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【摘要】 目的：探讨老年急性心肌梗死院前急救方法和转运经验。方法：回顾分析39例老年急性心肌梗死患者的院前急救措施及转运经验。结果：39例患者中现场死亡1例，心搏骤停院前成功复苏2例，其中1例因心脏破裂住院期间死亡，其余病例院前救治成功，均好转出院。结论：老年急性心肌梗死院前急救更重视早期发现、早期诊断、早期治疗，院前急救可有效降低急性心肌梗死患者的病死率。
【关键词】 老年急性心肌梗死； 院前急救； 转运
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.076
急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞、血流中断所引起的局部心肌缺血性坏死，其特点为发病急、病情危重、进展迅速、死亡率高。若能在发病初期做到早发现、早诊断、早治疗，可以有效地挽救患者的生命，降低心肌梗死的死亡率。现将笔者所在部近几年救治的39例老年人急性心肌梗死患者资料报道如下，回顾总结急救经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组院前救治老年人急性心肌梗死39例，男38例，女1例，年龄76~88岁。其中ST段抬高型急性心肌梗死30例，非ST段抬高型心肌梗死9例，其中36例既往史中单独存在或合并有冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病病史，有3例无心脑血管病病史。39例首发症状表现为胸闷、胸痛、肩背疼痛、心悸、牙痛、上腹部不适、腹泻、乏力、出汗、喘憋、晕厥、昏迷、猝倒等，心电图异常37例，表现为ST段改变或表现为心律失常，其中2例心电图正常，但胸闷不适症状明显，伴出汗，一般情况差，口服药物无效转院确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死。以上39例依据症状和心电图特征以及入院后查心肌血清生化标记物升高，均确诊为急性心肌梗死。其中下壁心梗12例，下壁、正后壁3例，下壁、正后壁、右室梗死2例，高侧壁1例，前壁心梗5例，广泛前壁心梗3例，前壁、高侧壁心梗1例，下壁、前间壁心梗1例，正后壁高侧壁1例，前间壁心梗1例，非ST段抬高型心肌梗死9例。
1.2 院前急救措施
1.2.1 体位 立即使患者平卧，减少任何不必要的活动，绝对卧床休息，有呼吸困难者可半卧位，伴休克者采取去枕平卧。
1.2.2 吸氧 使用鼻导管或面罩给氧，吸氧浓度控制在2~4 L/min，合并心衰患者吸入通过酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，有利于肺泡通气改善，能有效缓解呼吸困难。
1.2.3 镇静、镇痛 对胸痛患者给予罂粟碱或杜冷丁肌肉注射(如应用吗啡，注意选择适应证，避免其出现呼吸抑制、低血压、严重呕吐等不良反应)，可有效缓解疼痛及紧张情绪。同时给予患者心理安慰，疏导患者及家属紧张、焦虑情绪。
1.2.4 药物治疗 (1)口服药物：根据病情及梗死部位，在没有禁忌证情况下可给予患者舌下含服硝酸甘油，阿司匹林肠溶片300 mg嚼服。(2)建立静脉通道：无禁忌证时使用硝酸甘油静脉滴注，由5 μg/min逐渐增量，控制在25 μg/min以内，注意监测血压，防止低血压发生。如血压低，甚至心源性休克，给予补液，应用多巴胺等血管活性药物维持血压。并发心衰静脉应用硝普钠。并发缓慢性心律失常给予阿托品纠正。房室传导阻滞者静脉滴注异丙肾上腺素。在救治中发现心搏骤停，立即给予胸外心脏按压、人工呼吸及药物复苏，必要时电除颤，尽快恢复患者生命体征，及时进行下一步治疗。
1.2.5 转运 尽可能迅速转运患者，向患者家属交代病情危重、转运过程中可能出现的意外情况，取得患者家属同意和谅解，搬运时注意平稳、迅速，转运途中注意监测患者生命体征变化，15 min复查一次心电图，与接收医院急诊联系，通报病情，以便患者迅速进入绿色通道，使院内外抢救衔接紧密，争分夺秒，最大限度的挽救患者的生命。
2 结果
39例患者中现场死亡1例，心搏骤停院前成功复苏2例，其中1例因心脏破裂住院期间死亡，其余病例院前救治成功，均好转出院。
3 体会
急性心肌梗死是心血管病中最危险的疾病，流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中约50%在发病后1 h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(如室颤)所致[1]。因而，快速、准确、有效的院前救治可提高患者早期存活率。早发现、早诊断、早治疗能大大减少心肌坏死面积，减少并发症的发生，改善预后。老年人急性心肌梗死因其起病症状多不典型，缺乏特有的窒息、闷塞感，以气短、胃肠道、消化道、神经精神症状为突出表现[2]，极易误诊、漏诊，同时多合并多种疾病，一般状况差，病情变化迅速，病死率较高。因此，老年人院前急救更重视早期发现、早期诊断、早期治疗。院前急救的重点是缩短急救反应时间。应注意加强以下措施。
3.1 健康宣教，普及心肌梗死相關知识 教育患者及家属如有疑似心肌梗死症状时尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。
3.2 及时出诊 由于老年人对疼痛敏感性下降，且常合并糖尿病、脑血管病等多种疾病，导致感觉迟钝，主诉与疾病不相吻合，很多主诉症状看似轻微，实际已有致命危险，医护人员对老年人急诊要高度重视，无论症状轻重，均应迅速出诊。
3.3 定期培训，使院前急救人员熟练掌握心肌梗死相关救治知识及技能，不断组织院前急救人员学习新知识、新技术，提高应急能力及急救医疗水平。急救医师接诊时应细心询问病史，认真体检，常规18导联心电图检查对于老年人是必要的，笔者曾在例行的健康查体中确诊1例无任何不适症状老年人急性心肌梗死，当然也存在患者主诉症状重、辅助检查未见异常的急性心肌梗死患者，因此医师应高度警惕，尽力避免老年急性心肌梗死误、漏诊发生。一旦确诊，必须迅速、正确、有效地进行治疗，监测患者病情，对突发心搏骤停、室颤、心衰、心源性休克、缓慢性心律失常等常见并发症进行及时抢救。同时，在确诊病情后，及时向接收的就近医院急诊室通报病情，告知其做好抢救准备。要明确AMI院前急救的基本任务是将患者安全迅速地转运到医院，使患者尽早开始院内治疗。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：676.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社，2001:228.
(收稿日期：2012-03-16) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 老年急性心肌梗死； 院前急救； 转运
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.076
急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞、血流中断所引起的局部心肌缺血性坏死，其特点为发病急、病情危重、进展迅速、死亡率高。若能在发病初期做到早发现、早诊断、早治疗，可以有效地挽救患者的生命，降低心肌梗死的死亡率。现将笔者所在部近几年救治的39例老年人急性心肌梗死患者资料报道如下，回顾总结急救经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组院前救治老年人急性心肌梗死39例，男38例，女1例，年龄76~88岁。其中ST段抬高型急性心肌梗死30例，非ST段抬高型心肌梗死9例，其中36例既往史中单独存在或合并有冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病病史，有3例无心脑血管病病史。39例首发症状表现为胸闷、胸痛、肩背疼痛、心悸、牙痛、上腹部不适、腹泻、乏力、出汗、喘憋、晕厥、昏迷、猝倒等，心电图异常37例，表现为ST段改变或表现为心律失常，其中2例心电图正常，但胸闷不适症状明显，伴出汗，一般情况差，口服药物无效转院确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死。以上39例依据症状和心电图特征以及入院后查心肌血清生化标记物升高，均确诊为急性心肌梗死。其中下壁心梗12例，下壁、正后壁3例，下壁、正后壁、右室梗死2例，高侧壁1例，前壁心梗5例，广泛前壁心梗3例，前壁、高侧壁心梗1例，下壁、前间壁心梗1例，正后壁高侧壁1例，前间壁心梗1例，非ST段抬高型心肌梗死9例。
1.2 院前急救措施
1.2.1 体位 立即使患者平卧，减少任何不必要的活动，绝对卧床休息，有呼吸困难者可半卧位，伴休克者采取去枕平卧。
1.2.2 吸氧 使用鼻导管或面罩给氧，吸氧浓度控制在2~4 L/min，合并心衰患者吸入通过酒精湿化的氧气，以降低肺内泡沫的表面张力，有利于肺泡通气改善，能有效缓解呼吸困难。
1.2.3 镇静、镇痛 对胸痛患者给予罂粟碱或杜冷丁肌肉注射(如应用吗啡，注意选择适应证，避免其出现呼吸抑制、低血压、严重呕吐等不良反应)，可有效缓解疼痛及紧张情绪。同时给予患者心理安慰，疏导患者及家属紧张、焦虑情绪。
1.2.4 药物治疗 (1)口服药物：根据病情及梗死部位，在没有禁忌证情况下可给予患者舌下含服硝酸甘油，阿司匹林肠溶片300 mg嚼服。(2)建立静脉通道：无禁忌证时使用硝酸甘油静脉滴注，由5 μg/min逐渐增量，控制在25 μg/min以内，注意监测血压，防止低血压发生。如血压低，甚至心源性休克，给予补液，应用多巴胺等血管活性药物维持血压。并发心衰静脉应用硝普钠。并发缓慢性心律失常给予阿托品纠正。房室传导阻滞者静脉滴注异丙肾上腺素。在救治中发现心搏骤停，立即给予胸外心脏按压、人工呼吸及药物复苏，必要时电除颤，尽快恢复患者生命体征，及时进行下一步治疗。
1.2.5 转运 尽可能迅速转运患者，向患者家属交代病情危重、转运过程中可能出现的意外情况，取得患者家属同意和谅解，搬运时注意平稳、迅速，转运途中注意监测患者生命体征变化，15 min复查一次心电图，与接收医院急诊联系，通报病情，以便患者迅速进入绿色通道，使院内外抢救衔接紧密，争分夺秒，最大限度的挽救患者的生命。
2 结果
39例患者中现场死亡1例，心搏骤停院前成功复苏2例，其中1例因心脏破裂住院期间死亡，其余病例院前救治成功，均好转出院。
3 体会
急性心肌梗死是心血管病中最危险的疾病，流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中约50%在发病后1 h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(如室颤)所致[1]。因而，快速、准确、有效的院前救治可提高患者早期存活率。早发现、早诊断、早治疗能大大减少心肌坏死面积，减少并发症的发生，改善预后。老年人急性心肌梗死因其起病症状多不典型，缺乏特有的窒息、闷塞感，以气短、胃肠道、消化道、神经精神症状为突出表现[2]，极易误诊、漏诊，同时多合并多种疾病，一般状况差，病情变化迅速，病死率较高。因此，老年人院前急救更重视早期发现、早期诊断、早期治疗。院前急救的重点是缩短急救反应时间。应注意加强以下措施。
3.1 健康宣教，普及心肌梗死相關知识 教育患者及家属如有疑似心肌梗死症状时尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。
3.2 及时出诊 由于老年人对疼痛敏感性下降，且常合并糖尿病、脑血管病等多种疾病，导致感觉迟钝，主诉与疾病不相吻合，很多主诉症状看似轻微，实际已有致命危险，医护人员对老年人急诊要高度重视，无论症状轻重，均应迅速出诊。
3.3 定期培训，使院前急救人员熟练掌握心肌梗死相关救治知识及技能，不断组织院前急救人员学习新知识、新技术，提高应急能力及急救医疗水平。急救医师接诊时应细心询问病史，认真体检，常规18导联心电图检查对于老年人是必要的，笔者曾在例行的健康查体中确诊1例无任何不适症状老年人急性心肌梗死，当然也存在患者主诉症状重、辅助检查未见异常的急性心肌梗死患者，因此医师应高度警惕，尽力避免老年急性心肌梗死误、漏诊发生。一旦确诊，必须迅速、正确、有效地进行治疗，监测患者病情，对突发心搏骤停、室颤、心衰、心源性休克、缓慢性心律失常等常见并发症进行及时抢救。同时，在确诊病情后，及时向接收的就近医院急诊室通报病情，告知其做好抢救准备。要明确AMI院前急救的基本任务是将患者安全迅速地转运到医院，使患者尽早开始院内治疗。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：676.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社，2001:228.
(收稿日期：2012-03-16) (本文编辑：李嫚)