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【关键词】 气管切开术;非纤维支气管镜;经皮旋转扩张气管切开术
文章编号:1003-1383(2010)05-0643-02 中图分类号:R 473.6 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.075
经皮扩张气管切开术(PDT)是一种微创、快捷的急救技术,是本世纪ICU的新进展之一。自应用于临床以来,得到了相当的完善和发展,目前PDT已有多种方法应用于临床,其中以导丝扩张钳技术(Protext法)应用最为广泛[1]。近年来,经皮旋转扩张气管切开术作为一种新型的PDT技术,具有简单、快速、微创、并发症少等特点。已广泛应用于临床,我科自2008年以来,在非纤维支气管镜下成功施行经皮旋转扩张气管切开(造口)术100例,现将护理体会报道如下。
资料与方法
1.临床资料 2008年1月至2010年5月于我院ICU病区床旁行经皮旋转扩张气管切开(造口)术共100例。其中男74例,女26例,年龄20～76岁,平均年龄50岁,原发病情况:重型颅脑损伤52例,脑血管意外26例,严重胸部外伤9例,颈椎骨折伴截瘫4例,心肺复苏后5例,重症肌无力2例,慢性支气管炎合并肺部感染1例,脊髓空洞症1例。均符合气管切开指征。患者于术前均行气管插管,其中46例接呼吸机辅助呼吸。手术过程均在非纤维支气管镜辅助下完成。
2.手术方法 非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术是指在无纤维支气管镜监视下,直接用带套管的穿刺针沿第3、4气管环间垂直刺入气管腔,固定套管拔除穿刺针,沿套管送入J型导丝,经穿刺点以导丝为中心做长约1.2 cm的横切口,再将经水活化的带螺纹的锥形扩张器沿导丝顺时针旋入气管内,退出扩张器和导丝,将气管套管气囊充气并固定,术后拔出气管插管。
结果
100例经皮旋转扩张气管切开术手术时间为5～10 min,平均(6.0±0.5)min;术中1例患者在旋入扩张器时出现脉搏、血氧饱和度一过性下降,但很快恢复,所有患者术中生命体征均无大幅度波动。术中出血量极少,仅在切开皮肤时有少量出血,切口出血在旋入扩张器时自行停止。46例于术后1周左右行纤维支气管镜检查,未见气管后壁损伤。
护理措施
1.术前准备 ①环境准备:气管切开前30分钟房间紫外线消毒(急诊除外),地面用含氯消毒液擦拭。②患者准备:清醒患者应进行解释和安慰,取得配合,必要时给予咪达唑仑5～10 mg镇静;机械通气患者,将呼吸机FiO2调至100%,以提高患者的氧储备[2]。③手术器械及物品准备:德国Rusch公司生产的8号PercuTwist气切组套,主要包括带套管穿刺针,J型导丝,旋转扩张器,内径8 mm的气管套管和与之匹配的插入器等。
2.术中配合 ①患者取仰卧位,肩背部垫一软枕,头稍向后仰并固定在正中位,下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上,使气管向前突出,暴露穿刺点。②有气管插管时,在气囊放气前必须先吸尽口腔、鼻咽部分泌物,再将气管导管向外退出,距门齿16～18 cm,同时听诊双肺呼吸音是否对称清晰。③用0.5%的安尔碘消毒下颌至胸前第2肋间范围皮肤,铺无菌巾。④医生用穿刺套管针刺入气管,固定套管后应协助医生拔出穿刺针,沿套管送入J型导丝,再拔出套管保留导丝。⑤传递手术刀,医生切开皮肤和皮下组织后,将浸水活化润滑的旋转扩张器递给医生,当扩张器沿J型导丝顺时针旋入,注意尖端应指向足端,旋转过程中应带有一定向上的提力,此时协助医生不时抽动导丝,确认导丝能够在扩张器中自由滑动,扩张器螺纹最宽处进入气管腔后,再逆时针旋出扩张器。⑥检查切口部位有无明显出血,将气管切开套管和其内的扩张器(浸水活化润滑后)递给医生,将导丝一起置入气管腔内,后取出扩张器和导丝,充分吸痰,气囊放气,再次消毒套管周围皮肤,将气管垫垫于套管下,使用较宽的固定带,采用两端尼龙搭扣方式固定,松紧以能伸入一指为宜。
3.术后护理 ①出血观察:术后观察局部有无出血,按照Frova等[3]的方法记录术后24 h内切口出血情况。Ⅰ度:没有做任何止血处理;Ⅱ度:切口需敷料加压止血;Ⅲ度:需手术干预止血。如局部有渗血,及时更换开口纱,保持切口清洁、干燥。②加强气道护理:目前使用的气管切开套管气囊多为高容量低压气囊,不需要每天放气囊来减少气囊对气道黏膜的压迫[4]。每班测定气囊内压力保持在25～30 cmH2O。气管切开套管易发生痰痂堵塞,气囊移位导致患者窒息,故术后应密切监测患者血氧饱和度的变化,需用0.45%生理盐水2～3 ml滴入,以稀释痰液,同时配合翻身拍背,脱机患者可使用面罩吸氧,面罩内可加入0.45%生理盐水,能起到保持气道湿润的作用。③营养支持:气管切开患者一般禁食6～12 h,在病情允许时应尽早施行胃肠内营养,予鼻胃管鼻饲流质,并加用纽迪西亚公司的肠内营养液“百普力”,从500 ml(1瓶)逐渐加量至1500 ml(3瓶)。为了防止气囊充盈时置鼻饲管困难,可于置鼻饲管前先吸尽气道及口鼻咽部分泌物,再放松气囊。行肠内营养时,床头抬高30度,防止食物返流。④套管脱出的预防及护理:经常检查气切导管固定带的松紧,保持带下一指为宜,每天更换气切带。使用呼吸机患者,为了防止翻身或移动时呼吸机管道脱落,可在呼吸机前段连接螺纹延长管,并保持呼吸机管路与气切管纵轴平行,如套管脱出应立即处理,无自主呼吸的患者应闭合创口,予面罩加压给氧,并立即通知医生。
护理体会
有文献[5]报道,单步旋转扩张气管切开术要求在内窥镜的引导下进行,以确保穿刺和置管在气管内,减少并发症。但是限于目前国内的条件,不可能达到常规使用纤维支气管镜辅助下进行操作,非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术是在无纤维支气管镜监视下,直接进行气管切开术。只要技术熟练,谨慎操作,在非纤维支气管镜辅助下采用PercuTwist技术行经皮旋转扩张气管切开术是安全有效[5]。如能掌握该技术的操作步骤,配合熟练,不仅能缩短手术时间,而且可以减少并发症的发生,更加有利于治疗和护理工作的进行。经皮旋转扩张气管切开术术中出血量极少,仅在切开皮肤时有少量出血(Ⅰ度出血),术后部分患者切口少量渗血,无需特殊处理,均自行停止。与以往PDT相比,该术具有创伤小,并发症少等优点,因而大大减少了置管脱落、皮下气肿、切口出血、切口溢痰等现象发生[6],更易于切口护理,减少感染机会。医护配合进行经皮旋转扩张气管切开术,操作时间短,并发症少,可以直接在病房进行,为抢救危重患者争取时间,更易于术中配合及术后护理。
参考文献
[1]钱何布,郑志群,何文干,等. 非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床应用[J].中国医师进修杂志,2009,32(22):34-36.
[2]周 琰,苟安栓,邓婉欣,等.经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(3):207-208.
[3]Frova G,Quintel M.A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilation[J].A preliminary report,2002,28(3):299-303.
[4]梁 艳,徐仲璇,宋长春,等.经皮扩张气管切开术在ICU危重患者的临床应用及护理对策[J].淮海医药,2008,26(4):351-352.
[5]周 峰,高 伟.床旁纤支镜引导下经皮单步旋转扩张气管切开术60例临床观察[J].实用医院临床杂志,2007,4(2):63.
[6]何 莺,杨 晶,霍春萍.老年呼吸衰竭患者经皮扩张气管切开术的疗效与护理[J].解放军护理杂志,2006,23(2):10-12.
(收稿日期:2010-07-06 修回日期:2010-09-06)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)05-0643-02 中图分类号:R 473.6 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.075
经皮扩张气管切开术(PDT)是一种微创、快捷的急救技术,是本世纪ICU的新进展之一。自应用于临床以来,得到了相当的完善和发展,目前PDT已有多种方法应用于临床,其中以导丝扩张钳技术(Protext法)应用最为广泛[1]。近年来,经皮旋转扩张气管切开术作为一种新型的PDT技术,具有简单、快速、微创、并发症少等特点。已广泛应用于临床,我科自2008年以来,在非纤维支气管镜下成功施行经皮旋转扩张气管切开(造口)术100例,现将护理体会报道如下。
资料与方法
1.临床资料 2008年1月至2010年5月于我院ICU病区床旁行经皮旋转扩张气管切开(造口)术共100例。其中男74例,女26例,年龄20～76岁,平均年龄50岁,原发病情况:重型颅脑损伤52例,脑血管意外26例,严重胸部外伤9例,颈椎骨折伴截瘫4例,心肺复苏后5例,重症肌无力2例,慢性支气管炎合并肺部感染1例,脊髓空洞症1例。均符合气管切开指征。患者于术前均行气管插管,其中46例接呼吸机辅助呼吸。手术过程均在非纤维支气管镜辅助下完成。
2.手术方法 非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术是指在无纤维支气管镜监视下,直接用带套管的穿刺针沿第3、4气管环间垂直刺入气管腔,固定套管拔除穿刺针,沿套管送入J型导丝,经穿刺点以导丝为中心做长约1.2 cm的横切口,再将经水活化的带螺纹的锥形扩张器沿导丝顺时针旋入气管内,退出扩张器和导丝,将气管套管气囊充气并固定,术后拔出气管插管。
结果
100例经皮旋转扩张气管切开术手术时间为5～10 min,平均(6.0±0.5)min;术中1例患者在旋入扩张器时出现脉搏、血氧饱和度一过性下降,但很快恢复,所有患者术中生命体征均无大幅度波动。术中出血量极少,仅在切开皮肤时有少量出血,切口出血在旋入扩张器时自行停止。46例于术后1周左右行纤维支气管镜检查,未见气管后壁损伤。
护理措施
1.术前准备 ①环境准备:气管切开前30分钟房间紫外线消毒(急诊除外),地面用含氯消毒液擦拭。②患者准备:清醒患者应进行解释和安慰,取得配合,必要时给予咪达唑仑5～10 mg镇静;机械通气患者,将呼吸机FiO2调至100%,以提高患者的氧储备[2]。③手术器械及物品准备:德国Rusch公司生产的8号PercuTwist气切组套,主要包括带套管穿刺针,J型导丝,旋转扩张器,内径8 mm的气管套管和与之匹配的插入器等。
2.术中配合 ①患者取仰卧位,肩背部垫一软枕,头稍向后仰并固定在正中位,下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上,使气管向前突出,暴露穿刺点。②有气管插管时,在气囊放气前必须先吸尽口腔、鼻咽部分泌物,再将气管导管向外退出,距门齿16～18 cm,同时听诊双肺呼吸音是否对称清晰。③用0.5%的安尔碘消毒下颌至胸前第2肋间范围皮肤,铺无菌巾。④医生用穿刺套管针刺入气管,固定套管后应协助医生拔出穿刺针,沿套管送入J型导丝,再拔出套管保留导丝。⑤传递手术刀,医生切开皮肤和皮下组织后,将浸水活化润滑的旋转扩张器递给医生,当扩张器沿J型导丝顺时针旋入,注意尖端应指向足端,旋转过程中应带有一定向上的提力,此时协助医生不时抽动导丝,确认导丝能够在扩张器中自由滑动,扩张器螺纹最宽处进入气管腔后,再逆时针旋出扩张器。⑥检查切口部位有无明显出血,将气管切开套管和其内的扩张器(浸水活化润滑后)递给医生,将导丝一起置入气管腔内,后取出扩张器和导丝,充分吸痰,气囊放气,再次消毒套管周围皮肤,将气管垫垫于套管下,使用较宽的固定带,采用两端尼龙搭扣方式固定,松紧以能伸入一指为宜。
3.术后护理 ①出血观察:术后观察局部有无出血,按照Frova等[3]的方法记录术后24 h内切口出血情况。Ⅰ度:没有做任何止血处理;Ⅱ度:切口需敷料加压止血;Ⅲ度:需手术干预止血。如局部有渗血,及时更换开口纱,保持切口清洁、干燥。②加强气道护理:目前使用的气管切开套管气囊多为高容量低压气囊,不需要每天放气囊来减少气囊对气道黏膜的压迫[4]。每班测定气囊内压力保持在25～30 cmH2O。气管切开套管易发生痰痂堵塞,气囊移位导致患者窒息,故术后应密切监测患者血氧饱和度的变化,需用0.45%生理盐水2～3 ml滴入,以稀释痰液,同时配合翻身拍背,脱机患者可使用面罩吸氧,面罩内可加入0.45%生理盐水,能起到保持气道湿润的作用。③营养支持:气管切开患者一般禁食6～12 h,在病情允许时应尽早施行胃肠内营养,予鼻胃管鼻饲流质,并加用纽迪西亚公司的肠内营养液“百普力”,从500 ml(1瓶)逐渐加量至1500 ml(3瓶)。为了防止气囊充盈时置鼻饲管困难,可于置鼻饲管前先吸尽气道及口鼻咽部分泌物,再放松气囊。行肠内营养时,床头抬高30度,防止食物返流。④套管脱出的预防及护理:经常检查气切导管固定带的松紧,保持带下一指为宜,每天更换气切带。使用呼吸机患者,为了防止翻身或移动时呼吸机管道脱落,可在呼吸机前段连接螺纹延长管,并保持呼吸机管路与气切管纵轴平行,如套管脱出应立即处理,无自主呼吸的患者应闭合创口,予面罩加压给氧,并立即通知医生。
护理体会
有文献[5]报道,单步旋转扩张气管切开术要求在内窥镜的引导下进行,以确保穿刺和置管在气管内,减少并发症。但是限于目前国内的条件,不可能达到常规使用纤维支气管镜辅助下进行操作,非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术是在无纤维支气管镜监视下,直接进行气管切开术。只要技术熟练,谨慎操作,在非纤维支气管镜辅助下采用PercuTwist技术行经皮旋转扩张气管切开术是安全有效[5]。如能掌握该技术的操作步骤,配合熟练,不仅能缩短手术时间,而且可以减少并发症的发生,更加有利于治疗和护理工作的进行。经皮旋转扩张气管切开术术中出血量极少,仅在切开皮肤时有少量出血(Ⅰ度出血),术后部分患者切口少量渗血,无需特殊处理,均自行停止。与以往PDT相比,该术具有创伤小,并发症少等优点,因而大大减少了置管脱落、皮下气肿、切口出血、切口溢痰等现象发生[6],更易于切口护理,减少感染机会。医护配合进行经皮旋转扩张气管切开术,操作时间短,并发症少,可以直接在病房进行,为抢救危重患者争取时间,更易于术中配合及术后护理。
参考文献
[1]钱何布,郑志群,何文干,等. 非纤维支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床应用[J].中国医师进修杂志,2009,32(22):34-36.
[2]周 琰,苟安栓,邓婉欣,等.经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(3):207-208.
[3]Frova G,Quintel M.A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilation[J].A preliminary report,2002,28(3):299-303.
[4]梁 艳,徐仲璇,宋长春,等.经皮扩张气管切开术在ICU危重患者的临床应用及护理对策[J].淮海医药,2008,26(4):351-352.
[5]周 峰,高 伟.床旁纤支镜引导下经皮单步旋转扩张气管切开术60例临床观察[J].实用医院临床杂志,2007,4(2):63.
[6]何 莺,杨 晶,霍春萍.老年呼吸衰竭患者经皮扩张气管切开术的疗效与护理[J].解放军护理杂志,2006,23(2):10-12.
(收稿日期:2010-07-06 修回日期:2010-09-06)
(编辑:潘明志)