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[摘要] 目的 探讨消瘰散治疗颈部淋巴结结核的临床疗效。 方法 将157例患者随机分为两组，治疗组80例，在采用常规抗结核药治疗的同时，在对照组基础上口服消瘰散治疗。对照组77例，采用较大的病灶清除或脓肿切开引流，同时予以全身化疗。 结果 对照组总有效率为80.52%，治疗组总有效率为98.75%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05） 。随访1年以上，对照组中8例复发，治疗组2例复发，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 消瘰散治疗颈部淋巴结结核疗效显著，促进病灶吸收，且复发率低。
[关键词] 颈部；淋巴结；结核；中药；消瘰散；抗结核药物
[中图分类号] R522 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0107-03
[Abstract] Objective To investigate the curative effect of Xiaoluo powder in the treatment of neck lymph node tuberculosis. Methods 157 patients were randomly divided into two groups. The treatment group（n=80） was treated with oral Xiaoluo powder based on the treatment in the control group， while using conventional anti-tuberculosis drugs at the same time. The control group（n=77） was given larger lesion removal or abscess incision and drainage， combined with systemic chemotherapy. Results The total effective rate was 80.52% in the control group and 98.75% in the treatment group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The patients were followed up for more than one year. There were 8 cases of recurrence in the control group and 2 cases of recurrence in the treatment group. the two groups， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Xiaoluo powder has significant curative effect in the treatment of neck lymph node tuberculosis， which promotes the absorption of lesions， and the recurrence rate is low.
[Key words] Neck； Lymph node； Tuberculosis； Traditional Chinese medicine； Xiaoluo powder； Anti-tuberculosis drugs
結核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，包括肺结核和肺外结核。淋巴结核是肺外结核中最常见的，占肺外结核的30%～40%。尤其是免疫力低下的青少年及儿童发病率逐渐增多[1]，且以女性多见[2]。全身淋巴结均可发生结核病，但以颈部、腋下、腹股沟最常见，以颈部淋巴结结核最为常见[3]，其中90%为颈部淋巴结核[4]，可能与口腔及咽部黏膜下淋巴网特别丰富有关。目前治疗颈部淋巴结结核的主要方法是使用抗结核药物进行化疗。但是，抗结核药物不容易渗透入淋巴组织，因肿大的淋巴结外有纤维包膜，起到屏障隔离作用，使常规抗结核药物较难渗透入病灶内，常导致病变反复发作，病程持久，从而导致治疗效果不理想[5]，另外，淋巴结结核的病灶容易出现破溃、坏死、脓肿，有的患者出现瘘管、窦道，使治疗时间延长，延长了服药时间，增加了药物的不良反应的发生率，降低了患者的服药依从性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2006年3月～2015年3月感染科收治的住院患者157例，随机分为治疗组和对照组，治疗组80例，对照组77例。治疗组中男43例，女37例，年龄19～83岁，平均（30.4±2.5）岁；患病时间1个月～4年，平均（5.9±3.8）个月。对照组中男41例，女36例，年龄17～78岁，平均（31.6±2.9）岁；患病时间1个月～3年，平均（4.8±3.6）个月。两组患者的年龄、病情差异在治疗前差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准[6]
一侧或双侧颈部出现多个肿大淋巴结，呈串珠状，与皮肤及周围组织粘连，或溃破皮肤形成迁延不愈的瘘管；胸部X线或CT扫描检查有时可发现活动性肺结核；B超多个淋巴结融合粘连，显示不同时期的结核病理共存的特点；PPD皮试强阳性；淋巴结穿刺或切除后病理切片检查，同时进行抗酸染色和结核分枝杆菌培养。
1.3排除标准[7]
①严重肝功能不全、心肾功能不全；②妊娠、哺乳期妇女；③青少年及儿童患者。
1.4 治疗方法
两组均予以2HRZE/10HRE：H-异烟肼（成都锦华药业有限公司，国药准字H51020788）0.3 g，po，qd，R-利福平（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771）0.45 g，po，qd，Z-吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022354）0.75 g，po，bid，E-乙胺丁醇（成都锦华药业有限公司，国药准字H51020917）0.75 g，po，qd抗结核治疗。治疗组在对照组的基础上使用消瘰散治疗。方药组成：土鳖60 g，全蝎60 g，蜈蚣30条，僵蚕60 g，蜂房60 g，人参60 g，紫河车60 g，廘胶60 g。一剂研粉，分30 d冲服，一日3次，每次5 g。观察时间1年。 1.5 疗效判定标准[8]
①治愈：接受治疗后，患者的全身症状和局部症状全部消失；②显效：淋巴结直径缩小>50%、分泌物明显减少或无分泌物，全身症状和局部症状减轻；③有效：淋巴结缩小，但直径缩小<50%、分泌物减少；④无效：患者病灶无明显变化，或者出现恶化的迹象。总有效率=（治愈 显效 有效）/总例数×100%
1.6 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床疗效比较
治疗组总有效率为98.75%，而对照组的总有效率为80.52%，治疗组的有效率明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者复发率比较
对患者进行1年多的随访，治疗组患者中仅出现2例复发，占治疗组患者的2.50%；而对照组患者中出现复发的有8例，占对照组患者10.39%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
目前，颈部淋巴结结核患者的发病日益增多，在任何年龄段均可发生。多数淋巴结核患者临床上无明显症状，少数可出现轻度结核中毒症状。淋巴结增大缓慢，初起仅是单个或少数散在淋巴结肿大，活动而无粘连，质地较硬，无自发性疼痛，可有轻触疼。以后随着病情发展可有淋巴结周围炎，淋巴结粘连成串、不活動，周围组织有红肿、压疼，有的形成干酪样坏死、软化，并可破溃形成溃疡或瘘管，经久不愈。目前西医治疗结核病疗程长、不良反应多、价格高昂，导致结核病治愈率明显偏低。由于肿大的淋巴结有完整的纤维组织包膜，化疗药物难以穿透包膜进入，导致淋巴结核的临床疗效欠佳，甚至耐药发生。
颈部淋巴结结核属中医学“瘰疬”范畴[9]。“瘰疬”之名始见于《黄帝内经》灵枢·寒热篇：“寒热瘰疬，在于颈腋者”[10]。本病特点初期如豆，不觉疼痛，逐渐增多，累累如串珠状，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀[11]，往往此愈彼破，形成窦道，状如老鼠洞[12]。多见于青少年及原有结核病者，好发于颈部、耳后，也有的缠绕颈项，延及锁骨上窝、胸部和腋下。
该类患者的病灶多位于颈部，由于其结核累累如串珠之状，故在临床上将其称为“瘰疬”或“老鼠疮”[13]。发病的主要原因是情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，结于颈部而发病[14]。目前抗结核药物化疗是颈淋巴结核病最为常见的治疗方法，但其治疗效果不佳，疗程较长，效果差，有的甚至出现液化、破溃或瘘管形成等临床症状[15]。导致出现上述症状的主要原因是淋巴结结核因其有完整的包膜或脓腔，且大量结核分枝杆菌存在于酸性的脓液和坏死组织中，并以代谢抑制菌群为主，局部血液循环差，药物浓度低，临床上全身抗结核药物难以穿透而使组织中的药物浓度难以达到有效的杀菌浓度[16]，从而导致临床治疗效果不理想，愈合非常缓慢。
消瘰散由土鳖、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房、人参、紫河车、廘胶等药物组成。消瘰散源自中医学家朱良春的抗痨散[17]和李可的固本丸[18]。其中土鳖对瘰疬具有卓效，《神农本草经》谓其主“血积癥瘕，破坚”，能软坚散结，对瘰疬不论已溃、未溃均有佳效；全蝎具有开气血之凝滞，解毒医疮，内消僵肿之功；蜈蚣具有化瘀解毒，消痈散肿，推陈致新之功；僵蚕长于化痰软坚，《本草纲目》赞其善于“散风痰结核，瘰疬……”。综合土鳖、蜈蚣[19]、全蝎[20]、僵蚕[21-22]、蜂房具有化痰浊，软坚散结，化瘀解毒，消痈散肿，生肌敛疮，推陈致新之功，内服能促进人体新陈代谢功能，增强体质。而人参、紫河车、廘胶具有益气养血，温肾补精，治诸虚百损。消瘰散在治疗淋巴结核过程中，不但可以直接治疗原发病灶，同时还能消除或减轻西药引起的不良反应。消瘰散在扶助人体正气，提高机体免疫力，具有化疗所不可替代的优势，同时还具有缩短疗程的特点。应用消瘰散对该类患者进行治疗，可以达到标本兼治的目的。
综上所述，消瘰散可明显促进淋巴结病变吸收，加快伤口愈合，缩短治愈时间，治疗1年，两组患者对比治疗组治愈的例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），随访1年治疗组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时消瘰散服用方便，无明显的不良反应，有一定临床使用价值，值得临床进一步推广应用。
[参考文献]
[1] 唐神结，高文，肖和平.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：478-485.
[2] 周伟东，魏光喜，王军，等.颈部淋巴结核96例诊断分析[J].中国防痨杂志，2014，36（10）：888-892.
[3] 米晓燕，宁宝华，张琳，等.中西医结合治疗颈部淋巴结结核的疗效观察[J].吉林医学，2015，36（15）：3240-3241.
[4] 朱敏，尹良胜，金春，等.狼毒巴布剂外敷治疗颈淋巴结核的疗效观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5535.
[5] 王姬，冯马龙.内消瘰疬丸辅助治疗颈淋巴结结核的临床疗效观察[J].浙江临床医学，2017，19（5）：907-908.
[6] 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：289.
[7] 蒋龄周，施军卫.抗结核药联合巴豆治疗破溃淋巴结核疗效观察[J].实用中医药杂志，2016，32（9）：898-899.
[8] 张敦荣.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000：384.
[9] 江茜，周玲霞，金红玉.等.中药内服外敷治疗颈淋巴结核的疗效观察[J].中国中医药科技，2015，22（6）：660-661.
[10] 曹秋梅，许周洁，聂源，等.颈部淋巴结结核病治验1则[J].亚太传统医药，2017，13（1）：112-113.
[11] 钮晓红，黄子慧，杨春睿，等.瘰疬宁治疗淋巴结核临床研究[J].中医学报，2014，29（19）：399-401.
[12] 周敏，李凫坚，黄丽琴，等.消瘰合剂Ⅱ号协同西药治疗颈淋巴结核破溃期气血两虚证的临床研究[J].中国中医药科技，2016，23（1）：16-18.
[13] 周敏，李凫坚，黄丽琴，等.消瘰合剂I号联合西药治疗颈淋巴结核患者43例疗效观察[J].中医杂志，2014，55（19）：1656-1658.
[14] 闫宝环，董淑梅，邓彦东，等.化痰散结消核法联合西医常规治疗颈部结节型淋巴结核45例临床观察[J].河北中医，2016，38（4）：554-556.
[15] 李展谋.抗结核药物加猫爪草治疗颈淋巴结核23例的疗效研究[J].中国实用中医，2016，11（20）：191-192.
[16] 邓红霞，吴兵兵，秦甜，等.颈淋巴结结核中医外治法应用体会[J].中医外治杂志，2016，25（3）：5960.
[17] 朱步先，朱胜华，何绍奇，等.朱良春用药经验集[M].湖南：湖南科学技术出版社，2010：183.
[18] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].山西：陕西科学技术出版社，2008：392-395.
[19] 周永芹，韩莉.中药蜈蚣的研究进展[J].中药材，2008，31（2）：316.
[20] 史正耀，史桂枝，李岩.全蝎临床新用[J].湖北中医杂志，1995，17（3）：39.
[21] 韦燕博，张奇，程为平，等.僵蚕临床应用举隅[J].山东中医杂志，2015，34（12）：961-962.
[22] 杨铭，付海强.朱良春教授妙用僵蚕经验[J].中医研究，2014，27（7）：46-48.
（收稿日期：2017-05-16）
[关键词] 颈部；淋巴结；结核；中药；消瘰散；抗结核药物
[中图分类号] R522 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0107-03
[Abstract] Objective To investigate the curative effect of Xiaoluo powder in the treatment of neck lymph node tuberculosis. Methods 157 patients were randomly divided into two groups. The treatment group（n=80） was treated with oral Xiaoluo powder based on the treatment in the control group， while using conventional anti-tuberculosis drugs at the same time. The control group（n=77） was given larger lesion removal or abscess incision and drainage， combined with systemic chemotherapy. Results The total effective rate was 80.52% in the control group and 98.75% in the treatment group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The patients were followed up for more than one year. There were 8 cases of recurrence in the control group and 2 cases of recurrence in the treatment group. the two groups， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Xiaoluo powder has significant curative effect in the treatment of neck lymph node tuberculosis， which promotes the absorption of lesions， and the recurrence rate is low.
[Key words] Neck； Lymph node； Tuberculosis； Traditional Chinese medicine； Xiaoluo powder； Anti-tuberculosis drugs
結核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，包括肺结核和肺外结核。淋巴结核是肺外结核中最常见的，占肺外结核的30%～40%。尤其是免疫力低下的青少年及儿童发病率逐渐增多[1]，且以女性多见[2]。全身淋巴结均可发生结核病，但以颈部、腋下、腹股沟最常见，以颈部淋巴结结核最为常见[3]，其中90%为颈部淋巴结核[4]，可能与口腔及咽部黏膜下淋巴网特别丰富有关。目前治疗颈部淋巴结结核的主要方法是使用抗结核药物进行化疗。但是，抗结核药物不容易渗透入淋巴组织，因肿大的淋巴结外有纤维包膜，起到屏障隔离作用，使常规抗结核药物较难渗透入病灶内，常导致病变反复发作，病程持久，从而导致治疗效果不理想[5]，另外，淋巴结结核的病灶容易出现破溃、坏死、脓肿，有的患者出现瘘管、窦道，使治疗时间延长，延长了服药时间，增加了药物的不良反应的发生率，降低了患者的服药依从性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2006年3月～2015年3月感染科收治的住院患者157例，随机分为治疗组和对照组，治疗组80例，对照组77例。治疗组中男43例，女37例，年龄19～83岁，平均（30.4±2.5）岁；患病时间1个月～4年，平均（5.9±3.8）个月。对照组中男41例，女36例，年龄17～78岁，平均（31.6±2.9）岁；患病时间1个月～3年，平均（4.8±3.6）个月。两组患者的年龄、病情差异在治疗前差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准[6]
一侧或双侧颈部出现多个肿大淋巴结，呈串珠状，与皮肤及周围组织粘连，或溃破皮肤形成迁延不愈的瘘管；胸部X线或CT扫描检查有时可发现活动性肺结核；B超多个淋巴结融合粘连，显示不同时期的结核病理共存的特点；PPD皮试强阳性；淋巴结穿刺或切除后病理切片检查，同时进行抗酸染色和结核分枝杆菌培养。
1.3排除标准[7]
①严重肝功能不全、心肾功能不全；②妊娠、哺乳期妇女；③青少年及儿童患者。
1.4 治疗方法
两组均予以2HRZE/10HRE：H-异烟肼（成都锦华药业有限公司，国药准字H51020788）0.3 g，po，qd，R-利福平（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771）0.45 g，po，qd，Z-吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022354）0.75 g，po，bid，E-乙胺丁醇（成都锦华药业有限公司，国药准字H51020917）0.75 g，po，qd抗结核治疗。治疗组在对照组的基础上使用消瘰散治疗。方药组成：土鳖60 g，全蝎60 g，蜈蚣30条，僵蚕60 g，蜂房60 g，人参60 g，紫河车60 g，廘胶60 g。一剂研粉，分30 d冲服，一日3次，每次5 g。观察时间1年。 1.5 疗效判定标准[8]
①治愈：接受治疗后，患者的全身症状和局部症状全部消失；②显效：淋巴结直径缩小>50%、分泌物明显减少或无分泌物，全身症状和局部症状减轻；③有效：淋巴结缩小，但直径缩小<50%、分泌物减少；④无效：患者病灶无明显变化，或者出现恶化的迹象。总有效率=（治愈 显效 有效）/总例数×100%
1.6 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床疗效比较
治疗组总有效率为98.75%，而对照组的总有效率为80.52%，治疗组的有效率明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者复发率比较
对患者进行1年多的随访，治疗组患者中仅出现2例复发，占治疗组患者的2.50%；而对照组患者中出现复发的有8例，占对照组患者10.39%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
目前，颈部淋巴结结核患者的发病日益增多，在任何年龄段均可发生。多数淋巴结核患者临床上无明显症状，少数可出现轻度结核中毒症状。淋巴结增大缓慢，初起仅是单个或少数散在淋巴结肿大，活动而无粘连，质地较硬，无自发性疼痛，可有轻触疼。以后随着病情发展可有淋巴结周围炎，淋巴结粘连成串、不活動，周围组织有红肿、压疼，有的形成干酪样坏死、软化，并可破溃形成溃疡或瘘管，经久不愈。目前西医治疗结核病疗程长、不良反应多、价格高昂，导致结核病治愈率明显偏低。由于肿大的淋巴结有完整的纤维组织包膜，化疗药物难以穿透包膜进入，导致淋巴结核的临床疗效欠佳，甚至耐药发生。
颈部淋巴结结核属中医学“瘰疬”范畴[9]。“瘰疬”之名始见于《黄帝内经》灵枢·寒热篇：“寒热瘰疬，在于颈腋者”[10]。本病特点初期如豆，不觉疼痛，逐渐增多，累累如串珠状，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀[11]，往往此愈彼破，形成窦道，状如老鼠洞[12]。多见于青少年及原有结核病者，好发于颈部、耳后，也有的缠绕颈项，延及锁骨上窝、胸部和腋下。
该类患者的病灶多位于颈部，由于其结核累累如串珠之状，故在临床上将其称为“瘰疬”或“老鼠疮”[13]。发病的主要原因是情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，结于颈部而发病[14]。目前抗结核药物化疗是颈淋巴结核病最为常见的治疗方法，但其治疗效果不佳，疗程较长，效果差，有的甚至出现液化、破溃或瘘管形成等临床症状[15]。导致出现上述症状的主要原因是淋巴结结核因其有完整的包膜或脓腔，且大量结核分枝杆菌存在于酸性的脓液和坏死组织中，并以代谢抑制菌群为主，局部血液循环差，药物浓度低，临床上全身抗结核药物难以穿透而使组织中的药物浓度难以达到有效的杀菌浓度[16]，从而导致临床治疗效果不理想，愈合非常缓慢。
消瘰散由土鳖、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蜂房、人参、紫河车、廘胶等药物组成。消瘰散源自中医学家朱良春的抗痨散[17]和李可的固本丸[18]。其中土鳖对瘰疬具有卓效，《神农本草经》谓其主“血积癥瘕，破坚”，能软坚散结，对瘰疬不论已溃、未溃均有佳效；全蝎具有开气血之凝滞，解毒医疮，内消僵肿之功；蜈蚣具有化瘀解毒，消痈散肿，推陈致新之功；僵蚕长于化痰软坚，《本草纲目》赞其善于“散风痰结核，瘰疬……”。综合土鳖、蜈蚣[19]、全蝎[20]、僵蚕[21-22]、蜂房具有化痰浊，软坚散结，化瘀解毒，消痈散肿，生肌敛疮，推陈致新之功，内服能促进人体新陈代谢功能，增强体质。而人参、紫河车、廘胶具有益气养血，温肾补精，治诸虚百损。消瘰散在治疗淋巴结核过程中，不但可以直接治疗原发病灶，同时还能消除或减轻西药引起的不良反应。消瘰散在扶助人体正气，提高机体免疫力，具有化疗所不可替代的优势，同时还具有缩短疗程的特点。应用消瘰散对该类患者进行治疗，可以达到标本兼治的目的。
综上所述，消瘰散可明显促进淋巴结病变吸收，加快伤口愈合，缩短治愈时间，治疗1年，两组患者对比治疗组治愈的例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），随访1年治疗组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时消瘰散服用方便，无明显的不良反应，有一定临床使用价值，值得临床进一步推广应用。
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[22] 杨铭，付海强.朱良春教授妙用僵蚕经验[J].中医研究，2014，27（7）：46-48.
（收稿日期：2017-05-16）