，麦冬15g，干姜10g，天冬15g，山药30g。服药方法：用水煎服，每次 200mL，每日2次，分早晚2次服用，溃疡愈合后停药，连续服用2周。在服用中药的过程中，宜清淡饮食，忌食辛辣刺激性和生冷的食物。 1.5 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》制定[7]，采用口疮常见症分级量化表的症状积分办法，观察患者的症状、体征、舌脉变化，进行中医症状积分比较。显效：中医症状、体征完全消失或明显减轻，症状积分减少≥70%;有效：症状、体征减轻，30%≦积分减少<70%;无效：中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少<30%。总有效=（显效+有效）例数/总例数×100%，比较两组患者的总有效率。
1.6 观察指标 ①比较两组治疗前后的溃疡面积（mm2）和疼痛指数（分），采用视觉类比量表（Visual Analogue Scales VAS）[8]记录溃疡期每天的疼痛分值。方法：使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼通;临床使用時将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②缓解症状情况，治疗10d后对比两组口腔溃疡愈合时间，局部疼痛持续时间。
1.7 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，计数资料用例数和百分比（%）表示，采用χ2 检验，行t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组的总有效率为78.1%高于对照组的48.4%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组溃疡面积和溃疡疼痛指数比较 治疗后，两组溃疡面积和溃疡疼痛指数均较治疗前减轻且治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组临床症状改善比较 两组治疗10d后，治疗组溃疡愈合时间及溃疡疼痛持续时间短于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
复发性口腔溃疡属于祖国医学的“口糜”、“口疮”等范畴，历代医家多有提及，大多从“火”论治，《证治准绳》云：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮”[9]，“脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多”[8]。《蒲辅周医案.口疮》：“口腔溃疡为病，一由胃炎，一由脾热……”[10]。近年来国内学者做了大量研究，多数认为与实火、虚火有关[11]，治疗上部分学者从清热、益气、养阴、温阳论治，取得了一定的疗效[12]。
笔者有幸师承岭南端州梁氏流派传承人，广东省名中医梁宏正教授。梁师认为，广东地处祖国南端，北靠山岭，南临大海，又夏季长，冬季暖，俗称为“四时常花，三冬无雪”，常年阳热炽盛，雨水充沛，一方面受季风海洋气候的影响，另一方面受湿热而蒸腾散发，尤其肇庆以山区地貌为主，致长年湿气弥漫，人们在这种高温湿热环境下起居，容易出现“腠理开泄，耗伤气阴”。其次，岭南人多喜食海味、生冷蟹蛤等阴柔多湿之品，好食肥甘厚腻之物，均能损伤脾阳。再次，许多人喜欢熬夜加班或学习，长此以往易出现阴液耗损，加之不论男女老少喜饮凉茶习惯，可致脾胃虚弱，中焦阳气受损，运化失司，不能运化水湿，湿蕴中焦，所以肇庆人多为脾虚湿困、气阴耗伤的体质。地域因素决定着人们的生活环境和饮食习惯，决定着人的体质特点[13]。清代广东名医何梦瑶亦在《医碥》中认为[14]：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗生，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。”湿属阴邪，易损伤中焦阳气，正如章虚谷曰：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。《圣济总录.口齿门》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮着…，当求所受之本也”[15]。说明本证患者多因中焦脾胃受损，则运化失司，水湿内停，水饮积聚，日久郁而化热，湿热上蒸，《灵枢·脉度》篇说：“心气通于舌，脾气通于口，口舌为心脾外候”[16]，上焦湿热交蒸于口舌，则口舌生疮;中焦脾胃虚弱，运化失健，气机痞塞较重，故心下痞硬而满;脾胃虚弱，则脾胃失于腐熟运化之力，谷物不化，清浊难别，清阳不升，浊气下流，则腹中雷鸣有声、下利、水谷不化;浊阴不降，胃中虚气上逆，则干呕心烦。清末上海名医陈莲舫在《陈莲舫医案秘钞》曰：“唇舌为病者无不关于心脾两经。心经之热，脾家之湿，湿热混淆，由湿化火，由火成毒，以至唇口腐烂，舌质剥潭，病久致虚，虚中挟实”[17]。“中焦虚弱、上热下寒、寒热错杂”是岭南地区复发性口腔溃疡的主要病机，所以治疗上予以甘草泻心汤寒温并用、辛开苦降、和胃消痞。
甘草泻心汤出自《伤寒论》，前人云：“治疗湿热之邪，非辛不通，非苦不降”，方中重用甘草、炙甘草，味甘偏温，一以甘温补中，健脾和胃，补胃中之空虚，一以缓客气之上逆;党参味甘性平，入脾肺经，有补中益气，和脾胃之功，山药、大枣味甘性平，入脾胃经，能补脾和胃，益气生津，合党参、炙甘草补中益气的功效更加;倍加味辛性温入脾胃肺经的干姜、半夏温中散寒，辛降和胃，配合芩连和绵茵陈苦寒，“一升一降、一苦一辛”，辛苦合用则“苦能驱热除湿、辛能开气宣浊”[18]，合而使脾胃健而中州得复，阴阳调而升降协和，故痞利干呕诸证除，同时麦冬、天冬养胃阴，石斛益胃生津、滋阴清热。
另外，现代药理研究表明，甘草有抗炎、抗菌、免疫调节、促进黏膜的愈合的作用[19-20]，干姜具有镇痛抗炎、抗肿瘤、抗溃疡、改善局部血液循环等多种药理作用[21]。因此本方治疗ROU具有止痛、促进溃疡愈合，减少溃疡复发的作用，值得临床的推广。
参考文献
[1]中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会.复发性阿弗他溃疡诊疗指南（试行）[J].中华口腔医学杂志，2012，47（7）：402-404. [2]S.S.Natah，Y.T. Konttinen，N.S. Enattah，etal， Recurrent aphthous ulcers today： a review of the growing knowledge[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery，2002，33（3）.
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[21]龙全江，徐雪琴.干姜化学成分、药理作用及加工炮制研究文献分析[J].现代中药研究与实践，2015，29（1）：82-83.
（收稿日期：2018-12-07 编辑：杨 希）
【关键词】 复发性口腔溃疡;辛开苦降法;岭南地区
【中图分类号】R781.51 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）4-0094-04
Abstract：Objective To observe the clinical curative effect of Xin Kai Ku Jiang Method treating recurrent oral ulcer. Methods 63 cases of people with recurrent oral ulcer in the Lingnan region of China were randomly divided into control group and therapy group.The control therapy was given oral routine Western medicine，while the therapy group was treated with the Xin Kai Ku Jiang Method.Results After the treatment， the change of areas of ulcer，and the visual analogue scales（VAS） of two groups are all improved，especially in therapy group. The healing time of oral ulcer and the ulcer pain time of therapy group are shortened than control group（P<0.05）.The total effective rate in that of the control group 48.4%，while the therapy group was 78.1%; it respectively with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The Xin Kai Ku Jiang method has a remarkable clinical curative effect on recurrent oral ulcer.
Keywords：Recurrent Oral Ulcer; Xin Kai Ku Jiang Method; The Lingnan Region of China
復发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡（Recurrent Oral Ulcer，ROU），是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，调查发现至少10%～25%的人群患有该病[1]。目前其病因尚未明确，多认为与口腔局部的损伤、压力、进食的食物、药物、免疫、激素的变化、维生素及微量元素的缺乏等有关[1]。同时多种疾病都会表现为口腔黏膜的破损及溃疡，所以西医在诊断和治疗上的方法有限，目前尚未有特效药物，只以补充维生素和止痛等对症处理，目的是防止继续感染、减轻疼痛，促进自愈[2-3]。有研究表明，中医药在治疗本病取得更好的疗效，能减轻患者的痛苦，减少溃疡的复发[4]。笔者收集我院梁剑波学术研究中心门诊治疗的符合寒热错杂证型口腔溃疡患者63例，进行研究观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月至2017年6月在我院梁剑波学术研究中心门诊治疗的符合寒热错杂型口腔溃疡患者63例，随机分为对照组和治疗组。对照组31例，男13例，女18例;年龄20～52岁，平均（34.45±8.97）岁;病程1年4个月，最长为6年，平均（3.50±1.25）年;治疗组32例，男12例，女20例;年龄19～55岁，平均（36.28±10.38）岁;病程最短为1年2个月，最长为6年，平均（3.63±1.50）年;两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：按照《口腔黏膜病学》[5]中ROU的诊断标准。①口腔黏膜溃疡反复发作，病史在1年以上。②每年发作3次以上。③溃疡特征：具有红、黄、凹、痛的特点;1个或数个同时发作，为圆形或椭圆形;具有自愈性，一般1周到数月。中医诊断和中医辨证分型 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]。寒热错杂证辨证要点主要包括：口腔溃疡反复发作，缠绵难愈，大小不等，周围充血，局部灼热疼痛，常伴有神疲乏力，口淡无味，食少纳呆，渴不欲饮，大便粘滞不爽，舌质淡边有齿痕，苔腻，脉滑细。
1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：符合《口腔黏膜病学》中轻度复发性口腔溃疡诊断及中医辨证标准者，积极配合治疗和回访及签署知情同意书者。排除标准：①重度ROU及口腔黏膜和牙周的其他疾病;②严重心、肝、肾功能损害者;③有免疫系统疾病或近期曾使用免疫抑制剂患者;④过敏体质或对本实验药物有过敏史者;⑤肿瘤患者;⑥妊娠或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 ①对照组服用维生素C（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020774，规格100mg×100片）口服，每次100mg，每日3次;维生素B2 （广东三才石岐制药有限公司，国药准字H44023574，规格5mg×100片）口服，每次10mg，每日3次;醋酸地塞米松口腔贴片（深圳太太药业有限公司，国药准字H9991372，规格0.3mg×5片）外用，每次1片粘贴患处，每日1～2次，溃疡愈合后停药，连续治疗2周。②治疗组服用甘草泻心汤加减汤药，服用汤药根据中医辨证施治以甘草泻心汤为主方加减：炙甘草12g，生甘草12g，法半夏12g，黄芩12g，黄连6g，党参15g，大枣15g，绵茵陈30g，石斛15g，麦冬15g，干姜10g，天冬15g，山药30g。服药方法：用水煎服，每次 200mL，每日2次，分早晚2次服用，溃疡愈合后停药，连续服用2周。在服用中药的过程中，宜清淡饮食，忌食辛辣刺激性和生冷的食物。 1.5 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》制定[7]，采用口疮常见症分级量化表的症状积分办法，观察患者的症状、体征、舌脉变化，进行中医症状积分比较。显效：中医症状、体征完全消失或明显减轻，症状积分减少≥70%;有效：症状、体征减轻，30%≦积分减少<70%;无效：中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少<30%。总有效=（显效+有效）例数/总例数×100%，比较两组患者的总有效率。
1.6 观察指标 ①比较两组治疗前后的溃疡面积（mm2）和疼痛指数（分），采用视觉类比量表（Visual Analogue Scales VAS）[8]记录溃疡期每天的疼痛分值。方法：使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼通;临床使用時将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②缓解症状情况，治疗10d后对比两组口腔溃疡愈合时间，局部疼痛持续时间。
1.7 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，计数资料用例数和百分比（%）表示，采用χ2 检验，行t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组的总有效率为78.1%高于对照组的48.4%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组溃疡面积和溃疡疼痛指数比较 治疗后，两组溃疡面积和溃疡疼痛指数均较治疗前减轻且治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组临床症状改善比较 两组治疗10d后，治疗组溃疡愈合时间及溃疡疼痛持续时间短于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
复发性口腔溃疡属于祖国医学的“口糜”、“口疮”等范畴，历代医家多有提及，大多从“火”论治，《证治准绳》云：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮”[9]，“脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多”[8]。《蒲辅周医案.口疮》：“口腔溃疡为病，一由胃炎，一由脾热……”[10]。近年来国内学者做了大量研究，多数认为与实火、虚火有关[11]，治疗上部分学者从清热、益气、养阴、温阳论治，取得了一定的疗效[12]。
笔者有幸师承岭南端州梁氏流派传承人，广东省名中医梁宏正教授。梁师认为，广东地处祖国南端，北靠山岭，南临大海，又夏季长，冬季暖，俗称为“四时常花，三冬无雪”，常年阳热炽盛，雨水充沛，一方面受季风海洋气候的影响，另一方面受湿热而蒸腾散发，尤其肇庆以山区地貌为主，致长年湿气弥漫，人们在这种高温湿热环境下起居，容易出现“腠理开泄，耗伤气阴”。其次，岭南人多喜食海味、生冷蟹蛤等阴柔多湿之品，好食肥甘厚腻之物，均能损伤脾阳。再次，许多人喜欢熬夜加班或学习，长此以往易出现阴液耗损，加之不论男女老少喜饮凉茶习惯，可致脾胃虚弱，中焦阳气受损，运化失司，不能运化水湿，湿蕴中焦，所以肇庆人多为脾虚湿困、气阴耗伤的体质。地域因素决定着人们的生活环境和饮食习惯，决定着人的体质特点[13]。清代广东名医何梦瑶亦在《医碥》中认为[14]：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗生，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。”湿属阴邪，易损伤中焦阳气，正如章虚谷曰：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。《圣济总录.口齿门》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮着…，当求所受之本也”[15]。说明本证患者多因中焦脾胃受损，则运化失司，水湿内停，水饮积聚，日久郁而化热，湿热上蒸，《灵枢·脉度》篇说：“心气通于舌，脾气通于口，口舌为心脾外候”[16]，上焦湿热交蒸于口舌，则口舌生疮;中焦脾胃虚弱，运化失健，气机痞塞较重，故心下痞硬而满;脾胃虚弱，则脾胃失于腐熟运化之力，谷物不化，清浊难别，清阳不升，浊气下流，则腹中雷鸣有声、下利、水谷不化;浊阴不降，胃中虚气上逆，则干呕心烦。清末上海名医陈莲舫在《陈莲舫医案秘钞》曰：“唇舌为病者无不关于心脾两经。心经之热，脾家之湿，湿热混淆，由湿化火，由火成毒，以至唇口腐烂，舌质剥潭，病久致虚，虚中挟实”[17]。“中焦虚弱、上热下寒、寒热错杂”是岭南地区复发性口腔溃疡的主要病机，所以治疗上予以甘草泻心汤寒温并用、辛开苦降、和胃消痞。
甘草泻心汤出自《伤寒论》，前人云：“治疗湿热之邪，非辛不通，非苦不降”，方中重用甘草、炙甘草，味甘偏温，一以甘温补中，健脾和胃，补胃中之空虚，一以缓客气之上逆;党参味甘性平，入脾肺经，有补中益气，和脾胃之功，山药、大枣味甘性平，入脾胃经，能补脾和胃，益气生津，合党参、炙甘草补中益气的功效更加;倍加味辛性温入脾胃肺经的干姜、半夏温中散寒，辛降和胃，配合芩连和绵茵陈苦寒，“一升一降、一苦一辛”，辛苦合用则“苦能驱热除湿、辛能开气宣浊”[18]，合而使脾胃健而中州得复，阴阳调而升降协和，故痞利干呕诸证除，同时麦冬、天冬养胃阴，石斛益胃生津、滋阴清热。
另外，现代药理研究表明，甘草有抗炎、抗菌、免疫调节、促进黏膜的愈合的作用[19-20]，干姜具有镇痛抗炎、抗肿瘤、抗溃疡、改善局部血液循环等多种药理作用[21]。因此本方治疗ROU具有止痛、促进溃疡愈合，减少溃疡复发的作用，值得临床的推广。
参考文献
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（收稿日期：2018-12-07 编辑：杨 希）