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[摘要]目的：将负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）联合美皮贴治疗与传统打包治疗方法进行对比，探讨不同方式对于游离移植皮片成活率、并发症发生率的影响，总住院时间及揭除辅料时疼痛程度等指标，评价其优缺点及临床实用性。方法：将60例住院患者（多种原因致皮肤缺损需行游离皮片移植术者）随机分为NPWT联合美皮贴组（A组）与传统打包组（B组）。A组：30例，行游离皮片移植后采用NPWT联合美皮贴行创面封闭、负压创面治疗；B组：30例，采用传统打包加压包扎固定移植皮片。手术治疗后由同一观察者对移植皮片成活情况及疼痛程度进行评估。结果：A组移植皮片成活不良1例， 并发症发生率3.3%，B组发生皮肤坏死4例，并发症发生率13.3%，两组患者并发症发生率比较，差异有显著性意义（χ2=11.8916，P<0.01），A组平均住院时间为（10.2±1.23）天，B组为（15.4±1.96）天，两组患者平均住院时间比较，差异有显著性意义（t=6.6589，P<0.01）。A组I～II度以上疼痛患者2例，B组I～II度以上疼痛患者8例，两组患者疼痛程度比较有显著性差异（χ2=17.7778，P<0.01）。结论： NPWT联合美皮贴治疗较传统打包操作简便，容易推广，可较明显地减轻患者病痛，降低并发症的发生率，降低移植皮片因黏附于敷料而在去除时造成破损的几率，缩短住院时间，具有更优的临床应用价值。
[关键词]负压创面治疗技术（NPWT）；美皮贴；游离皮片移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1502-03
Abstract：Objective To compare the clinical outcomes of negative pressure wound therapy combined Mepitel to conventional therapy （CT） in skin graft survival in all patients to determine whether NPWT combined Mepitel affects the outcome of the graft survival， in terms of total length of stay， duration of dressing，graft failure the level of pain，complications and so on. Methods A retrospective analysis of 60 cases from October 2012 to October 2013 were made. All patients were randomized to divided into two groups： Group 1-NPWT combined Mepitel （n=30） and group 2-conventional therapy （CT） （n=30）. After surgery， the result was evaluated by the same observer. Results There were significantly distinctions in group 1 compared to group 2： fewer complications in graft failure （seroma， hematoma and infection） [n=1（3.3%） versus n=4（13.3%）； P<0.01]， shorter total length of stay[（10.2±1.23）d versus （15.4±1.96） d； t=6.6589，P<0.01] and lower pain level[n=2（6.7%） versus n=8（26.7%）；P<0.01]. Conclusion To sum up our experience，NPWT combined Mepitel is an excellent alternative for securing skin graft and is associated with improved graft survival as measured by a reduction in graft failure， complications， the level of pain，total length of stay and so on.
Key words： negative pressure wound therapy（ NPWT）；mepitel；skin grafting
负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）主要用于大面积皮肤缺损、感染创面、难愈性溃疡创面、肌腱外露或骨外露创面、压疮的创面覆盖。另外，它还用于皮片、皮瓣封闭创面前创面床的准备[1]。但联合美皮贴于游离皮片移植领域的应用鲜有报道。传统的治疗方法多采用中厚皮片、全厚皮片或刃厚皮片移植、打包加压固定修复创面。一些较难打包固定的位置，如：面部、手臂、骶部、会阴部等，因植皮床高低不平，受力不均匀，临床上较为棘手[2]，皮片移植的成活率更低[3]。另外，当术后由于创面渗血，使“包堆”与皮片接触部因渗血干涸、变硬时，其压迫已失去柔软、均匀的作用，反而对皮片造成硬性压迫，不利于移植皮片的成活。2012年10月～2013年10月，笔者科室应用NPWT联合美皮贴在游离皮片移植中应用，疗效显著，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：对笔者科室2012年10月～2013年10月在游离皮片移植中应用NPWT联合美皮贴治疗（A组）及传统打包治疗（B组）的患者资料进行回顾性分析。A组：30例，采用NPWT联合美皮贴固定移植皮片，其中面颈部血管瘤7例，巨大黑毛痣6例，Paget's病3例，腹壁切口疝2例，糖尿病足7例，骶尾部压疮5例，创面分布于面颈部、前臂、手部、骶尾部、踝部、会阴等部位。体表面积<1% 11例，1%～3%体表面积14例，体表面积>3% 5例； B组：30例，采用传统打包固定移植片，患者年龄3～78岁，平均为51.98岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2材料：①美皮贴（Mepitel）：多孔，透明且柔软的具有微黏特性的伤口接触层敷料。由涂有软聚硅酮层（ SafetacR专利技术）的聚酰胺网组成；②聚氨酯泡沫敷料；③自粘性透明薄膜：Opsite，施乐辉公司生产；④吸盘垫；⑤中心负压吸引装置。
1.3治疗方法：为移植皮片做好创面准备，创面彻底止血、冲洗；移植刃厚皮片、中厚皮片或全厚皮片封闭创面。B组患者传统打包加压包扎，A组患者移植皮片上方放置美皮贴Mepitel，使其超出创缘约0.3～0.5cm，再依据患者创面的大小、形态裁剪聚氨酯泡沫敷料，使之大小与Mepitel匹配，并分区固定，避免死腔积液，再使用Opsite生物透性薄膜粘贴，严格密封整个创面与硅胶引流管，连接负压。术后24h持续负压吸引并记录引流量，负压维持在40～60Kpa。因本装置引流管自吸盘上方引出，与传统VSD相比未经泡沫敷料导出，且管腔直径较大，极少出现引流管堵塞现象。如出现，则自堵塞部位近段将引流管剪断，0.9%氯化钠注射液冲洗远端管腔，通畅管腔后再由双头连接管连接即可。
1.4主要观察指标及评定标准：①皮片成活率：皮片成活面积占总皮片的百分比；②伤口疼痛评估：更换敷料时的疼痛依据患者主诉，采用四点口述分级评分法评估[8]：I级痛感无，Ⅱ级痛感轻微，Ⅲ级疼痛可以忍受，Ⅳ级疼痛难以忍受；③平均总住院时间； ④并发症类型及其发生率。
1.5统计学方法：应用SPSSl3.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以x±s表示、计数资料用χ2检验，P 2 结果
试验选取患者60例，随机分成A组（NPWT联合美皮贴组）及B组（传统打包组），各30例，对两组的临床效果进行比较，两组患者基线资料（见表1）。A组移植皮片成活不良1例， 并发症发生率为3.3%，B组发生皮肤坏死4例，并发症发生率为13.3%，两组患者并发症发生率比较，差异有显著性意义（χ2=11.8916，P<0.01）；A组平均住院时间为（10.2±1.23）天，B组为（15.4±1.96）天，两组患者平均住院时间比较，差异有显著性（t=6.6589，P<0.01）。A组I～II度以上疼痛患者2例，B组I～II度以上疼痛患者8例，两组患者疼痛程度比较，差异有显著性（χ2=17.7778，P<0.01）。以上结果表明，NPWT结合美皮贴应用不仅大大降低了患者的住院时间，减少了揭除敷料时患者的痛苦，更减少了移植皮片并发症的发生率，提高了皮片的成活率（见表2）。典型病例治疗前后照片见图1～2。
3 讨论
美皮贴Mepitel是瑞典墨尼克医疗用品有限公司生产的透明硅胶伤口护垫，由覆有硅胶的聚酰胺网制成，在伤口最长可放置14天，其孔状结构使渗液可以流入外层的吸收性敷料中。Safetac层不仅可以防止外层敷料粘在伤口上，提供负压下肉芽组织的保护，减少了换药时的损伤，还可以封闭伤口边缘，防止渗液溢至周围皮肤表面。因此，能最大程度地降低溃烂及感染的风险[4]。负压创面治疗技术（NPWT）目前也被越来越多地应用于移植皮片的固定中[1，5]。
在本次研究结果中，A组通过4～7天负压创面治疗技术的应用，除1例因患者年龄较小，制动欠佳，致皮片局部成活欠佳、溃烂，加强换药后愈合外，其他29例患者移植皮片成活良好，拆除时患者未诉疼痛；B组8～10天后打包，其中4例移植皮片成活欠佳，总结分析原因如下：①皮片下积血未能及时排出，使皮片与创面分离，影响成活；②移植皮片位于会阴部，创面分泌物较多，护理难度较大，致创口污染。③移植皮片位于近关节处，皮片固定不可靠，皮片滑动移位以至无营养来源而局部坏死。两组治疗比较，差异有显著性（P<0.05）。
NPWT联合美皮贴Mepitel应用，较好地克服了传统打包治疗技术应用于游离皮片移植术时在不同人群、不同年龄、不同部位的局限。现就NPWT联合美皮贴应用的优点总结如下：①使植皮打包、开包等操作简便易行；②特别适合于大面积、不适宜打包位置及植皮床高低不平的植皮区域，如：近关节处、会阴部、骶尾部等[2，6-8]；③应用NPWT固定牢固，使移植皮片与受区结合紧密，可降低创口裂开的风险[9-10]，美皮贴孔状结构有利于皮下积血的渗出，减轻皮下血肿的发生率，提高皮片的成活率；④应用美皮贴后在移除敷料时阻力更小，减少了对于移植皮片的再损伤， 减轻患者痛苦[8]；⑤大大缩短了住院时间，减少术后并发症的发生及因此带来的经济、精神消耗。术后随访3个月，无窦道、溃疡及慢性感染存在，效果佳，值得临床推广。值得注意的是，因本装置吸盘下方压力较聚氨酯泡沫敷料区大，易造成移植皮片的缺血坏死，我们通常在移植皮片上方均匀放置聚氨酯泡沫敷料，另剪裁适当大小敷料通过“搭桥”方式将吸盘置于移植皮片区域旁的正常皮肤上方，以给予植皮区均匀的压力。
综上，美皮贴作为伤口接触层敷料配合NPWT较传统打包方法具有更强的临床适用性和应用价值。
[参考文献]
[1]Webster J，Scuffham P，Sherriff KL，et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，18：4.
[2]Greer SE，Duthie E，Cartolano B，et al. Techniques for applying subatmospheric pressure dressing to wounds in difficult regions of anatomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26（5）：250-253. [3]rudolph， r.， ballantyne， D. Skin grafts. In： Mccarthy， J. （ed）. Plastic Surgery[M]. WbSaunders， 1990：221-274.
[4]Platt AJ，Phipps A，Judkins K.A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites[J].Burns，1996，22（7）：543-545.
[5]Gabriel AL， Thimmappa B， Rubano C，et al. Evaluation of an ultra-lightweight， single-patient-use negative pressure wound therapy system over dermal regeneration template and skin grafts[J].Int Wound J， 2013，10（4）：418-424.
[6]Moisidis E，Heath T，Boorer C，et al.A prospective， blinded， randomized， controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting[J]. Plast Reconstr Surg，2004，114：917-22.
[7]Avery C，Pereira J，Moody A，et al. Negative pressure wound dressing of the radial forearm donor site[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2000，29：198-200.
[8]Sposato G，Molea G，Di Caprio G，et al. Ambulant vacuum-assisted closure of skin-graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device[J]. Br J Plast Surg，2001，54：235-237.
[9]王艳，邓胜平.病人疼痛评估及护理对策[J].护理学杂志，2004，19（8）：79.
[10]Jang JY，Shim H，Lee YJ，et al. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound dehiscence after abdominal open surgery： a single center experience[J].J Korean Surg Soc， 2013，85（4）：180-184.
[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-10
编辑/李阳利
[关键词]负压创面治疗技术（NPWT）；美皮贴；游离皮片移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1502-03
Abstract：Objective To compare the clinical outcomes of negative pressure wound therapy combined Mepitel to conventional therapy （CT） in skin graft survival in all patients to determine whether NPWT combined Mepitel affects the outcome of the graft survival， in terms of total length of stay， duration of dressing，graft failure the level of pain，complications and so on. Methods A retrospective analysis of 60 cases from October 2012 to October 2013 were made. All patients were randomized to divided into two groups： Group 1-NPWT combined Mepitel （n=30） and group 2-conventional therapy （CT） （n=30）. After surgery， the result was evaluated by the same observer. Results There were significantly distinctions in group 1 compared to group 2： fewer complications in graft failure （seroma， hematoma and infection） [n=1（3.3%） versus n=4（13.3%）； P<0.01]， shorter total length of stay[（10.2±1.23）d versus （15.4±1.96） d； t=6.6589，P<0.01] and lower pain level[n=2（6.7%） versus n=8（26.7%）；P<0.01]. Conclusion To sum up our experience，NPWT combined Mepitel is an excellent alternative for securing skin graft and is associated with improved graft survival as measured by a reduction in graft failure， complications， the level of pain，total length of stay and so on.
Key words： negative pressure wound therapy（ NPWT）；mepitel；skin grafting
负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT）主要用于大面积皮肤缺损、感染创面、难愈性溃疡创面、肌腱外露或骨外露创面、压疮的创面覆盖。另外，它还用于皮片、皮瓣封闭创面前创面床的准备[1]。但联合美皮贴于游离皮片移植领域的应用鲜有报道。传统的治疗方法多采用中厚皮片、全厚皮片或刃厚皮片移植、打包加压固定修复创面。一些较难打包固定的位置，如：面部、手臂、骶部、会阴部等，因植皮床高低不平，受力不均匀，临床上较为棘手[2]，皮片移植的成活率更低[3]。另外，当术后由于创面渗血，使“包堆”与皮片接触部因渗血干涸、变硬时，其压迫已失去柔软、均匀的作用，反而对皮片造成硬性压迫，不利于移植皮片的成活。2012年10月～2013年10月，笔者科室应用NPWT联合美皮贴在游离皮片移植中应用，疗效显著，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：对笔者科室2012年10月～2013年10月在游离皮片移植中应用NPWT联合美皮贴治疗（A组）及传统打包治疗（B组）的患者资料进行回顾性分析。A组：30例，采用NPWT联合美皮贴固定移植皮片，其中面颈部血管瘤7例，巨大黑毛痣6例，Paget's病3例，腹壁切口疝2例，糖尿病足7例，骶尾部压疮5例，创面分布于面颈部、前臂、手部、骶尾部、踝部、会阴等部位。体表面积<1% 11例，1%～3%体表面积14例，体表面积>3% 5例； B组：30例，采用传统打包固定移植片，患者年龄3～78岁，平均为51.98岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2材料：①美皮贴（Mepitel）：多孔，透明且柔软的具有微黏特性的伤口接触层敷料。由涂有软聚硅酮层（ SafetacR专利技术）的聚酰胺网组成；②聚氨酯泡沫敷料；③自粘性透明薄膜：Opsite，施乐辉公司生产；④吸盘垫；⑤中心负压吸引装置。
1.3治疗方法：为移植皮片做好创面准备，创面彻底止血、冲洗；移植刃厚皮片、中厚皮片或全厚皮片封闭创面。B组患者传统打包加压包扎，A组患者移植皮片上方放置美皮贴Mepitel，使其超出创缘约0.3～0.5cm，再依据患者创面的大小、形态裁剪聚氨酯泡沫敷料，使之大小与Mepitel匹配，并分区固定，避免死腔积液，再使用Opsite生物透性薄膜粘贴，严格密封整个创面与硅胶引流管，连接负压。术后24h持续负压吸引并记录引流量，负压维持在40～60Kpa。因本装置引流管自吸盘上方引出，与传统VSD相比未经泡沫敷料导出，且管腔直径较大，极少出现引流管堵塞现象。如出现，则自堵塞部位近段将引流管剪断，0.9%氯化钠注射液冲洗远端管腔，通畅管腔后再由双头连接管连接即可。
1.4主要观察指标及评定标准：①皮片成活率：皮片成活面积占总皮片的百分比；②伤口疼痛评估：更换敷料时的疼痛依据患者主诉，采用四点口述分级评分法评估[8]：I级痛感无，Ⅱ级痛感轻微，Ⅲ级疼痛可以忍受，Ⅳ级疼痛难以忍受；③平均总住院时间； ④并发症类型及其发生率。
1.5统计学方法：应用SPSSl3.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以x±s表示、计数资料用χ2检验，P
试验选取患者60例，随机分成A组（NPWT联合美皮贴组）及B组（传统打包组），各30例，对两组的临床效果进行比较，两组患者基线资料（见表1）。A组移植皮片成活不良1例， 并发症发生率为3.3%，B组发生皮肤坏死4例，并发症发生率为13.3%，两组患者并发症发生率比较，差异有显著性意义（χ2=11.8916，P<0.01）；A组平均住院时间为（10.2±1.23）天，B组为（15.4±1.96）天，两组患者平均住院时间比较，差异有显著性（t=6.6589，P<0.01）。A组I～II度以上疼痛患者2例，B组I～II度以上疼痛患者8例，两组患者疼痛程度比较，差异有显著性（χ2=17.7778，P<0.01）。以上结果表明，NPWT结合美皮贴应用不仅大大降低了患者的住院时间，减少了揭除敷料时患者的痛苦，更减少了移植皮片并发症的发生率，提高了皮片的成活率（见表2）。典型病例治疗前后照片见图1～2。
3 讨论
美皮贴Mepitel是瑞典墨尼克医疗用品有限公司生产的透明硅胶伤口护垫，由覆有硅胶的聚酰胺网制成，在伤口最长可放置14天，其孔状结构使渗液可以流入外层的吸收性敷料中。Safetac层不仅可以防止外层敷料粘在伤口上，提供负压下肉芽组织的保护，减少了换药时的损伤，还可以封闭伤口边缘，防止渗液溢至周围皮肤表面。因此，能最大程度地降低溃烂及感染的风险[4]。负压创面治疗技术（NPWT）目前也被越来越多地应用于移植皮片的固定中[1，5]。
在本次研究结果中，A组通过4～7天负压创面治疗技术的应用，除1例因患者年龄较小，制动欠佳，致皮片局部成活欠佳、溃烂，加强换药后愈合外，其他29例患者移植皮片成活良好，拆除时患者未诉疼痛；B组8～10天后打包，其中4例移植皮片成活欠佳，总结分析原因如下：①皮片下积血未能及时排出，使皮片与创面分离，影响成活；②移植皮片位于会阴部，创面分泌物较多，护理难度较大，致创口污染。③移植皮片位于近关节处，皮片固定不可靠，皮片滑动移位以至无营养来源而局部坏死。两组治疗比较，差异有显著性（P<0.05）。
NPWT联合美皮贴Mepitel应用，较好地克服了传统打包治疗技术应用于游离皮片移植术时在不同人群、不同年龄、不同部位的局限。现就NPWT联合美皮贴应用的优点总结如下：①使植皮打包、开包等操作简便易行；②特别适合于大面积、不适宜打包位置及植皮床高低不平的植皮区域，如：近关节处、会阴部、骶尾部等[2，6-8]；③应用NPWT固定牢固，使移植皮片与受区结合紧密，可降低创口裂开的风险[9-10]，美皮贴孔状结构有利于皮下积血的渗出，减轻皮下血肿的发生率，提高皮片的成活率；④应用美皮贴后在移除敷料时阻力更小，减少了对于移植皮片的再损伤， 减轻患者痛苦[8]；⑤大大缩短了住院时间，减少术后并发症的发生及因此带来的经济、精神消耗。术后随访3个月，无窦道、溃疡及慢性感染存在，效果佳，值得临床推广。值得注意的是，因本装置吸盘下方压力较聚氨酯泡沫敷料区大，易造成移植皮片的缺血坏死，我们通常在移植皮片上方均匀放置聚氨酯泡沫敷料，另剪裁适当大小敷料通过“搭桥”方式将吸盘置于移植皮片区域旁的正常皮肤上方，以给予植皮区均匀的压力。
综上，美皮贴作为伤口接触层敷料配合NPWT较传统打包方法具有更强的临床适用性和应用价值。
[参考文献]
[1]Webster J，Scuffham P，Sherriff KL，et al. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，18：4.
[2]Greer SE，Duthie E，Cartolano B，et al. Techniques for applying subatmospheric pressure dressing to wounds in difficult regions of anatomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26（5）：250-253. [3]rudolph， r.， ballantyne， D. Skin grafts. In： Mccarthy， J. （ed）. Plastic Surgery[M]. WbSaunders， 1990：221-274.
[4]Platt AJ，Phipps A，Judkins K.A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites[J].Burns，1996，22（7）：543-545.
[5]Gabriel AL， Thimmappa B， Rubano C，et al. Evaluation of an ultra-lightweight， single-patient-use negative pressure wound therapy system over dermal regeneration template and skin grafts[J].Int Wound J， 2013，10（4）：418-424.
[6]Moisidis E，Heath T，Boorer C，et al.A prospective， blinded， randomized， controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting[J]. Plast Reconstr Surg，2004，114：917-22.
[7]Avery C，Pereira J，Moody A，et al. Negative pressure wound dressing of the radial forearm donor site[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2000，29：198-200.
[8]Sposato G，Molea G，Di Caprio G，et al. Ambulant vacuum-assisted closure of skin-graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device[J]. Br J Plast Surg，2001，54：235-237.
[9]王艳，邓胜平.病人疼痛评估及护理对策[J].护理学杂志，2004，19（8）：79.
[10]Jang JY，Shim H，Lee YJ，et al. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound dehiscence after abdominal open surgery： a single center experience[J].J Korean Surg Soc， 2013，85（4）：180-184.
[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-10
编辑/李阳利