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[摘要]目的：探讨细刀头氩氦刀靶向冷冻治疗乳腺纤维腺瘤的临床应用价值。方法：在彩色超声引导下应用Cryo-Hit氩氦刀对23例乳腺纤维腺瘤经皮靶向冷冻治疗。结果：23例冷冻治疗后无感染、休克、血小板减少等并发症发生。术后随访6～24月，彩超检查19例病灶消失，4例病灶缩小约60%，再次治疗后病灶消失；23例乳腺皮肤均无瘢痕存留。结论：彩色超声引导细刀头氩氦刀经皮靶向冷冻治疗乳腺纤维腺瘤是安全、有效、操作简便的一种方法，可以避免常规手术切除遗留瘢痕的缺点。
[关键词]彩色超声引导；冷冻疗法；乳腺纤维腺瘤
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0030-03
Color Doppler flow imaging（CDFI）guided percutaneous targeted Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast
WU Wen-yi, ZHANG Li-ting, WANG Zhao-yang, ZHU Shi-ze, LI Shi-lin
（Deparent of Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,Fujian,China）
Abstract:ObjectiveTo investigate the effectineness of percutaneous targettd Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast. MethodsCDFI-guided Argon-Helium targeted cryoablation using the Cryo-Hit system was performed percutaneously in 23cases of fibroadenoma of breast.ResuitsThere were no complications such as infection、shock、platecet reduction disease. A follow-up survey was carried out for 6～24 months. CDFI examinations found that tumors of 19 cases were disappeared and 4 caeses were made a 60% reduction. The four cases tumors were disappeared by received cryoablation again. There were no scar left on the received cryoablation breast skins.ConclusionsCDFI-guided targeted Argou-Helium cryoablation using the fine-proble Cryo-Hit system is a safe, effective and simple procedure for the treatment of fibrodenoma of breast and it can avoid the left scar in contrast with the routine surgery.
Key words：CDFI-guided; cryoablation; fibroadenoma of breast
乳腺纤维腺瘤是一种常见的乳腺肿瘤，约占女性乳腺良性肿瘤的75%，高发年龄20～25岁，由于本病有癌变及肉瘤变可能，故必须进行有效治疗。现有唯一治疗方法是手术切除，但此法缺点是：①手术后乳腺上留有瘢痕，对于青年女性来说（本病好发年龄段）是一种极其无奈的选择，甚至给部分患者造成心理障碍（自卑感）；②手术是一种创伤，给患者造成术中、术后疼痛和不适。本法是利用冷冻可造成细胞不可逆死亡的原理，在超声引导下经皮冷冻治疗，克服了上述缺点，具有治疗后不留瘢痕，病人乐于接受，免除患者手术痛苦，损伤小、恢复快等优点，为病人提供了一个安全有效、新型微创的可供选择的外科治疗新方法。2006年1月至2007年12月我院采用该方法治疗乳腺纤维腺瘤23例，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组23例，全部为女性。年龄15～34岁，平均23.1岁。23例术前均经乳腺钼靶X线摄片及彩色超声检查证实，排除恶性病变（筛选病人时，对疑有恶变者，则于彩超下穿刺活检，若病理检查发现为恶性病变，则放弃该治疗方案）。纤维腺瘤直径<3cm 14例，3～5cm 8例，＞5cm 1例。
1.2 方法
1.2.1仪器设备：以色列伽利略公司Cryo-Hit 氩氮刀，配有1.47mm插入式冷冻头。AL0LA彩色多普勒超声显像仪。
1.2.2手术方法：患者取平卧位，结合超声检查结果决定进刀部位和数目。在体表进刀部位画上标记，先测试刀头有无漏气以及能否結冰。局部麻醉，超声引导下将刀头经皮插入肿瘤内，根据肿瘤大小和形态，采用1个或多个刀头，一点或多点冷冻，冷冻到冰球全部覆盖肿瘤即可，从多个切面上观察不到肿瘤回声为止。先通氩气冷冻肿瘤10min，降温至-130℃～-140℃时，可见刀尖处呈一无回声区（即冰球）并逐渐扩大，自然解冻2min，再通氮气3min，升温至40℃左右，随后再降温治疗10min，完成1次治疗过程，然后再按照上述方法重复循环一次，总共25min。术后常规口服抗炎及止痛药。
1.3 疗效评价标准：①痊愈：体检时肿瘤明显消散，未触及肿块，彩超下未见肿瘤影，原病灶区呈高密度瘢痕组织；②无效；体检时仍可触及肿瘤，彩色超声下肿瘤影仍存在。
2结果
单次氩氦刀治疗21例，2次4例。全组无感染（脓肿）、局部血肿休克、血小板减少、皮肤冻伤等并发症。23例术后均有不同程度疼痛，经口服止痛药后缓解。3例术后发热，经口服解热镇痛药后很快得到控制。所有病例术后第2天恢复正常活动。术后第2天复查血常规，了解血小板及白细胞情况。术后随访6～24月。术后1月、3月、6月、12月、24月常规进行体检及彩色超声检查，19例手术后3～6月痊愈，肿瘤消失，体检未扪及肿物，彩色超声下未见肿瘤影，原病灶区呈高密度瘢痕组织（见图1、图2）。4例（1例直径5.5cm，3例直径4～5cm）术后3月，肿瘤缩小约60%，治疗无明显效果，再次予冷冻治疗后痊愈。
3讨论
3.1 氩氦刀冷冻治疗肿瘤的基本原理：超声或CT引导下氩氦刀冷冻是20世纪90年代末快速发展起来的一种新型肿瘤微侵袭治疗技术，主要用于肝癌肺癌患者[1-4]。冷冻导致生物细胞死亡的主要机制包括①细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤，促使细胞破坏；②细胞脱水和皱缩，改变蛋白质的理化性能，产生聚合作用；③细胞电解质毒性浓缩和pH值变化，加剧蛋白质变性；④细胞膜脂蛋白成分变性，细胞膜破坏；⑤血流淤滞和微血栓形成，导致局部缺血。在细胞的低温致死作用中，有4个因素起关键作用：最低温度、冷冻速度、冷冻时间及冻融重复次数。快速冷冻，缓慢自然溶解，热融，反复冻-融以阻断组织血供，能使冷冻区产生最大程度的凝固性坏死[5]。
3.2氩氦刀冷冻治疗与传统方法相比具有的优势：氩氦刀拥有1.47mm超细刀头，无需手术切口，可直接穿刺进入肿瘤，定位准确，对周围组织损伤少，而且冷冻只发生在刀尖，刀杆保持常温，不会对皮肤及周围组织产生冻伤，本组无1列术后出现出血、局部血肿或皮肤留有瘢痕，相对于常规手术，术法具有以下优点：①治疗后不留瘢痕，病人乐于接受；②免除患者手术痛苦，操作简便，损伤小，恢复快。
3.3氩氦刀冷冻治疗乳腺纤维腺瘤的适应证：①患者担心外科手术留下永久性瘢痕，不愿接受常规手术；②诊断明确。术前经乳腺钼靶X线摄片及彩色超声检查，排除恶性病变；若怀疑为恶性病变，需于彩色超声引导下穿刺活检加以排除（本临床研究用此法排除2例乳腺癌患者）。
3.4治疗应注意的问题：①术前设计好进针路线、进针数目、冷冻范围等。对于瘤体较大者（＞3cm）应插入足够数目冷冻刀头，以保证疗效。由于早期开展缺乏经验，本组4例使用刀头数目不够，致治疗无效。根据我们的治疗经验，瘤体直径≤2cm可用1个刀头，2～3cm可采用2个刀头，3～5cm插入3～4个刀头，＞5cm时应采用5个以上刀头或转为外科手术，以免多次治疗，患者失去耐心。宋华志报道[6]，冷冻后当时的直径与解剖测量的直径基本吻合，冷冻5min足以杀死肝细胞，并且冷冻范围会向周围组织扩展1～2mm，冷冻组织的边缘就是组织后来死亡的边缘。冷冻范围均可按肿瘤的实际大小设计，冰球的大小、病灶覆盖率可成为术中评估疗效的一个指标。因此我们主张冷冻范围为冰球覆盖整个肿瘤即可，以免损伤皮肤及周围组织；②若肿瘤与皮肤太接近，应准确掌握冷冻范围，以免造成皮肤冻伤；③术中监测心电、血压、血氧饱和度，观察病人一般情况，要求患者制动；④术后应常规应用口服抗炎及止痛药；⑤术后2～4天应复查血小板，及时防治血小板减少。握Pistorius等[7]报告，有些病例术后血小板即开始下降，2天后降至术前一半水平，第5天后逐渐上升，第10天恢复正常；⑥术后应随访。定期行彩色超声检查，对于未愈病人及时再次行冷冻治疗。
应用细刀头氩氦刀经皮冷冻治疗乳腺纤维腺瘤，术后不留瘢痕，患者损伤小、痛苦轻、恢复快，无明显术后并发症，安全可行、新型微创，为此病提供了一个有效的可供选择的外科治疗新方法。但该技术应用时间尚短，病例数不多，对于较大纤维腺瘤，如何进一步提高肿瘤坏死率还有待不断积累经验，远期是否复发也还有待进一步观察。
[参考文献]
[1]Wang HW, Liu J. The influence of cryosurgery on great vessels and heartin patients with lung cancer[J]. Chin J Lung Cancer,2004,17,(5):423-426.
[2]Fang CH, Zhong HC,Chen XW, et al. Treatment of advanced liver neoplasm by intraoperative argon super cryosurgery system[J]. Chin J Gen Surg,2005,20(2):87-88.
[3]Richard L,Arthur M,Christopher James G, et al. The extent of cryosurgery increases the complication rate after hepatic Cryoablation[J]. Am Surg,2003,69(4):317-324.
[4]Deng ZS, Wang HW, Liu J.Numerical simulation of freezing and rewarming in cryosurgery by the endocare cryoprobe system[J]. Space Medicine & Medical Engineering,2004,17(6):448-452.
[5]湯钊猷.现代肿瘤学[M],2版.上海：上海医学大学出版社，2000:487.
[6]宋华志，李德忠，易峰涛.氩氦刀冷冻时间与肝脏组织及超微病理研究[J]. 生物医学工程研究，2005，24（2）：127-128.
[7]Pistorius GA, Alexander G, Krisch CM, et al. Local platelet trapping as the cause of thrombocytopenia after hepatic cryotherapy[J]. World J Surg,2005,29(5):657-661.
[收稿日期]2008-09-19 [修回日期]2008-12-15
编辑/张惠娟
[关键词]彩色超声引导；冷冻疗法；乳腺纤维腺瘤
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0030-03
Color Doppler flow imaging（CDFI）guided percutaneous targeted Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast
WU Wen-yi, ZHANG Li-ting, WANG Zhao-yang, ZHU Shi-ze, LI Shi-lin
（Deparent of Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,Fujian,China）
Abstract:ObjectiveTo investigate the effectineness of percutaneous targettd Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast. MethodsCDFI-guided Argon-Helium targeted cryoablation using the Cryo-Hit system was performed percutaneously in 23cases of fibroadenoma of breast.ResuitsThere were no complications such as infection、shock、platecet reduction disease. A follow-up survey was carried out for 6～24 months. CDFI examinations found that tumors of 19 cases were disappeared and 4 caeses were made a 60% reduction. The four cases tumors were disappeared by received cryoablation again. There were no scar left on the received cryoablation breast skins.ConclusionsCDFI-guided targeted Argou-Helium cryoablation using the fine-proble Cryo-Hit system is a safe, effective and simple procedure for the treatment of fibrodenoma of breast and it can avoid the left scar in contrast with the routine surgery.
Key words：CDFI-guided; cryoablation; fibroadenoma of breast
乳腺纤维腺瘤是一种常见的乳腺肿瘤，约占女性乳腺良性肿瘤的75%，高发年龄20～25岁，由于本病有癌变及肉瘤变可能，故必须进行有效治疗。现有唯一治疗方法是手术切除，但此法缺点是：①手术后乳腺上留有瘢痕，对于青年女性来说（本病好发年龄段）是一种极其无奈的选择，甚至给部分患者造成心理障碍（自卑感）；②手术是一种创伤，给患者造成术中、术后疼痛和不适。本法是利用冷冻可造成细胞不可逆死亡的原理，在超声引导下经皮冷冻治疗，克服了上述缺点，具有治疗后不留瘢痕，病人乐于接受，免除患者手术痛苦，损伤小、恢复快等优点，为病人提供了一个安全有效、新型微创的可供选择的外科治疗新方法。2006年1月至2007年12月我院采用该方法治疗乳腺纤维腺瘤23例，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组23例，全部为女性。年龄15～34岁，平均23.1岁。23例术前均经乳腺钼靶X线摄片及彩色超声检查证实，排除恶性病变（筛选病人时，对疑有恶变者，则于彩超下穿刺活检，若病理检查发现为恶性病变，则放弃该治疗方案）。纤维腺瘤直径<3cm 14例，3～5cm 8例，＞5cm 1例。
1.2 方法
1.2.1仪器设备：以色列伽利略公司Cryo-Hit 氩氮刀，配有1.47mm插入式冷冻头。AL0LA彩色多普勒超声显像仪。
1.2.2手术方法：患者取平卧位，结合超声检查结果决定进刀部位和数目。在体表进刀部位画上标记，先测试刀头有无漏气以及能否結冰。局部麻醉，超声引导下将刀头经皮插入肿瘤内，根据肿瘤大小和形态，采用1个或多个刀头，一点或多点冷冻，冷冻到冰球全部覆盖肿瘤即可，从多个切面上观察不到肿瘤回声为止。先通氩气冷冻肿瘤10min，降温至-130℃～-140℃时，可见刀尖处呈一无回声区（即冰球）并逐渐扩大，自然解冻2min，再通氮气3min，升温至40℃左右，随后再降温治疗10min，完成1次治疗过程，然后再按照上述方法重复循环一次，总共25min。术后常规口服抗炎及止痛药。
1.3 疗效评价标准：①痊愈：体检时肿瘤明显消散，未触及肿块，彩超下未见肿瘤影，原病灶区呈高密度瘢痕组织；②无效；体检时仍可触及肿瘤，彩色超声下肿瘤影仍存在。
2结果
单次氩氦刀治疗21例，2次4例。全组无感染（脓肿）、局部血肿休克、血小板减少、皮肤冻伤等并发症。23例术后均有不同程度疼痛，经口服止痛药后缓解。3例术后发热，经口服解热镇痛药后很快得到控制。所有病例术后第2天恢复正常活动。术后第2天复查血常规，了解血小板及白细胞情况。术后随访6～24月。术后1月、3月、6月、12月、24月常规进行体检及彩色超声检查，19例手术后3～6月痊愈，肿瘤消失，体检未扪及肿物，彩色超声下未见肿瘤影，原病灶区呈高密度瘢痕组织（见图1、图2）。4例（1例直径5.5cm，3例直径4～5cm）术后3月，肿瘤缩小约60%，治疗无明显效果，再次予冷冻治疗后痊愈。
3讨论
3.1 氩氦刀冷冻治疗肿瘤的基本原理：超声或CT引导下氩氦刀冷冻是20世纪90年代末快速发展起来的一种新型肿瘤微侵袭治疗技术，主要用于肝癌肺癌患者[1-4]。冷冻导致生物细胞死亡的主要机制包括①细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤，促使细胞破坏；②细胞脱水和皱缩，改变蛋白质的理化性能，产生聚合作用；③细胞电解质毒性浓缩和pH值变化，加剧蛋白质变性；④细胞膜脂蛋白成分变性，细胞膜破坏；⑤血流淤滞和微血栓形成，导致局部缺血。在细胞的低温致死作用中，有4个因素起关键作用：最低温度、冷冻速度、冷冻时间及冻融重复次数。快速冷冻，缓慢自然溶解，热融，反复冻-融以阻断组织血供，能使冷冻区产生最大程度的凝固性坏死[5]。
3.2氩氦刀冷冻治疗与传统方法相比具有的优势：氩氦刀拥有1.47mm超细刀头，无需手术切口，可直接穿刺进入肿瘤，定位准确，对周围组织损伤少，而且冷冻只发生在刀尖，刀杆保持常温，不会对皮肤及周围组织产生冻伤，本组无1列术后出现出血、局部血肿或皮肤留有瘢痕，相对于常规手术，术法具有以下优点：①治疗后不留瘢痕，病人乐于接受；②免除患者手术痛苦，操作简便，损伤小，恢复快。
3.3氩氦刀冷冻治疗乳腺纤维腺瘤的适应证：①患者担心外科手术留下永久性瘢痕，不愿接受常规手术；②诊断明确。术前经乳腺钼靶X线摄片及彩色超声检查，排除恶性病变；若怀疑为恶性病变，需于彩色超声引导下穿刺活检加以排除（本临床研究用此法排除2例乳腺癌患者）。
3.4治疗应注意的问题：①术前设计好进针路线、进针数目、冷冻范围等。对于瘤体较大者（＞3cm）应插入足够数目冷冻刀头，以保证疗效。由于早期开展缺乏经验，本组4例使用刀头数目不够，致治疗无效。根据我们的治疗经验，瘤体直径≤2cm可用1个刀头，2～3cm可采用2个刀头，3～5cm插入3～4个刀头，＞5cm时应采用5个以上刀头或转为外科手术，以免多次治疗，患者失去耐心。宋华志报道[6]，冷冻后当时的直径与解剖测量的直径基本吻合，冷冻5min足以杀死肝细胞，并且冷冻范围会向周围组织扩展1～2mm，冷冻组织的边缘就是组织后来死亡的边缘。冷冻范围均可按肿瘤的实际大小设计，冰球的大小、病灶覆盖率可成为术中评估疗效的一个指标。因此我们主张冷冻范围为冰球覆盖整个肿瘤即可，以免损伤皮肤及周围组织；②若肿瘤与皮肤太接近，应准确掌握冷冻范围，以免造成皮肤冻伤；③术中监测心电、血压、血氧饱和度，观察病人一般情况，要求患者制动；④术后应常规应用口服抗炎及止痛药；⑤术后2～4天应复查血小板，及时防治血小板减少。握Pistorius等[7]报告，有些病例术后血小板即开始下降，2天后降至术前一半水平，第5天后逐渐上升，第10天恢复正常；⑥术后应随访。定期行彩色超声检查，对于未愈病人及时再次行冷冻治疗。
应用细刀头氩氦刀经皮冷冻治疗乳腺纤维腺瘤，术后不留瘢痕，患者损伤小、痛苦轻、恢复快，无明显术后并发症，安全可行、新型微创，为此病提供了一个有效的可供选择的外科治疗新方法。但该技术应用时间尚短，病例数不多，对于较大纤维腺瘤，如何进一步提高肿瘤坏死率还有待不断积累经验，远期是否复发也还有待进一步观察。
[参考文献]
[1]Wang HW, Liu J. The influence of cryosurgery on great vessels and heartin patients with lung cancer[J]. Chin J Lung Cancer,2004,17,(5):423-426.
[2]Fang CH, Zhong HC,Chen XW, et al. Treatment of advanced liver neoplasm by intraoperative argon super cryosurgery system[J]. Chin J Gen Surg,2005,20(2):87-88.
[3]Richard L,Arthur M,Christopher James G, et al. The extent of cryosurgery increases the complication rate after hepatic Cryoablation[J]. Am Surg,2003,69(4):317-324.
[4]Deng ZS, Wang HW, Liu J.Numerical simulation of freezing and rewarming in cryosurgery by the endocare cryoprobe system[J]. Space Medicine & Medical Engineering,2004,17(6):448-452.
[5]湯钊猷.现代肿瘤学[M],2版.上海：上海医学大学出版社，2000:487.
[6]宋华志，李德忠，易峰涛.氩氦刀冷冻时间与肝脏组织及超微病理研究[J]. 生物医学工程研究，2005，24（2）：127-128.
[7]Pistorius GA, Alexander G, Krisch CM, et al. Local platelet trapping as the cause of thrombocytopenia after hepatic cryotherapy[J]. World J Surg,2005,29(5):657-661.
[收稿日期]2008-09-19 [修回日期]2008-12-15
编辑/张惠娟