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摘要：新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus disease，COVID-19）是由2019新型冠状病毒感染（2019-nCoV）引起的急性呼吸道传染病。COVID-19多引起呼吸道症状，但COVID-19引起自身免疫性结缔组织病较为罕见。本文报道1例COVID-19并发皮肌炎患者诊治经过，分析病因及诊治经验，为临床COVID-19诊治提供参考。
关键词：新型冠状病毒肺炎;皮肌炎;病因
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-216-01
临床资料 患者男性，35岁，有武汉旅居史。因“确诊新型冠状病毒肺炎2月余，关节痛1月余。”于2020-04-14就诊于我院。患者1月31日于江西省九江市某医院确诊为新型冠状病毒肺炎，行对症治疗后，达到新型冠状病毒肺炎的治疗标准，办理出院。1月余前患者出现双腕关节肿痛，伴有肌肉酸痛、皮肤丘疹，偶有活动后气促、乏力不适，遂于我院就诊。入院体格检查：体温 37.2℃，脉搏 106 次/分，呼吸 20 次/分，血压 128/88mmHg，神志清楚，精神可，体检合作，双腕关节有压痛，活动未受限，双下肢可见散在丘疹，生理反射存在，病理反射阴性。门诊资料：2020年4月14日我院门诊血常规未见明显异常;肝功能：谷丙转氨酶（ALT）148 U/L，谷草转氨酶（AST）141 U/L。高敏C反应蛋白（hsCRP）2.31mg/L;胸部CT：双肺感染性病变（新型冠状病毒肺炎复查），双肺仍有多发病灶，伴间质增厚。入院后查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）2316 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）361 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）346 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）219 IU/L;凝血功能：D-二聚体（D-Dimer）0.41 mg/L;新型冠状病毒抗体IgG（+），新型冠状病毒抗体IgM（+）。新型冠状病毒肺炎核酸检测：阴性;行哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，同时加用奥司他韦、莲花清瘟颗粒抗病毒，余予以还原型谷胱甘肽、复方甘草酸护肝等对症支持治疗。2020-04-20复查血常规基本正常;2020-04-22患者自觉腕关节、手指关节、踝关节等多处关节疼痛、发僵，伴乏力、肌肉酸痛不适，完善ENA多肽谱：抗Jo-1抗体（Jo-1）>400 RU/mL，抗Ro52抗体（Ro52）25.25 RU/Ml;ANA：阴性（<1：100）;查肌红蛋白 >1000.00 ng/mL;复查心肌酶谱：天冬氨酸氨基转移酶（AST）91 U/L，肌酸激酶（CK）1951 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）36 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）324 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）210 IU/L;心电图：1.窦性心律 2.ST段改变（ST Ⅱ Ⅲ aVF上抬0.05mV）;心脏彩超：心脏结构、功能及血流动力学未见明显异常，EF：62%;复查新型冠状病毒肺炎核酸检测：阴性;治疗上行甲强龙抗炎，羟氯喹、塞可平调节免疫，抗生素降阶梯治疗改为氟氯西林抗感染，同时加用黄芪颗粒、辅酶Q10曲美他嗪营养心肌、泮托拉唑抑酸等对症治疗。患者症状逐渐好转，于2020-05-05复查心肌酶谱：天冬氨酸氨基转移酶（AST）48 U/L，肌酸激酶（CK）1082 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）209 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）305 IU/L;复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）87 U/L，谷草转氨酶（AST）51 U/L。复查肌红蛋白 >1000.00 ng/mL;血沉、凝血功能、腎功能、电解质均正常。患者2020-05-07再次复查新型冠状病毒肺炎核酸检测，结果为阴性，复查胸部CT：双肺感染性病变复查，部分病变较前略吸收。患者3次新型冠状病毒肺炎核酸检测均为阴性，达到新型冠状病毒肺炎的出院标准，于2020-05-09出院，出院时患者无关节疼痛，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷不适。
讨论 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（SARS‐CoV‐2）感染所致，流行病学[1]研究发现大多数患者为轻症呼吸道表现，总体病死率低，预后良好，约5%的患者进展为严重的肺损伤甚至多器官功能障碍，病死率达2%。新型冠状病毒主要通过血管紧张素转化酶2（ACE2）侵入宿主细胞，当侵入到肺部时，肺部免疫细胞过度活化，产生大量炎症因子，形成细胞因子风暴。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部，会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。研究发现重症COVID-19患者血浆中促炎因子（IL-2，IL-7，IL-10，G-CSF，IP10，MCP-1，MIP-1A和TNF-α）的）表达水平明显偏高，免疫系统过度激活，提示细胞因子风暴的发生[2]。细胞因子风暴引发的炎症从局部开始通过循环系统扩散到全身，导致急生呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官衰竭，严重威胁患者生命。
在基因型-组织表达数据库（genotype-tissueexpression，GTEx）中，ACE2mRNA广泛表
达于全身各组织器官，ACE2受体高表达于上皮细胞、内皮细胞和平滑肌细胞等，提示肌肉、血管组织也是新型冠状病毒的易感组织器官。国内对21例重症SARS-CoV-2肺炎患者进行回顾性研究发现，COVID-19患者存在自身免疫现象，与自身免疫性疾病相关的自身抗体占20-50%，其中抗52 kDa SSA/Ro抗体、抗60 kDa SSA/Ro抗体和抗核抗体的患病率分别为20%、25%和50%[3]。国外研究发现自身免疫性结缔组织病的症状可发生在COVID-19感染的早期[4]，COVID-19可能会促进自身免疫疾病的发展，但具体发病机制尚不清楚。另有研究发现自身免疫性皮肌炎患者中有与SARS-CoV-2蛋白序列高度一致性的表位[5]，COVID-19可能通过这些表位诱发皮肌炎的发生。因此2019-nCoV可能通过激活免疫系统，介导B细胞、CD4+T细胞等免疫细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，导致缺氧 、血管紊乱、毛细血管坏死和肌束周围的萎缩，进而导致皮肌炎的发生。本例患者未行肌肉活检明确能否在病变组织中检测到病毒，是本病例的不足之处。 综上所述，在对COVID-19患者诊治过程中需重视对自身免疫疾病相关指标的筛查，做到早诊断与早治疗，以降低重症率和病死率。
参考文献
[1]Guan WJ，Ni ZY，Hu Y，et al.Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China[J/OL].[2020-02-28].N Engl J Med，2020.DOI：10.1056/NEJMoa2002032.
[2] Huang C，Wang Y，Li X，et al.Clinical features of patients infected with 2019 ovel coronavirus in Wuhan，China[J].Lancet，2020，395（10223）：497-506.
[3]Zhou Y，Han T，Chen J，et al.Clinical and autoimmune characteristics of severe and critical cases with COVID-19.Clin Translat Sci 2020; doi：10.1111/CTS.12805.
[4]Beydon M，Chevalier K，Al Tabaa O，et a/Myositis as a manifestation of SARS-CoV-2.Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First：23 April 2020.doi：10.1136/ annrheumdis -2020-217573.
[5]Megremis S，Walker TDJ，He X，et al .Antibodies against immunogenic epitopes with high sequence identity to SARS-CoV-2 in patients with autoimmune dermatomyositis.Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First：22 May 2020.do：10.1136/ annrheumdis-2020-217522.
作者簡介：刘超，男，1992年6月，湖北随州，汉族，硕士，住院医师，锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地（湖北医药学院附属医院）内分泌风湿免疫科（442000） 研究方向 内分泌学与代谢病学。
1.湖北医药学院附属医院）内分泌风湿免疫科 442000 2.十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）重症医学科 442000
关键词：新型冠状病毒肺炎;皮肌炎;病因
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）12-216-01
临床资料 患者男性，35岁，有武汉旅居史。因“确诊新型冠状病毒肺炎2月余，关节痛1月余。”于2020-04-14就诊于我院。患者1月31日于江西省九江市某医院确诊为新型冠状病毒肺炎，行对症治疗后，达到新型冠状病毒肺炎的治疗标准，办理出院。1月余前患者出现双腕关节肿痛，伴有肌肉酸痛、皮肤丘疹，偶有活动后气促、乏力不适，遂于我院就诊。入院体格检查：体温 37.2℃，脉搏 106 次/分，呼吸 20 次/分，血压 128/88mmHg，神志清楚，精神可，体检合作，双腕关节有压痛，活动未受限，双下肢可见散在丘疹，生理反射存在，病理反射阴性。门诊资料：2020年4月14日我院门诊血常规未见明显异常;肝功能：谷丙转氨酶（ALT）148 U/L，谷草转氨酶（AST）141 U/L。高敏C反应蛋白（hsCRP）2.31mg/L;胸部CT：双肺感染性病变（新型冠状病毒肺炎复查），双肺仍有多发病灶，伴间质增厚。入院后查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）2316 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）361 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）346 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）219 IU/L;凝血功能：D-二聚体（D-Dimer）0.41 mg/L;新型冠状病毒抗体IgG（+），新型冠状病毒抗体IgM（+）。新型冠状病毒肺炎核酸检测：阴性;行哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，同时加用奥司他韦、莲花清瘟颗粒抗病毒，余予以还原型谷胱甘肽、复方甘草酸护肝等对症支持治疗。2020-04-20复查血常规基本正常;2020-04-22患者自觉腕关节、手指关节、踝关节等多处关节疼痛、发僵，伴乏力、肌肉酸痛不适，完善ENA多肽谱：抗Jo-1抗体（Jo-1）>400 RU/mL，抗Ro52抗体（Ro52）25.25 RU/Ml;ANA：阴性（<1：100）;查肌红蛋白 >1000.00 ng/mL;复查心肌酶谱：天冬氨酸氨基转移酶（AST）91 U/L，肌酸激酶（CK）1951 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）36 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）324 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）210 IU/L;心电图：1.窦性心律 2.ST段改变（ST Ⅱ Ⅲ aVF上抬0.05mV）;心脏彩超：心脏结构、功能及血流动力学未见明显异常，EF：62%;复查新型冠状病毒肺炎核酸检测：阴性;治疗上行甲强龙抗炎，羟氯喹、塞可平调节免疫，抗生素降阶梯治疗改为氟氯西林抗感染，同时加用黄芪颗粒、辅酶Q10曲美他嗪营养心肌、泮托拉唑抑酸等对症治疗。患者症状逐渐好转，于2020-05-05复查心肌酶谱：天冬氨酸氨基转移酶（AST）48 U/L，肌酸激酶（CK）1082 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15 IU/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）209 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）305 IU/L;复查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）87 U/L，谷草转氨酶（AST）51 U/L。复查肌红蛋白 >1000.00 ng/mL;血沉、凝血功能、腎功能、电解质均正常。患者2020-05-07再次复查新型冠状病毒肺炎核酸检测，结果为阴性，复查胸部CT：双肺感染性病变复查，部分病变较前略吸收。患者3次新型冠状病毒肺炎核酸检测均为阴性，达到新型冠状病毒肺炎的出院标准，于2020-05-09出院，出院时患者无关节疼痛，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷不适。
讨论 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（SARS‐CoV‐2）感染所致，流行病学[1]研究发现大多数患者为轻症呼吸道表现，总体病死率低，预后良好，约5%的患者进展为严重的肺损伤甚至多器官功能障碍，病死率达2%。新型冠状病毒主要通过血管紧张素转化酶2（ACE2）侵入宿主细胞，当侵入到肺部时，肺部免疫细胞过度活化，产生大量炎症因子，形成细胞因子风暴。大量的免疫细胞和组织液聚集在肺部，会阻塞肺泡与毛细血管间的气体交换，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。研究发现重症COVID-19患者血浆中促炎因子（IL-2，IL-7，IL-10，G-CSF，IP10，MCP-1，MIP-1A和TNF-α）的）表达水平明显偏高，免疫系统过度激活，提示细胞因子风暴的发生[2]。细胞因子风暴引发的炎症从局部开始通过循环系统扩散到全身，导致急生呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官衰竭，严重威胁患者生命。
在基因型-组织表达数据库（genotype-tissueexpression，GTEx）中，ACE2mRNA广泛表
达于全身各组织器官，ACE2受体高表达于上皮细胞、内皮细胞和平滑肌细胞等，提示肌肉、血管组织也是新型冠状病毒的易感组织器官。国内对21例重症SARS-CoV-2肺炎患者进行回顾性研究发现，COVID-19患者存在自身免疫现象，与自身免疫性疾病相关的自身抗体占20-50%，其中抗52 kDa SSA/Ro抗体、抗60 kDa SSA/Ro抗体和抗核抗体的患病率分别为20%、25%和50%[3]。国外研究发现自身免疫性结缔组织病的症状可发生在COVID-19感染的早期[4]，COVID-19可能会促进自身免疫疾病的发展，但具体发病机制尚不清楚。另有研究发现自身免疫性皮肌炎患者中有与SARS-CoV-2蛋白序列高度一致性的表位[5]，COVID-19可能通过这些表位诱发皮肌炎的发生。因此2019-nCoV可能通过激活免疫系统，介导B细胞、CD4+T细胞等免疫细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，导致缺氧 、血管紊乱、毛细血管坏死和肌束周围的萎缩，进而导致皮肌炎的发生。本例患者未行肌肉活检明确能否在病变组织中检测到病毒，是本病例的不足之处。 综上所述，在对COVID-19患者诊治过程中需重视对自身免疫疾病相关指标的筛查，做到早诊断与早治疗，以降低重症率和病死率。
参考文献
[1]Guan WJ，Ni ZY，Hu Y，et al.Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China[J/OL].[2020-02-28].N Engl J Med，2020.DOI：10.1056/NEJMoa2002032.
[2] Huang C，Wang Y，Li X，et al.Clinical features of patients infected with 2019 ovel coronavirus in Wuhan，China[J].Lancet，2020，395（10223）：497-506.
[3]Zhou Y，Han T，Chen J，et al.Clinical and autoimmune characteristics of severe and critical cases with COVID-19.Clin Translat Sci 2020; doi：10.1111/CTS.12805.
[4]Beydon M，Chevalier K，Al Tabaa O，et a/Myositis as a manifestation of SARS-CoV-2.Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First：23 April 2020.doi：10.1136/ annrheumdis -2020-217573.
[5]Megremis S，Walker TDJ，He X，et al .Antibodies against immunogenic epitopes with high sequence identity to SARS-CoV-2 in patients with autoimmune dermatomyositis.Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First：22 May 2020.do：10.1136/ annrheumdis-2020-217522.
作者簡介：刘超，男，1992年6月，湖北随州，汉族，硕士，住院医师，锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地（湖北医药学院附属医院）内分泌风湿免疫科（442000） 研究方向 内分泌学与代谢病学。
1.湖北医药学院附属医院）内分泌风湿免疫科 442000 2.十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）重症医学科 442000