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[摘 要] 目的：探讨七氟烷和丙泊酚对后腹腔镜手术患者凝血功能影响。方法：选择择期拟行后腹腔镜手术的肾囊肿患者73例，随机分为两组，A组（七氟烷组）37例和B组（丙泊酚组）36例。分别于术前、术后抽取静脉血检测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白酶原浓度（FIB）观察两组患者凝血功能的变化并检测炎症因子（IL-6、TNF-α、IL-8）变化。结果：两组患者一般情况及手术时间、出血量及输液量相比差异无统计学意义，具有可比性；与术前相比，两组患者PT明显增高，差异有统计学意义，P<0.05，APTT、TT、FIB及体温与术前相比无差异，组间比较术前术后两组患者各指标相比差异无统计学意义；术后两组患者炎症因子术后表达均高于术前水平，且A组明显高于B组，差异有统计学意义。结论：七氟烷和丙泊酚均不影响后腹腔镜患者围术期凝血功能，但丙泊酚能够抑制炎症因子的释放，更适用于后腹腔镜手术患者。
[关键词] 七氟烷；丙泊酚；凝血功能；炎症因子
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-062-03
DOI：10.11876/mimt201605023
随着电视腹腔镜技术的发展，90年代初期Gaur首次使用球囊扩张成功分离后腹膜，使后腹腔镜技术成为可能[1]。后腹腔镜手术对患者机体创伤小，使患者围术期生命体征更加平稳、术后恢复更快而广泛用于泌尿外科等手术。后腹腔镜手术需要在全身麻醉的状态下进行，丙泊酚和七氟烷是常用的全身麻醉维持药物，但目前有关七氟烷和丙泊酚用于后腹腔镜手术的研究并不常见，因此本研究将探讨七氟烷和丙泊酚对后腹腔镜手术患者围手术期凝血功能、炎症因子的影响，为后腹腔镜手术患者选用合适的麻醉方法提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2015年7月于我院行后腹腔镜手术治疗的肾囊肿患者73例，男36例，女37例，年龄55-75岁，ASA I-III级，随机分为两组A组（七氟烷组）37例和B组（丙泊酚组）36例。两组患者一般情况（年龄、性别比、体重）手术时间、出血量及输液量相比差异无统计学意义。排除肝功能异常、合并有血液疾病、凝血功能异常、术前使用抗凝药或抗纤溶药或者有深静脉血栓的患者。所有患者围手术期均不使用抗凝药、抗纤溶药以及任何血液制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物）。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均禁食禁饮，完善血尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查。清醒入室后，面罩吸氧，连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、鼻咽部体温监测。开放上肢外周静脉通道，给予乳酸林格氏液10ml/kg补充术前损失量。所有患者均给以咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼5ug/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，调节呼吸参数RR12次/min，VT8-10ml/kg，I：E为1：2，PETCO2维持在30-35mmHg。麻醉维持期，A组患者采用七氟烷（1%-3%）复合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）维持麻醉；B组采用丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）复合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）维持麻醉，调整丙泊酚和七氟烷的用量使BIS维持在40-60。根据术中的情况合理追加顺式阿曲库铵并合理使用血管活性药物，围术期维持患者的体温于36-37℃，两组患者术后均不采用镇痛泵镇痛。
1.3 观察指标
两组患者分别与术前（麻醉诱导前）和术后（术后24h）采集中心静脉血液采用凝血自动分析仪（SYS-MEXCA 6000）检测常规凝血功能指标：部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）、凝血酶时间（prothrombin time， PT）、凝血酶时间（thrombin time， TT）、纤维蛋白酶原浓度（fibrinogen， FIB）并采用ELISA技术检测炎症因子（IL-6、TNF-α、IL-8）表达的变化。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，P<0.05为差异为统计学意义。
2 结果
两组患者术前IL-6、TNF-α、IL-8三种炎症因子相比差异无统计学意义，两组患者术后IL-6、TNF-α、IL-8表达与术前相比明显增高且A组明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05见表1。与术前相比两组患者PT明显增高，差异有统计学意义，P<0.05，APTT、TT、FIB及体温与术前相比无差异，组间比较术前术后两组患者各指标相比差异无统计学意义，见表2。
3 讨论
人体在正常情况下，凝血功能和纤溶系统处于动态平衡的状态。任何破坏这种动态平衡状态的因素都会引起凝血功能障碍，表现为出血或者血栓的形成。而围手术期保证患者正常的凝血功能是非常重要的。围术期影响患者凝血功能的因素众多，除疾病本身因素，手术创伤、体温过低、术中输入液体、围术期使用的药物等均可能影响患者的凝血功能。围手术期手术切口创伤、术后伤口疼痛以及麻醉操作等刺激会发导致交感肾上腺髓质系统兴奋促进儿茶酚胺的释放，激活血小板及内、外源性凝血途径导致血液高凝促进血栓的形成[2-3]。
外科手术是治疗巨大型肾囊肿的主要方法，但手术创伤在一定程度上会影响患者围术期的凝血功能及炎症反应。后腹腔镜手术虽然是微创型手术，但二氧化碳气腹后会导致患者腹内压、胸内压增高，血管活性物质增加，而高碳酸血症也会诱发交感神经紧张，诱发炎症反应及凝血功能的改变。丙泊酚和七氟烷作为全身麻醉的维持药物已经得到了广泛的应用，但有关丙泊酚和七氟烷对手术患者凝血功能的影响却存在争议。国外的一些研究表明丙泊酚能够抑制血小板的凝集，丙泊酚脂溶性溶酶也能够损害血小板的功能[4-6]，但这些研究多为体外研究。有关七氟烷的研究表明七氟烷对血小板也有抑制作用[7-8]。丙泊酚具有抗炎作用而七氟烷对围手术期患者炎症因子的影响也存在争议。于学超等[9]研究发现七氟烷与丙泊酚对老年患者围术期炎症因子的影响差异无统计学意义。但也有相关研究表明与丙泊酚相比七氟烷引起老年患者围术期炎症因子增加，丙泊酚更适合于老年患者的麻醉[10]。 本研究中我们采用常规实验室凝血功能指标观察后腹腔镜手术患者术前术后凝血功能的变化，更注重全血凝血时血栓发展变化的全过程，结果更接近体内凝血发生和发展的实际过程。本研究中两组患者PT明显增高，差异有统计学意义，P<0.05； APTT、TT、FIB及体温与术前相比无差异，两组患者组间比较，各项指标相比差异无统计学意义。以上结果说明七氟烷和丙泊酚对两组患者的凝血功能影响无差异。PT增高可能是由于围手术期的刺激使患者血液流速减慢、血液黏滞度增加、血小板激活和聚集，最终导致了血液的高凝状态[11-13]。IL-6在手术创伤初期就可表达，是组织损伤的敏感指标之一，其浓度的高低直接反映组织损害程度。IL-8可促进中性粒细胞脱颗粒反应释放弹性蛋白酶进而损伤血管内皮细胞，影响患者凝血功能并增加患者术后感染的发生率。TNF-α是炎症反应过程中最重要、最早的炎症介质，能使血管内皮细胞通透性增加，促进其他细胞因子的释放并抑制患者的免疫反应[14-15]。本研究中两组患者术前IL-6、TNF-α、IL-8三种炎症因子相比差异无统计学意义，两组患者术后IL-6、TNF-α、IL-8表达与术前相比明显增高且A组明显高于B组，差异有统计学意义，表明后腹腔镜手术能够导致患者围术期炎症因子的释放，但丙泊酚抑制炎症因子释放的能力强于七氟烷。
综上所述，七氟烷和丙泊酚均不影响后腹腔镜患者围术期凝血功能，但丙泊酚能够抑制炎症因子的释放，更适用于后腹腔镜手术患者。
参 考 文 献
[1] Gaur DD. Laparaoscopic operative retroperioperitoneoscopy： use of a new device[J]. J Urol， 1992，148：1137-1139.
[2] 齐琰琴. 不同麻醉方式对围术期凝血及纤溶系统的影响[D]. 北京：北京大学， 2003.
[3] Espinosa A， Stenseth R， Videm V， et al. Comparison of three point-of-care testing devices to detect hemostatic changes in adult elective cardiac surgery： a prospective observational study[J].BMC Anesthesiol，2014，22（14）：80-87.
[4] MENDEZ D， DE LA CRUZ JP， ARREBOLA MM， et al. The effect of propofol on the interaction of platelets with leukocytes and erythrocytes in surgical patients[J]. Anesth Analg， 2003， 96（3）： 713-719.
[5] DO?AN IV， OVALI E， ETI Z， et al. The in vitro effects of isoflurane， sevoflurane， and propofol on platelet aggregation[J]. Anesth Analg， 1999， 88（2）： 432-436.
[6] LEONARD SA， WALSH M， LYDON A， et al. Evaluation of the effects of levobupivacaine on clotting and fibrinolysis using thromboelastography[J]. Eur J Anaesthesiol， 2000， 17（6）： 373-378.
[7] HSIAO G， SHEN MY， CHOU DS， et al. Mechanisms of antiplatelet and antithrombotic activity of midazolam in in vitro and in vivo studies[J]. Eur J Pharmacol， 2004， 487（1-3）： 159-166.
[8] 孙建合. 七氟烷与异氟烷麻醉对乳腺癌患者围术期凝血功能的影响[D]. 天津：天津医科大学， 2007.
[9] 于学超，王延国，高鲁渤.七氟烷或丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响.天津医科大学学报.2012，18（1）：102-106.
[10] Hom NA， De Rossi L， Robitzsch T， et al. The effects of sevoflurane and desflurane in vitro on platelet-leukocyte adhesion in whole blood[J].Anesthesia，2003，58（4）：312.
[11] 任雪艳. 丙泊酚对创伤家兔凝血功能的影响[D].银川：宁夏医科大学， 2009.
[12] Haas T， Fries D， Tanaka KA， et al. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding： is there any evidence？[J].Br J Anaesth，2014，8（303）.
[13] FOURCADE O， SIMON MF， LITT L， et al. Propofol inhibits human platelet aggregation induced by proinflammatory lipid mediators[J]. Anesth Analg， 2004， 99（2）：393-398.
[14] 殷国平， 张维峰， 王佳，等. 七氟醚对肝炎肝硬化患者围术期凝血功能影响的临床研究[C]// 中华医学会第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编. 2013.
[15] Ghatge S， Lee J， Smith I. Sevoflurane： an ideal agent for adult day case anesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（8）：917.
[关键词] 七氟烷；丙泊酚；凝血功能；炎症因子
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-062-03
DOI：10.11876/mimt201605023
随着电视腹腔镜技术的发展，90年代初期Gaur首次使用球囊扩张成功分离后腹膜，使后腹腔镜技术成为可能[1]。后腹腔镜手术对患者机体创伤小，使患者围术期生命体征更加平稳、术后恢复更快而广泛用于泌尿外科等手术。后腹腔镜手术需要在全身麻醉的状态下进行，丙泊酚和七氟烷是常用的全身麻醉维持药物，但目前有关七氟烷和丙泊酚用于后腹腔镜手术的研究并不常见，因此本研究将探讨七氟烷和丙泊酚对后腹腔镜手术患者围手术期凝血功能、炎症因子的影响，为后腹腔镜手术患者选用合适的麻醉方法提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2015年7月于我院行后腹腔镜手术治疗的肾囊肿患者73例，男36例，女37例，年龄55-75岁，ASA I-III级，随机分为两组A组（七氟烷组）37例和B组（丙泊酚组）36例。两组患者一般情况（年龄、性别比、体重）手术时间、出血量及输液量相比差异无统计学意义。排除肝功能异常、合并有血液疾病、凝血功能异常、术前使用抗凝药或抗纤溶药或者有深静脉血栓的患者。所有患者围手术期均不使用抗凝药、抗纤溶药以及任何血液制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物）。
1.2 麻醉方法
两组患者术前均禁食禁饮，完善血尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、心电图、胸片等检查。清醒入室后，面罩吸氧，连续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、鼻咽部体温监测。开放上肢外周静脉通道，给予乳酸林格氏液10ml/kg补充术前损失量。所有患者均给以咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚2mg/kg，芬太尼5ug/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，调节呼吸参数RR12次/min，VT8-10ml/kg，I：E为1：2，PETCO2维持在30-35mmHg。麻醉维持期，A组患者采用七氟烷（1%-3%）复合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）维持麻醉；B组采用丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）复合瑞芬太尼（0.2μg·kg-1·min-1）维持麻醉，调整丙泊酚和七氟烷的用量使BIS维持在40-60。根据术中的情况合理追加顺式阿曲库铵并合理使用血管活性药物，围术期维持患者的体温于36-37℃，两组患者术后均不采用镇痛泵镇痛。
1.3 观察指标
两组患者分别与术前（麻醉诱导前）和术后（术后24h）采集中心静脉血液采用凝血自动分析仪（SYS-MEXCA 6000）检测常规凝血功能指标：部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）、凝血酶时间（prothrombin time， PT）、凝血酶时间（thrombin time， TT）、纤维蛋白酶原浓度（fibrinogen， FIB）并采用ELISA技术检测炎症因子（IL-6、TNF-α、IL-8）表达的变化。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，P<0.05为差异为统计学意义。
2 结果
两组患者术前IL-6、TNF-α、IL-8三种炎症因子相比差异无统计学意义，两组患者术后IL-6、TNF-α、IL-8表达与术前相比明显增高且A组明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05见表1。与术前相比两组患者PT明显增高，差异有统计学意义，P<0.05，APTT、TT、FIB及体温与术前相比无差异，组间比较术前术后两组患者各指标相比差异无统计学意义，见表2。
3 讨论
人体在正常情况下，凝血功能和纤溶系统处于动态平衡的状态。任何破坏这种动态平衡状态的因素都会引起凝血功能障碍，表现为出血或者血栓的形成。而围手术期保证患者正常的凝血功能是非常重要的。围术期影响患者凝血功能的因素众多，除疾病本身因素，手术创伤、体温过低、术中输入液体、围术期使用的药物等均可能影响患者的凝血功能。围手术期手术切口创伤、术后伤口疼痛以及麻醉操作等刺激会发导致交感肾上腺髓质系统兴奋促进儿茶酚胺的释放，激活血小板及内、外源性凝血途径导致血液高凝促进血栓的形成[2-3]。
外科手术是治疗巨大型肾囊肿的主要方法，但手术创伤在一定程度上会影响患者围术期的凝血功能及炎症反应。后腹腔镜手术虽然是微创型手术，但二氧化碳气腹后会导致患者腹内压、胸内压增高，血管活性物质增加，而高碳酸血症也会诱发交感神经紧张，诱发炎症反应及凝血功能的改变。丙泊酚和七氟烷作为全身麻醉的维持药物已经得到了广泛的应用，但有关丙泊酚和七氟烷对手术患者凝血功能的影响却存在争议。国外的一些研究表明丙泊酚能够抑制血小板的凝集，丙泊酚脂溶性溶酶也能够损害血小板的功能[4-6]，但这些研究多为体外研究。有关七氟烷的研究表明七氟烷对血小板也有抑制作用[7-8]。丙泊酚具有抗炎作用而七氟烷对围手术期患者炎症因子的影响也存在争议。于学超等[9]研究发现七氟烷与丙泊酚对老年患者围术期炎症因子的影响差异无统计学意义。但也有相关研究表明与丙泊酚相比七氟烷引起老年患者围术期炎症因子增加，丙泊酚更适合于老年患者的麻醉[10]。 本研究中我们采用常规实验室凝血功能指标观察后腹腔镜手术患者术前术后凝血功能的变化，更注重全血凝血时血栓发展变化的全过程，结果更接近体内凝血发生和发展的实际过程。本研究中两组患者PT明显增高，差异有统计学意义，P<0.05； APTT、TT、FIB及体温与术前相比无差异，两组患者组间比较，各项指标相比差异无统计学意义。以上结果说明七氟烷和丙泊酚对两组患者的凝血功能影响无差异。PT增高可能是由于围手术期的刺激使患者血液流速减慢、血液黏滞度增加、血小板激活和聚集，最终导致了血液的高凝状态[11-13]。IL-6在手术创伤初期就可表达，是组织损伤的敏感指标之一，其浓度的高低直接反映组织损害程度。IL-8可促进中性粒细胞脱颗粒反应释放弹性蛋白酶进而损伤血管内皮细胞，影响患者凝血功能并增加患者术后感染的发生率。TNF-α是炎症反应过程中最重要、最早的炎症介质，能使血管内皮细胞通透性增加，促进其他细胞因子的释放并抑制患者的免疫反应[14-15]。本研究中两组患者术前IL-6、TNF-α、IL-8三种炎症因子相比差异无统计学意义，两组患者术后IL-6、TNF-α、IL-8表达与术前相比明显增高且A组明显高于B组，差异有统计学意义，表明后腹腔镜手术能够导致患者围术期炎症因子的释放，但丙泊酚抑制炎症因子释放的能力强于七氟烷。
综上所述，七氟烷和丙泊酚均不影响后腹腔镜患者围术期凝血功能，但丙泊酚能够抑制炎症因子的释放，更适用于后腹腔镜手术患者。
参 考 文 献
[1] Gaur DD. Laparaoscopic operative retroperioperitoneoscopy： use of a new device[J]. J Urol， 1992，148：1137-1139.
[2] 齐琰琴. 不同麻醉方式对围术期凝血及纤溶系统的影响[D]. 北京：北京大学， 2003.
[3] Espinosa A， Stenseth R， Videm V， et al. Comparison of three point-of-care testing devices to detect hemostatic changes in adult elective cardiac surgery： a prospective observational study[J].BMC Anesthesiol，2014，22（14）：80-87.
[4] MENDEZ D， DE LA CRUZ JP， ARREBOLA MM， et al. The effect of propofol on the interaction of platelets with leukocytes and erythrocytes in surgical patients[J]. Anesth Analg， 2003， 96（3）： 713-719.
[5] DO?AN IV， OVALI E， ETI Z， et al. The in vitro effects of isoflurane， sevoflurane， and propofol on platelet aggregation[J]. Anesth Analg， 1999， 88（2）： 432-436.
[6] LEONARD SA， WALSH M， LYDON A， et al. Evaluation of the effects of levobupivacaine on clotting and fibrinolysis using thromboelastography[J]. Eur J Anaesthesiol， 2000， 17（6）： 373-378.
[7] HSIAO G， SHEN MY， CHOU DS， et al. Mechanisms of antiplatelet and antithrombotic activity of midazolam in in vitro and in vivo studies[J]. Eur J Pharmacol， 2004， 487（1-3）： 159-166.
[8] 孙建合. 七氟烷与异氟烷麻醉对乳腺癌患者围术期凝血功能的影响[D]. 天津：天津医科大学， 2007.
[9] 于学超，王延国，高鲁渤.七氟烷或丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响.天津医科大学学报.2012，18（1）：102-106.
[10] Hom NA， De Rossi L， Robitzsch T， et al. The effects of sevoflurane and desflurane in vitro on platelet-leukocyte adhesion in whole blood[J].Anesthesia，2003，58（4）：312.
[11] 任雪艳. 丙泊酚对创伤家兔凝血功能的影响[D].银川：宁夏医科大学， 2009.
[12] Haas T， Fries D， Tanaka KA， et al. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding： is there any evidence？[J].Br J Anaesth，2014，8（303）.
[13] FOURCADE O， SIMON MF， LITT L， et al. Propofol inhibits human platelet aggregation induced by proinflammatory lipid mediators[J]. Anesth Analg， 2004， 99（2）：393-398.
[14] 殷国平， 张维峰， 王佳，等. 七氟醚对肝炎肝硬化患者围术期凝血功能影响的临床研究[C]// 中华医学会第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编. 2013.
[15] Ghatge S， Lee J， Smith I. Sevoflurane： an ideal agent for adult day case anesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（8）：917.