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【摘要】 目的：探討促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）对子宫腺肌病（AM）患者痛经、月经及血清CA125表达的影响，以更好地指导临床治疗AM。方法：选取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者80例。按照治疗方法不同将其分为对照组（GnRH-a治疗）和观察组（GnRH-a联合LNG-IUS治疗），各40例。比较观察组治疗前后的子宫体积、CA125水平；比较两组治疗后6个月痛经程度、子宫体积、月经量评分、CA125水平。结果：治疗后，两组子宫体积均小于治疗前，CA125水平均低于治疗前，且观察组子宫体积均小于对照组，CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后6个月，观察组痛经VAS评分、子宫体积、月经量评分、CA125水平分别为（0.68±0.19）分、（133.28±22.89）cm3、（18.95±10.40）分、（39.36±8.88）U/mL，均低于对照组的（1.89±0.55）分、（190.30±28.35）cm3、（43.40±11.35）分、（78.25±18.30）U/mL，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：AM患者接受GnRH-a+LNG-IUS联合治疗，有助于减轻患者疼痛症状，降低血清CA125含量，同时还能减少AM囊肿的体积，安全可靠，副反应低，可以在临床推荐使用。
【关键词】 子宫腺肌病； GnRH-a； LNG-IUS； 疗效
Effect of GnRH-a Combined with LNG-IUS on Dysmenorrhea，Menstruation and Serum CA125 Expression in Patients with Adenomyosis/ZHONG Yanpei.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：041-044
【Abstract】 Objective：To explore the effect of gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a） combined with levonorgestrel intrauterine release system（LNG-IUS） on dysmenorrhea，menstruation and serum CA125 expression in patients with adenomyosis（AM），in order to better guide the clinical treatment of AM.Method：A total of 80 patients with AM in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group（GnRH-a treatment） and observation group（GnRH-a combined with LNG-IUS treatment），40 cases in each group.The uterine volume and CA125 level of observation group before and after treatment were compared，the dysmenorrhea degree，uterine volume，menstrual volume score and CA125 level after treatment 6 months between two groups were compared.Result：After treatment，the uterine volume of two groups were smaller than those of before treatment，the CA125 level were lower than those of before treatment，and the uterine volume of observation group were smaller than that of control group，the CA125 level were lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 6 months，the VAS score of dysmenorrhea，uterine volume，menstrual volume score and CA125 levels in observation group were（0.68±0.19）points，（133.28±22.89）cm3，（18.95±10.40）points，（39.36±8.88）U/mL were all lower than（1.89±0.55）points，（190.30±28.35）cm3，（43.40±11.35）points，（78.25±18.30）U/mL in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：AM patients receiving GnRH-a+LNG-IUS combined therapy can help relieve pain symptoms，reduce serum CA125 content，also reduce the volume of AM cysts，safe and reliable，low side reaction，can be recommended in clinical use. 【Key words】 Adenomyosis； GnRH-a； LNG-IUS； Curative effect
First-author’s address：Jiangmen People’s Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.012
子宫腺肌病（AM）是指子宫内膜良性浸润肌层并呈现弥漫性生长，以子宫肌层中发现异位的内膜和腺体同时伴有其周围的肌层细胞肥大和增生为特征，主要以月经量增大、经期延长以及逐步加重的进行性痛经为主要临床表现，而且近年来随着临床诊疗技术的发展和进步，AM的确诊率有明显增加的趋势，尤其多见于中年女性（30～50岁），发病率为20%左右[1-2]。大量临床研究资料证实，AM具有激素依赖性，和患者体内雌激素水平密切相关[3]。目前临床对AM的发病机制仍处于探索中，治疗措施以控制临床症状为主，以往主要通过手术切除和口服性激素治疗为主，两种措施各有利弊[4]。全子宫切除术虽然能够达到根治的目的，但其仅适用于年龄大、对生育无要求的患者，而且手术本身具有一定的创伤性，并不能被所有患者所接受，尤其是有生育要求的女性，治疗依从性较差[5]。药物治疗则以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为主，虽然疗效可，能够在一定程度上改善患者临床症状，但是停药后易复发，并且长期应用能够造成低雌激素血症，患者出现骨矿物质流失以及卵巢早衰，限制了其在临床的使用[6]。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）近年来在AM的治疗中应用越来越多，其属于局部激素避孕法，置入患者子宫后能够定量释放微量孕激素，通过在患者宫腔局部形成一个高孕激素水平来抑制子宫内膜生长，减少月经量，少量患者会发生短暂闭经现象[7]。为了更好地指导临床治疗AM，本文选取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者40例采取GnRH-a+LNG-IUS治疗，取得了一定的研究成果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者80例为研究对象。纳入标准：临床症状典型（渐进性痛经和/或月经过多史）；已婚已生育但要求保留子宫并拒绝手术治疗。排除标准：经宫腔镜检查或诊断性刮宫有宫颈或子宫内膜恶性病变者；由内科或其他慢性疾病导致的贫血；广泛盆腔子宫内膜异位症；原发性痛经史；近两年内有生育要求者等。按照治疗方法不同将其分为对照组和观察组，各40例。此次研究获得本院伦理委员会讨论通过，患者及家属均对本研究表示了解并签知情同意书。
1.2 方法 治疗前，患者均常规接受阴道彩超检查并测量子宫相应尺寸。对照组仅接受GnRH-a治疗，具体为：腹部皮下注射戈舍瑞林注射液（诺雷德，阿斯利康制药有限公司，国药准字X19990231，3.6 mg/支）3.6 mg/次，间隔28 d注射1次，连续注射6次；期间同时口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，60片/瓶）2片/次，3次/d；口服坤泰胶囊（贵阳新天药业股份有限公司，国药准字Z20000083，0.5 g/粒）2.0 g/次，3次/d。观察组接受GnRH-a+LNG-IUS治疗，具体为：戈舍瑞林注射液注射同对照组，在第6支注射后的下一个第28 d置入LNG-IUS即曼月乐环，置入期间要严格执行曼月乐环操作指南，探查宫腔深度不得超过10 cm，置入完成后通过妇科彩超确定安放位置是否到位，患者曼月乐环置入由同一医师操作完成。两组均连续药物治疗6个月。
1.3 观察指标 比较观察组治疗前后的子宫体积、CA125水平；比较治疗后6个月患者的痛经程度、子宫体积、月经量评分、CA125水平。（1）应用妇科彩超测量患者子宫长径、前后径以及横径，并按照公式0.523×长径×前后径×横径，计算子宫体积。（2）痛经严重程度评估参考VAS评分法，标尺刻度0～10分，无痛记为0分，剧烈的疼痛记为10分，由患者本人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的位置并做记录。（3）月经量评分参照PBCA评分，当评分超过100分（即月经量超过80 mL）则视为月经量过多[8]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组年龄26～41岁，平均（35.8±6.1）岁；怀孕2～5次，平均（3.0±1.2）次；月经周期24～45 d，平均（28.3±6.4）d；临床症状：月经量增多18例，痛经22例。对照组年龄24～42岁，平均（35.7±6.0）岁；怀孕2～7次，平均（3.2±1.3）次；月经周期23～48 d，平均（28.5±6.2）d；临床症状：月经量增多19例，痛经21例。两组患者年龄、怀孕次数、月经周期等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 观察组治疗前后子宫体积及CA125水平比较 治疗前，两组子宫体积和CA125水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组子宫体积均小于治疗前，CA125水平均低于治疗前，且观察组子宫体积均小于对照组，CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗后6个月各评估指标比较 治疗后6个月，观察组痛经VAS评分、子宫体积、月经量评分、CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
AM在临床十分常见，其以子宫基层发现异位的内膜和腺体为特征，并同时伴有周围基层细胞肥大和增生[9]，其好发于40岁以上的经产妇，多数患者临床症状典型，主要表现为继发性的痛经、月经量增多以及不孕等[10]。最新统计数据显示，我国AM的发病率有明显上升的趋势并表现为年轻化[11]，而且随着我国二胎政策的放开，绝大多数患者要求保留生育功能，因此子宫切除术已成为保守治疗方案。 本研究结果显示，治疗后，两组子宫体积均小于治疗前，CA125水平均低于治疗前，且观察组子宫体积均小于对照组，CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明GnRH-a+LNG-IUS治疗能够减少子宫体积，降低血清CA125含量，临床用药是有效的。GnRH-a作用位点是垂体-卵巢，长期服药能够减少垂体对促性腺激素的分泌，从而减少患者体内雌激素含量[12]，但其副反应较重，在临床实践中发现，部分患者停药后易复发，并且长期应用能够造成低雌激素血症患者出现骨矿物质流失以及卵巢早衰，而且价格较贵，通常需要连续用药3～6个周期，因此限制了其在临床的使用[13]。
LNG-IUS（曼月乐）属于新型的宫内节育器，其内含左炔诺孕酮，置入后可直接作用于宫腔，入血量较少，因此临床副反应较低。而且和其他普通宫内节育器相比，其在保护子宫内膜、控制月经量、减少出血时间、治疗痛经等方面效果显著。曼月乐作为无创治疗方案的一种，其能够在宫腔局部形成一个较高含量孕激素的内环境，既对子宫内膜生长有抑制作用，让其暂时性的发生萎缩，减少月经量，又能够让患者发生暂时性的闭经，但不会改变卵巢的功能，还能对异位内膜的病灶直接作用，既对子宫内膜雌激素受体的合成产生抑制效果又能间接抑制内膜增殖，这样能够有效减少月经量。由于其降低出血的刺激，因此更容易短时间缓解患者疼痛症状。由于患者体内激素含量产生变化并且子宫有一定的适应时间，因此放置曼月乐的早期会引发患者阴道不规则流血并延长经期，但多会在半年内逐步消失。国内外大量研究指出，单独选择GnRH-a或者使用LNG-IUS治疗虽然多时间内可以减轻患者临床症状并减少阴道流血，但在随访期间都会出现子宫体积均明显增大[14]，证明单独应用治疗的局限性。而此次研究选择二者联合治疗，结果显示，治疗后6个月，观察组痛经VAS评分、子宫体积、月经量评分、CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），这和李彬等[15]研究结果相一致。
综上所述，目前子宫腺肌症的发病率逐年升高，对患者的生活和工作造成严重影响，在保持患者生育功能的前提下采取何种方案治疗一直是各级医疗机构研究的重点。而采取GnRH-a+LNG-IUS联合治疗AM，既可以控制患者症状，又可以降低血清CA125含量，同时还能减少囊肿的体积，不良反应少，值得推荐使用。
参考文献
[1] Bahamondes M V，Espejo-Arce X，Bahamondes L.Effect of vaginal administration of misoprostol before intrauterine contraceptive insertion following previous insertion failure：a double blind RCT[J].Hum Reprod，2015，30（8）：1861-1866.
[2] Kaislasuo J，Heikinheimo O，Lhteenmki P，et al.Menstrual characteristics and ultrasonographic uterine cavity measurements predict bleeding and pain in nulligravid women using intrauterine contracep-tion[J].Hum Reprod，2015，30（7）：1580-1588.
[3]许琳娜，张绍芬.GnRH-a联合LNG-IUS治疗子宫腺肌症的疗效、月经模式与副反应[J/OL].实用妇科内分泌电子杂志，2015，2（3）：1-4.
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[15]李彬，李长忠.子宫腺肌症患者在位与异位内膜组织中rIL-10诱导下HLA-G的表达变化分析[J].中国妇幼保健，2015，30（14）：2161-2163.
（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：董悦）
【关键词】 子宫腺肌病； GnRH-a； LNG-IUS； 疗效
Effect of GnRH-a Combined with LNG-IUS on Dysmenorrhea，Menstruation and Serum CA125 Expression in Patients with Adenomyosis/ZHONG Yanpei.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：041-044
【Abstract】 Objective：To explore the effect of gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a） combined with levonorgestrel intrauterine release system（LNG-IUS） on dysmenorrhea，menstruation and serum CA125 expression in patients with adenomyosis（AM），in order to better guide the clinical treatment of AM.Method：A total of 80 patients with AM in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group（GnRH-a treatment） and observation group（GnRH-a combined with LNG-IUS treatment），40 cases in each group.The uterine volume and CA125 level of observation group before and after treatment were compared，the dysmenorrhea degree，uterine volume，menstrual volume score and CA125 level after treatment 6 months between two groups were compared.Result：After treatment，the uterine volume of two groups were smaller than those of before treatment，the CA125 level were lower than those of before treatment，and the uterine volume of observation group were smaller than that of control group，the CA125 level were lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 6 months，the VAS score of dysmenorrhea，uterine volume，menstrual volume score and CA125 levels in observation group were（0.68±0.19）points，（133.28±22.89）cm3，（18.95±10.40）points，（39.36±8.88）U/mL were all lower than（1.89±0.55）points，（190.30±28.35）cm3，（43.40±11.35）points，（78.25±18.30）U/mL in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：AM patients receiving GnRH-a+LNG-IUS combined therapy can help relieve pain symptoms，reduce serum CA125 content，also reduce the volume of AM cysts，safe and reliable，low side reaction，can be recommended in clinical use. 【Key words】 Adenomyosis； GnRH-a； LNG-IUS； Curative effect
First-author’s address：Jiangmen People’s Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.012
子宫腺肌病（AM）是指子宫内膜良性浸润肌层并呈现弥漫性生长，以子宫肌层中发现异位的内膜和腺体同时伴有其周围的肌层细胞肥大和增生为特征，主要以月经量增大、经期延长以及逐步加重的进行性痛经为主要临床表现，而且近年来随着临床诊疗技术的发展和进步，AM的确诊率有明显增加的趋势，尤其多见于中年女性（30～50岁），发病率为20%左右[1-2]。大量临床研究资料证实，AM具有激素依赖性，和患者体内雌激素水平密切相关[3]。目前临床对AM的发病机制仍处于探索中，治疗措施以控制临床症状为主，以往主要通过手术切除和口服性激素治疗为主，两种措施各有利弊[4]。全子宫切除术虽然能够达到根治的目的，但其仅适用于年龄大、对生育无要求的患者，而且手术本身具有一定的创伤性，并不能被所有患者所接受，尤其是有生育要求的女性，治疗依从性较差[5]。药物治疗则以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为主，虽然疗效可，能够在一定程度上改善患者临床症状，但是停药后易复发，并且长期应用能够造成低雌激素血症，患者出现骨矿物质流失以及卵巢早衰，限制了其在临床的使用[6]。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）近年来在AM的治疗中应用越来越多，其属于局部激素避孕法，置入患者子宫后能够定量释放微量孕激素，通过在患者宫腔局部形成一个高孕激素水平来抑制子宫内膜生长，减少月经量，少量患者会发生短暂闭经现象[7]。为了更好地指导临床治疗AM，本文选取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者40例采取GnRH-a+LNG-IUS治疗，取得了一定的研究成果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月本院收治的AM患者80例为研究对象。纳入标准：临床症状典型（渐进性痛经和/或月经过多史）；已婚已生育但要求保留子宫并拒绝手术治疗。排除标准：经宫腔镜检查或诊断性刮宫有宫颈或子宫内膜恶性病变者；由内科或其他慢性疾病导致的贫血；广泛盆腔子宫内膜异位症；原发性痛经史；近两年内有生育要求者等。按照治疗方法不同将其分为对照组和观察组，各40例。此次研究获得本院伦理委员会讨论通过，患者及家属均对本研究表示了解并签知情同意书。
1.2 方法 治疗前，患者均常规接受阴道彩超检查并测量子宫相应尺寸。对照组仅接受GnRH-a治疗，具体为：腹部皮下注射戈舍瑞林注射液（诺雷德，阿斯利康制药有限公司，国药准字X19990231，3.6 mg/支）3.6 mg/次，间隔28 d注射1次，连续注射6次；期间同时口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，60片/瓶）2片/次，3次/d；口服坤泰胶囊（贵阳新天药业股份有限公司，国药准字Z20000083，0.5 g/粒）2.0 g/次，3次/d。观察组接受GnRH-a+LNG-IUS治疗，具体为：戈舍瑞林注射液注射同对照组，在第6支注射后的下一个第28 d置入LNG-IUS即曼月乐环，置入期间要严格执行曼月乐环操作指南，探查宫腔深度不得超过10 cm，置入完成后通过妇科彩超确定安放位置是否到位，患者曼月乐环置入由同一医师操作完成。两组均连续药物治疗6个月。
1.3 观察指标 比较观察组治疗前后的子宫体积、CA125水平；比较治疗后6个月患者的痛经程度、子宫体积、月经量评分、CA125水平。（1）应用妇科彩超测量患者子宫长径、前后径以及横径，并按照公式0.523×长径×前后径×横径，计算子宫体积。（2）痛经严重程度评估参考VAS评分法，标尺刻度0～10分，无痛记为0分，剧烈的疼痛记为10分，由患者本人在标尺上标出能代表自己疼痛程度的位置并做记录。（3）月经量评分参照PBCA评分，当评分超过100分（即月经量超过80 mL）则视为月经量过多[8]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组年龄26～41岁，平均（35.8±6.1）岁；怀孕2～5次，平均（3.0±1.2）次；月经周期24～45 d，平均（28.3±6.4）d；临床症状：月经量增多18例，痛经22例。对照组年龄24～42岁，平均（35.7±6.0）岁；怀孕2～7次，平均（3.2±1.3）次；月经周期23～48 d，平均（28.5±6.2）d；临床症状：月经量增多19例，痛经21例。两组患者年龄、怀孕次数、月经周期等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 观察组治疗前后子宫体积及CA125水平比较 治疗前，两组子宫体积和CA125水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组子宫体积均小于治疗前，CA125水平均低于治疗前，且观察组子宫体积均小于对照组，CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组治疗后6个月各评估指标比较 治疗后6个月，观察组痛经VAS评分、子宫体积、月经量评分、CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
3 讨论
AM在临床十分常见，其以子宫基层发现异位的内膜和腺体为特征，并同时伴有周围基层细胞肥大和增生[9]，其好发于40岁以上的经产妇，多数患者临床症状典型，主要表现为继发性的痛经、月经量增多以及不孕等[10]。最新统计数据显示，我国AM的发病率有明显上升的趋势并表现为年轻化[11]，而且随着我国二胎政策的放开，绝大多数患者要求保留生育功能，因此子宫切除术已成为保守治疗方案。 本研究结果显示，治疗后，两组子宫体积均小于治疗前，CA125水平均低于治疗前，且观察组子宫体积均小于对照组，CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明GnRH-a+LNG-IUS治疗能够减少子宫体积，降低血清CA125含量，临床用药是有效的。GnRH-a作用位点是垂体-卵巢，长期服药能够减少垂体对促性腺激素的分泌，从而减少患者体内雌激素含量[12]，但其副反应较重，在临床实践中发现，部分患者停药后易复发，并且长期应用能够造成低雌激素血症患者出现骨矿物质流失以及卵巢早衰，而且价格较贵，通常需要连续用药3～6个周期，因此限制了其在临床的使用[13]。
LNG-IUS（曼月乐）属于新型的宫内节育器，其内含左炔诺孕酮，置入后可直接作用于宫腔，入血量较少，因此临床副反应较低。而且和其他普通宫内节育器相比，其在保护子宫内膜、控制月经量、减少出血时间、治疗痛经等方面效果显著。曼月乐作为无创治疗方案的一种，其能够在宫腔局部形成一个较高含量孕激素的内环境，既对子宫内膜生长有抑制作用，让其暂时性的发生萎缩，减少月经量，又能够让患者发生暂时性的闭经，但不会改变卵巢的功能，还能对异位内膜的病灶直接作用，既对子宫内膜雌激素受体的合成产生抑制效果又能间接抑制内膜增殖，这样能够有效减少月经量。由于其降低出血的刺激，因此更容易短时间缓解患者疼痛症状。由于患者体内激素含量产生变化并且子宫有一定的适应时间，因此放置曼月乐的早期会引发患者阴道不规则流血并延长经期，但多会在半年内逐步消失。国内外大量研究指出，单独选择GnRH-a或者使用LNG-IUS治疗虽然多时间内可以减轻患者临床症状并减少阴道流血，但在随访期间都会出现子宫体积均明显增大[14]，证明单独应用治疗的局限性。而此次研究选择二者联合治疗，结果显示，治疗后6个月，观察组痛经VAS评分、子宫体积、月经量评分、CA125水平均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），这和李彬等[15]研究结果相一致。
综上所述，目前子宫腺肌症的发病率逐年升高，对患者的生活和工作造成严重影响，在保持患者生育功能的前提下采取何种方案治疗一直是各级医疗机构研究的重点。而采取GnRH-a+LNG-IUS联合治疗AM，既可以控制患者症状，又可以降低血清CA125含量，同时还能减少囊肿的体积，不良反应少，值得推荐使用。
参考文献
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（收稿日期：2018-03-05） （本文编辑：董悦）