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关键词 肺结核 CT 误诊
胸部CT检查在肺结核的诊断和鉴别诊断中提高了肺结核的诊断正确率，但误诊病例还时有发生。通过回顾分析50例误诊病例，总结误诊的经验与原因，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组50例误诊病例中，男28例，女22例；年龄16～82岁；<45岁17例。临床表现：低热及高热14例，咳痰及咯血各9例，咳嗽20例，胸痛7例，有6例为体检发现，无任何临床症状。病程在<0.5年26例。手术证实26例，支气管镜病理证实2例，肺穿刺活检证实2例，痰结核菌阳性5例。
方法：全部病例均摄有胸部X线平片。使用CT设备西门子16排螺旋机，GE2排螺旋机。50例均做常规胸部CT平扫，在常规胸部CT平扫基础上，5例做病灶薄层扫描，3例做了增强扫描。通过上述病例回顾分析CT片，并与平片、病理对照，找出误诊原因。
结 果
在误诊病例中误诊为肺癌26例，肺炎9例，支气管先天发育异常1例，结节病2例。表现为结节及肿块病灶28例，呈肺段、肺叶阴影18例，肺门及纵隔肿块4例。
呈结节和肿块形状：28例，直径<3cm16例，>3cm16例，结节和肿块影像的分叶征、毛刺征和胸膜线影是误诊为肺癌的主要征象，其中具有分叶征12例，毛刺征16例，胸膜线影例，具有与周围型肺癌难鉴别的征象为分叶征、毛刺征。而有助于鉴别诊断征象的卫星灶只有12例，肺门淋巴结增大2例，纵隔淋巴结增大6例。
呈肺段和肺叶阴影：18例，其中10例在病理上表现为支气管内膜结核，在CT上肺段、肺叶影像内见空气支气管征7例，支气管狭窄和梗阻10例，狭窄支气管壁增厚程度不同，多为轻度增厚。CT表现为肺段、肺叶内可见多发增生和干酪病灶，这些病灶之间为慢性非特异性炎症。
肺门及纵隔淋巴结增大4例，其中2例表现为血管前、左侧主动脉弓旁及左肺门淋巴结均增大，并融合成巨块状；2例表现为右肺门及支气管分叉下淋巴结增大。
讨 论
本组CT误诊病例中，误诊原因：①肺内孤结节和肿块，肺段、肺叶实变影像肺门和纵隔淋巴结增大表现不典型而误诊8例；②CT检查不全面16例，对肺内结节和肿块表现不典型的阴影未补充做薄层、高分辨率和增强扫描，对于有肺段和肺叶实变影像，未补充肺段和肺叶支气管薄层扫；③胸部CT表现末与胸片表现结合11例，CT诊断医生诊断时不了解胸片表现，若两者结合可以正确判断病变形态。
肺内孤立结节和肿块影像中分叶征、毛刺征和胸膜线影在周围型肺癌多见，在3个征象中胸膜线影从CT上较难鉴别结核的粘连带和周围型肺癌的胸膜凹陷;边缘毛刺征的诊断价值取决于读片医生的经验;分叶征较容易掌握，若能够将CT上的分叶征和胸片上的分叶征相互印证，可减少误诊。
对于肺段、肺叶实变影像的肺叶、段支气管做补充薄层扫描，有助于中央型肺癌的鉴别。
肺结核的CT诊断：病灶的好发部位和病灶的多形态是CT诊断继发性肺结核的依据。
结节和肿块影像：孤立结节和肿块的鉴别诊断经常在结核、炎症与周围型肺癌之间，将孤立结节和肿块表现误诊为周围型肺癌时有发生，病灶边缘光滑、灶内密度均匀、卫星灶及钙化是结核CT表现的特点。对于肺内孤立结节和肿块增强扫描有助于鉴别诊断，一般结核瘤增强CT值＜10HU，不增强或包膜样增强。
回顾观察误诊病例，结节和肿块的形态对于定性诊断比较重要，未能准确分辨分叶征和不规则形态是导致误诊的主要原因。胸片与胸部CT表现对照表明，胸片和胸部CT均有分叶征时诊断较为可靠。毛刺征对于结核不是典型征象，将毛刺征象認错也是误诊的主要原因。
结节或肿块与胸膜之间的多条胸膜线影多见于结核，条线影不易鉴别是结核粘连带还是周围型肺癌胸膜凹陷。肺内孤立结节和肿块位于肺后部，形状规则、边缘清楚、病灶内有钙化灶，形成壁厚薄均匀的空洞，病灶密度不均匀，病灶中央较周围密度低以及病灶周围有卫星灶，病灶不增强等征象对于CT诊断结核有帮助。
肺段、肺叶实变影像：在CT上表现为肺段和肺叶阴影，在病理上可为支气管内膜结核引起的肺不张或浸润型肺结核。支气管内膜结核的CT征象为肺段和肺叶阴影内多见空气支气管征，这是支气管狭窄的征象，支气管管腔可有不同程度的狭窄或支气管管壁可不同程度增厚。无空气支气管征、密度均匀为支气管梗阻或浸润型肺结核的表现。支气管内膜结核致管腔狭窄处的管壁轻度增厚，一般为2～3mm。同时伴有肺门或纵隔淋巴结增大或增多时，与中央型肺癌鉴别困难，这是不典型肺结核的表现。肺段、肺叶实变影像，特别是肺段影像，支气管管腔轻度狭窄、管壁轻慢增厚;肺段、肺叶阴影内密度不均匀，可见钙化、空洞或支气管扩张所致的究腔；肺门及纵隔淋巴结轻度增大，可见钙化，纵隔淋巴结增大时应考虑为结核。
参考文献
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社.
2 杨连海,等.HRCT胸腹部疾病诊断.天津:天津科学技术出版社.
胸部CT检查在肺结核的诊断和鉴别诊断中提高了肺结核的诊断正确率，但误诊病例还时有发生。通过回顾分析50例误诊病例，总结误诊的经验与原因，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组50例误诊病例中，男28例，女22例；年龄16～82岁；<45岁17例。临床表现：低热及高热14例，咳痰及咯血各9例，咳嗽20例，胸痛7例，有6例为体检发现，无任何临床症状。病程在<0.5年26例。手术证实26例，支气管镜病理证实2例，肺穿刺活检证实2例，痰结核菌阳性5例。
方法：全部病例均摄有胸部X线平片。使用CT设备西门子16排螺旋机，GE2排螺旋机。50例均做常规胸部CT平扫，在常规胸部CT平扫基础上，5例做病灶薄层扫描，3例做了增强扫描。通过上述病例回顾分析CT片，并与平片、病理对照，找出误诊原因。
结 果
在误诊病例中误诊为肺癌26例，肺炎9例，支气管先天发育异常1例，结节病2例。表现为结节及肿块病灶28例，呈肺段、肺叶阴影18例，肺门及纵隔肿块4例。
呈结节和肿块形状：28例，直径<3cm16例，>3cm16例，结节和肿块影像的分叶征、毛刺征和胸膜线影是误诊为肺癌的主要征象，其中具有分叶征12例，毛刺征16例，胸膜线影例，具有与周围型肺癌难鉴别的征象为分叶征、毛刺征。而有助于鉴别诊断征象的卫星灶只有12例，肺门淋巴结增大2例，纵隔淋巴结增大6例。
呈肺段和肺叶阴影：18例，其中10例在病理上表现为支气管内膜结核，在CT上肺段、肺叶影像内见空气支气管征7例，支气管狭窄和梗阻10例，狭窄支气管壁增厚程度不同，多为轻度增厚。CT表现为肺段、肺叶内可见多发增生和干酪病灶，这些病灶之间为慢性非特异性炎症。
肺门及纵隔淋巴结增大4例，其中2例表现为血管前、左侧主动脉弓旁及左肺门淋巴结均增大，并融合成巨块状；2例表现为右肺门及支气管分叉下淋巴结增大。
讨 论
本组CT误诊病例中，误诊原因：①肺内孤结节和肿块，肺段、肺叶实变影像肺门和纵隔淋巴结增大表现不典型而误诊8例；②CT检查不全面16例，对肺内结节和肿块表现不典型的阴影未补充做薄层、高分辨率和增强扫描，对于有肺段和肺叶实变影像，未补充肺段和肺叶支气管薄层扫；③胸部CT表现末与胸片表现结合11例，CT诊断医生诊断时不了解胸片表现，若两者结合可以正确判断病变形态。
肺内孤立结节和肿块影像中分叶征、毛刺征和胸膜线影在周围型肺癌多见，在3个征象中胸膜线影从CT上较难鉴别结核的粘连带和周围型肺癌的胸膜凹陷;边缘毛刺征的诊断价值取决于读片医生的经验;分叶征较容易掌握，若能够将CT上的分叶征和胸片上的分叶征相互印证，可减少误诊。
对于肺段、肺叶实变影像的肺叶、段支气管做补充薄层扫描，有助于中央型肺癌的鉴别。
肺结核的CT诊断：病灶的好发部位和病灶的多形态是CT诊断继发性肺结核的依据。
结节和肿块影像：孤立结节和肿块的鉴别诊断经常在结核、炎症与周围型肺癌之间，将孤立结节和肿块表现误诊为周围型肺癌时有发生，病灶边缘光滑、灶内密度均匀、卫星灶及钙化是结核CT表现的特点。对于肺内孤立结节和肿块增强扫描有助于鉴别诊断，一般结核瘤增强CT值＜10HU，不增强或包膜样增强。
回顾观察误诊病例，结节和肿块的形态对于定性诊断比较重要，未能准确分辨分叶征和不规则形态是导致误诊的主要原因。胸片与胸部CT表现对照表明，胸片和胸部CT均有分叶征时诊断较为可靠。毛刺征对于结核不是典型征象，将毛刺征象認错也是误诊的主要原因。
结节或肿块与胸膜之间的多条胸膜线影多见于结核，条线影不易鉴别是结核粘连带还是周围型肺癌胸膜凹陷。肺内孤立结节和肿块位于肺后部，形状规则、边缘清楚、病灶内有钙化灶，形成壁厚薄均匀的空洞，病灶密度不均匀，病灶中央较周围密度低以及病灶周围有卫星灶，病灶不增强等征象对于CT诊断结核有帮助。
肺段、肺叶实变影像：在CT上表现为肺段和肺叶阴影，在病理上可为支气管内膜结核引起的肺不张或浸润型肺结核。支气管内膜结核的CT征象为肺段和肺叶阴影内多见空气支气管征，这是支气管狭窄的征象，支气管管腔可有不同程度的狭窄或支气管管壁可不同程度增厚。无空气支气管征、密度均匀为支气管梗阻或浸润型肺结核的表现。支气管内膜结核致管腔狭窄处的管壁轻度增厚，一般为2～3mm。同时伴有肺门或纵隔淋巴结增大或增多时，与中央型肺癌鉴别困难，这是不典型肺结核的表现。肺段、肺叶实变影像，特别是肺段影像，支气管管腔轻度狭窄、管壁轻慢增厚;肺段、肺叶阴影内密度不均匀，可见钙化、空洞或支气管扩张所致的究腔；肺门及纵隔淋巴结轻度增大，可见钙化，纵隔淋巴结增大时应考虑为结核。
参考文献
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:上海医科大学出版社.
2 杨连海,等.HRCT胸腹部疾病诊断.天津:天津科学技术出版社.