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摘要：目的： 探讨机械通气下换血疗法治疗重型新生儿高胆红素血症的临床疗效。方法： 2012年1月至2015年5月期间，我院30例重型新生儿高胆红素血症患者，待生命体征趋于平稳后，给予机械通气下换血疗法治疗，比较治疗前后胆红素、白蛋白、B/A、生命体征、血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白等指标的变化情况，以及并发症。结果： 与治疗前相比，治疗后后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、B/A比值均明显降低，P<0.05；与治疗前相比，治疗后血小板水平明显降低，P<0.05，而PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平没有明显变化，P>0.05；与治疗前相比，治疗后患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征没有明显变化，P>0.05；治疗期间没有出现严重并发症。结论： 机械通气下换血疗法能明显改善重型新生儿高胆红素血症患者的预后质量，但对机体影响小、并发症少，值得临床广泛推广。
关键词： 机械通气；换血疗法；新生儿；高胆红素血症
Abstract： Objective To study the clinical efficacy of exchange transfusion treatment under mechanical ventilation for severe neonatal hyperbilirubinemia. Method The 30 patients with severe neonatal hyperbilirubinemia in our hospital during the period from Jan 2012 to May 2015 were received the exchange transfusion treatment under mechanical ventilation after stable vital signs. The changes of bilirumbin， albumin， B/A， viatal signs， platelet， PH， calcium， APTT and hemoglobin on pre- and post-treatment， and the complications during the treatment period were compared. Results compared with the pre-treatment， the total bilirubin， direct bilirubin， indirect bilirubin， albumin and B/A ratio were significantly decreased on post-treatment （P<0.05）； compared with the pre-treatment， the platelet levels were significantly reduced （P<0.05） and the changes of PH， calcium， APTT and hemoglobin levels were not obvious （P>0.05） in the post-treatment； compared with the pre-treatment， the temperature， respiration， heart rate and blood pressure on post-treatment were not obvious changes （P>0.05）. There were no serious complications during the treatment period. Conclusion The exchange transfusion treatment under mechanical ventilation can significantly improve the prognosis quality for patients with severe neonatal hyperbilirubinemia with less influence and less adverse reactions， and is worthy of clinical promotion.
Keywords： mechanical ventilation； exchange transfusion； neonatal； hyperbilirubinemia
新生儿高胆红素血症，尤其重型新生儿高胆红素血症，如果治疗不及时，可能进展为急性胆红素脑病、核黄疸，造成不可逆性神经系统毒性反应，留下终生性后遗症[1]。换血疗法作为目前治疗新生儿胆红素血症的有效方法，尤其外周静动脉同步全自动换血疗法，被广泛应用于新生儿高胆红素血症的治疗[2]。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年1月至2015年5月期间，我院30例重型新生儿高胆红素血症患者，其中男性20例、女性10例，均为足月儿21例，日龄3.4～11.7d，平均日龄（8.5±3.0）d，体质量2453～3102g，平均体质量（2853±247）g，包括ABO溶血症22例、Rh溶血病7例、其他原因1例，合并急性胆红素脑病4例。所有患儿均符合中华医学会儿科学会制定的换血标准（血清胆红素>342umol/L），排除复杂性先天性心脏病、严重凝血功能障碍、肺出血、严重休克患儿。
1.2治疗方法：
1.2.1换血治疗前治疗：入院后机械通气治疗，调整呼吸参数，维持血氧饱和度>90%，纠正酸中毒、电解质紊乱，同时配血实验，待生命体征趋于稳定后，建立2～3条外周静脉通道，进行换血治疗及药物治疗，换血前30 min静脉推注苯巴比妥钠10 mg/kg镇静，换血前禁食4h或抽出胃内容物。 1.2.2血源选择方法：ABO溶血症患儿选用AB型血浆、O型洗涤红细胞；Rh溶血症患儿选用与母亲相同的Rh血型；不明原因高胆红素血症患儿选用与患儿相同血型。血源为3d内新鲜血，换血量为160～180ml/kg，调整红细胞及血浆体积配比（3：1～2：1）。
1.2.3换血治疗方法：选用24号留置针，腋静脉穿刺后输血治疗，留置针桡动脉、肱动脉穿刺，用于抽血治疗，连接三通管，一端注入微量含肝素的生理盐水，一端通过输血泵，进行全自动同步换血治疗，换血总时间约2h，换血结束后，继续输血30ml。
1.3观察指标：于换血治疗前后，采集外周同一动静脉血，检测和比较治疗前后胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白（ALB）、胆红素/白蛋白比值（B/A）变化、生命体征指标（体温、呼吸、心率、平均动脉压）、血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白变化情况，以及治疗期间并发症。
1.4统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以（均数±标准差）表示，组间给予t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后胆红素水平变化情况：与治疗前相比，治疗后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均明显降低，P<0.05，换血后血浆白蛋白、B/A比值均明显降低，P<0.05，差异有统计学意义，见表1.
表1 治疗前后胆红素水平变化情况（均数±标准差）
2.2治疗前后生命体征指标变化情况：与治疗前相比，治疗后患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标均没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，见表2.
表2 治疗前后生命体征指标变化情况（均数±标准差）
2.3治疗前后血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平变化情况：与治疗前相比，治疗后血小板水平明显降低，P<0.05，而PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，见表3.
表3 治疗前后血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平变化情况（均数±标准差）
2.4治疗期间并发症：30例重型新生儿高胆红素血症患儿，经过机械通气下换血疗法治疗，1例发生感染，经对症治疗后缓解，没有出现颅内出血、坏死性小肠结肠炎等严重并发症。
3 讨论
重型高胆红素血症患儿多伴有肌力增高、呼吸暂停、惊厥等症状，待其生命体征平稳后给予机械通气下换血治疗，有效减少胸腔内负压，促进静脉回流，减少心输出量，大幅降低血压及循环血量[3]。虽然换血疗法能够快速降低体内胆红素水平，避免神经系统损伤，但传统换血疗法仍存在感染率高、操作复杂、血压波动过大等缺陷，一定程度影响换血疗法的临床疗效[4]。
换血治疗应严格遵守其适应症，同时还应考虑机械通气对心血管系统的影响，以及治疗期间的不良反应，尽量避免神经系统的不可逆损伤[5]。重型新生儿高胆红素血症患儿换血治疗前，应做好对症治疗，待其生命体征平稳后，方可换血治疗，换血治疗中密切监测生命体征、血氧饱和度，以及呼吸及循环指标的变化情况，及时调整呼吸参数、换血速度，换血治疗后继续机械通气、光疗等治疗。本研究中，与治疗前相比，治疗后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均明显降低，P<0.05，结果表明外周静动脉同步全自动换血治疗能够有效降低重型新生儿高胆红素血症患儿的血清胆红素水平，提高患儿的预后质量。本研究中换血后出现无症状性血小板降低，考虑血浆中血小板破坏、浓度降低相关，随后监测中血小板均在一周左右恢复正常。文献报道，B/A比值能反应胆红素与白蛋白结合情况，是预测评估胆红素脑病的指标，游离胆红素更易与神经细胞膜结合损伤细胞[6]，本研究中换血后胆红素明显下降，B/A比值亦随之明显下降，但白蛋白也下降，考虑血浆白蛋白浓度较低的缘故，故换血后常规予补充人血白蛋白以提高血浆白蛋白，降低B/A比值，减少胆红素的神经损伤。
本研究中，与治疗前相比，治疗后患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标均没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，而且，30例重型新生儿高胆红素血症患儿，经过机械通气下换血疗法治疗，1例发生感染，经对症治疗后缓解，没有出现颅内出血、坏死性小肠结肠炎等严重并发症，结果表明外周静动脉同步全自动换血治疗不会对患儿生命体征产生明显影响，不会形成严重并发症。总而言之，机械通气下换血疗法能明显改善重型新生儿高胆红素血症患者的预后质量，但对机体影响小、并发症少，值得临床广泛推广。
参考文献：
[1] 巨容，蒋燕，高淑强，等. 深静脉置管同步换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床观察[J]. 中国医药导报，2013，30（10）：79-82.
[2] 韦巧珍，苏萍，张霞，等. 机械通气下换血疗法治疗极危重新生儿高胆红素血症的临床分析[J]. 临床儿科杂志，2013，31（12）：1147-1150.
[3] 刘长靖，覃靖. 外周动静脉成分血同步换血治疗新生儿高胆红素血症25例临床分析[J].中国现代医生，2012，50（14）：119-120.
[4] 龙丽华，李禄全，余加林，等. 影响换血疗法治疗新生儿高胆红素血症疗效及不良事件发生的多因素分析[J]. 实用儿科临床杂志，2011，26（14）：1096-1098.
[5] 田鹏，张沥文，沈玉会，等. 改良换血疗法治疗新生儿重症高胆红素血症疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（29）：3201-3203.
[6] Shahin Behjati Ardakani， Vahid Ghobadi Dana et al. Bilirubin/Albumin Ratio for Predicting Acute Bilirubin-induced Neurologic Dysfunction. Iran J Pediatr.？2011 March；？21（1）： 28–32.
关键词： 机械通气；换血疗法；新生儿；高胆红素血症
Abstract： Objective To study the clinical efficacy of exchange transfusion treatment under mechanical ventilation for severe neonatal hyperbilirubinemia. Method The 30 patients with severe neonatal hyperbilirubinemia in our hospital during the period from Jan 2012 to May 2015 were received the exchange transfusion treatment under mechanical ventilation after stable vital signs. The changes of bilirumbin， albumin， B/A， viatal signs， platelet， PH， calcium， APTT and hemoglobin on pre- and post-treatment， and the complications during the treatment period were compared. Results compared with the pre-treatment， the total bilirubin， direct bilirubin， indirect bilirubin， albumin and B/A ratio were significantly decreased on post-treatment （P<0.05）； compared with the pre-treatment， the platelet levels were significantly reduced （P<0.05） and the changes of PH， calcium， APTT and hemoglobin levels were not obvious （P>0.05） in the post-treatment； compared with the pre-treatment， the temperature， respiration， heart rate and blood pressure on post-treatment were not obvious changes （P>0.05）. There were no serious complications during the treatment period. Conclusion The exchange transfusion treatment under mechanical ventilation can significantly improve the prognosis quality for patients with severe neonatal hyperbilirubinemia with less influence and less adverse reactions， and is worthy of clinical promotion.
Keywords： mechanical ventilation； exchange transfusion； neonatal； hyperbilirubinemia
新生儿高胆红素血症，尤其重型新生儿高胆红素血症，如果治疗不及时，可能进展为急性胆红素脑病、核黄疸，造成不可逆性神经系统毒性反应，留下终生性后遗症[1]。换血疗法作为目前治疗新生儿胆红素血症的有效方法，尤其外周静动脉同步全自动换血疗法，被广泛应用于新生儿高胆红素血症的治疗[2]。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年1月至2015年5月期间，我院30例重型新生儿高胆红素血症患者，其中男性20例、女性10例，均为足月儿21例，日龄3.4～11.7d，平均日龄（8.5±3.0）d，体质量2453～3102g，平均体质量（2853±247）g，包括ABO溶血症22例、Rh溶血病7例、其他原因1例，合并急性胆红素脑病4例。所有患儿均符合中华医学会儿科学会制定的换血标准（血清胆红素>342umol/L），排除复杂性先天性心脏病、严重凝血功能障碍、肺出血、严重休克患儿。
1.2治疗方法：
1.2.1换血治疗前治疗：入院后机械通气治疗，调整呼吸参数，维持血氧饱和度>90%，纠正酸中毒、电解质紊乱，同时配血实验，待生命体征趋于稳定后，建立2～3条外周静脉通道，进行换血治疗及药物治疗，换血前30 min静脉推注苯巴比妥钠10 mg/kg镇静，换血前禁食4h或抽出胃内容物。 1.2.2血源选择方法：ABO溶血症患儿选用AB型血浆、O型洗涤红细胞；Rh溶血症患儿选用与母亲相同的Rh血型；不明原因高胆红素血症患儿选用与患儿相同血型。血源为3d内新鲜血，换血量为160～180ml/kg，调整红细胞及血浆体积配比（3：1～2：1）。
1.2.3换血治疗方法：选用24号留置针，腋静脉穿刺后输血治疗，留置针桡动脉、肱动脉穿刺，用于抽血治疗，连接三通管，一端注入微量含肝素的生理盐水，一端通过输血泵，进行全自动同步换血治疗，换血总时间约2h，换血结束后，继续输血30ml。
1.3观察指标：于换血治疗前后，采集外周同一动静脉血，检测和比较治疗前后胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白（ALB）、胆红素/白蛋白比值（B/A）变化、生命体征指标（体温、呼吸、心率、平均动脉压）、血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白变化情况，以及治疗期间并发症。
1.4统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以（均数±标准差）表示，组间给予t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后胆红素水平变化情况：与治疗前相比，治疗后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均明显降低，P<0.05，换血后血浆白蛋白、B/A比值均明显降低，P<0.05，差异有统计学意义，见表1.
表1 治疗前后胆红素水平变化情况（均数±标准差）
2.2治疗前后生命体征指标变化情况：与治疗前相比，治疗后患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标均没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，见表2.
表2 治疗前后生命体征指标变化情况（均数±标准差）
2.3治疗前后血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平变化情况：与治疗前相比，治疗后血小板水平明显降低，P<0.05，而PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，见表3.
表3 治疗前后血小板、PH值、血钙、APTT、血红蛋白水平变化情况（均数±标准差）
2.4治疗期间并发症：30例重型新生儿高胆红素血症患儿，经过机械通气下换血疗法治疗，1例发生感染，经对症治疗后缓解，没有出现颅内出血、坏死性小肠结肠炎等严重并发症。
3 讨论
重型高胆红素血症患儿多伴有肌力增高、呼吸暂停、惊厥等症状，待其生命体征平稳后给予机械通气下换血治疗，有效减少胸腔内负压，促进静脉回流，减少心输出量，大幅降低血压及循环血量[3]。虽然换血疗法能够快速降低体内胆红素水平，避免神经系统损伤，但传统换血疗法仍存在感染率高、操作复杂、血压波动过大等缺陷，一定程度影响换血疗法的临床疗效[4]。
换血治疗应严格遵守其适应症，同时还应考虑机械通气对心血管系统的影响，以及治疗期间的不良反应，尽量避免神经系统的不可逆损伤[5]。重型新生儿高胆红素血症患儿换血治疗前，应做好对症治疗，待其生命体征平稳后，方可换血治疗，换血治疗中密切监测生命体征、血氧饱和度，以及呼吸及循环指标的变化情况，及时调整呼吸参数、换血速度，换血治疗后继续机械通气、光疗等治疗。本研究中，与治疗前相比，治疗后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均明显降低，P<0.05，结果表明外周静动脉同步全自动换血治疗能够有效降低重型新生儿高胆红素血症患儿的血清胆红素水平，提高患儿的预后质量。本研究中换血后出现无症状性血小板降低，考虑血浆中血小板破坏、浓度降低相关，随后监测中血小板均在一周左右恢复正常。文献报道，B/A比值能反应胆红素与白蛋白结合情况，是预测评估胆红素脑病的指标，游离胆红素更易与神经细胞膜结合损伤细胞[6]，本研究中换血后胆红素明显下降，B/A比值亦随之明显下降，但白蛋白也下降，考虑血浆白蛋白浓度较低的缘故，故换血后常规予补充人血白蛋白以提高血浆白蛋白，降低B/A比值，减少胆红素的神经损伤。
本研究中，与治疗前相比，治疗后患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标均没有明显变化，P>0.05，差异没有统计学意义，而且，30例重型新生儿高胆红素血症患儿，经过机械通气下换血疗法治疗，1例发生感染，经对症治疗后缓解，没有出现颅内出血、坏死性小肠结肠炎等严重并发症，结果表明外周静动脉同步全自动换血治疗不会对患儿生命体征产生明显影响，不会形成严重并发症。总而言之，机械通气下换血疗法能明显改善重型新生儿高胆红素血症患者的预后质量，但对机体影响小、并发症少，值得临床广泛推广。
参考文献：
[1] 巨容，蒋燕，高淑强，等. 深静脉置管同步换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床观察[J]. 中国医药导报，2013，30（10）：79-82.
[2] 韦巧珍，苏萍，张霞，等. 机械通气下换血疗法治疗极危重新生儿高胆红素血症的临床分析[J]. 临床儿科杂志，2013，31（12）：1147-1150.
[3] 刘长靖，覃靖. 外周动静脉成分血同步换血治疗新生儿高胆红素血症25例临床分析[J].中国现代医生，2012，50（14）：119-120.
[4] 龙丽华，李禄全，余加林，等. 影响换血疗法治疗新生儿高胆红素血症疗效及不良事件发生的多因素分析[J]. 实用儿科临床杂志，2011，26（14）：1096-1098.
[5] 田鹏，张沥文，沈玉会，等. 改良换血疗法治疗新生儿重症高胆红素血症疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（29）：3201-3203.
[6] Shahin Behjati Ardakani， Vahid Ghobadi Dana et al. Bilirubin/Albumin Ratio for Predicting Acute Bilirubin-induced Neurologic Dysfunction. Iran J Pediatr.？2011 March；？21（1）： 28–32.