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摘 要： 卫生职业资格检验士（师）考试除了考查从业者的检验基础知识、基本技能外，还考查临床诊断思维。作者结合实例分析了临床诊断思维在卫生职业资格考试中的应用。
关键词： 卫生职业资格考试 诊断思维 应用
医学检验职业资格考试常将临床诊断思维作为考查医学检验工作者知识、技能和临床水平的要求，但这恰恰是医学检验从业者的瓶颈[1]，许多医学检验教育工作者做过不同的努力[2]-[6]。笔者收集整理了部分卫生职业资格检验士（师）考试的病例型考题供同行交流，旨在学习临床知识、临床意识和临床思维，提高在实际工作中发现问题、分析问题及解决问题的能力。
大家在分析问题时不妨抓住以下几点，即读懂题干、看清问题、认识选项和匹配题干：①充分挖掘有用的题干信息，去伪存真，如性别、年龄、职业、病史及临床症状等在疾病发生中的规律；病因、病史、病程的陈述及尚未确定的因素等；②看清问题的本质，明确意图，如“以下正确的是”、“错误的是”、“不可能的是”、“最可能的是”、“不包括的是”等；③充分认识选项的提示性作用及选项之间的区别；④寻找题干与选项之间的对应关系，万不可抛开题干做选项；⑤针对一个题干两个甚至多个选项的问题，更应该重视几个问题之间的联系，要相对应，不能自相矛盾。例题后面附有解析参考，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、例题
1.患者男，45岁。近3个月来口渴感加重，且明显多饮多尿，经查空腹尿常规血糖（ ），其血糖水平可能是（ ）
A.低于3.6 mmol/L
B.介于3.6～6.0 mmol/L
C.介于6.1～7.0 mmol/L
D.介于7.1～7.9 mmol/L
E.大于11.1 mmol/L
2.患儿男，7岁。因经常腹痛，到医院就诊。粪便中可见纺锤形、黄褐色、卵壳较厚、两端各有一个透明的盖塞形虫卵。可考虑（ ）
A.蛲虫感染
B.蛔虫感染
C.钩虫感染
D.毛首鞭形线虫感染
E.姜片虫感染
3.患者女，28岁。就诊时主诉今年来怕冷，乏力，嗜睡，行动缓慢，思维迟钝，记忆力差，头发脱落明显，手和下肢经常浮肿。实验室检查结果见血清FT、FT降低，TSH升高。最可能的诊断是（ ）
A.甲状腺癌
B.亚急性甲状腺炎
C.垂体性甲状腺功能低下
D.甲状腺性甲状腺功能低下
E.下丘脑甲状腺功能低下
4.患儿男，3岁。一年来感到走路不方便，特别是最近有些左右摇摆，像鸭步，并且从床上起来感到困难。实验室检查结果如下：CK 5800 U/L，LD 2100 U/L，AST 124 U/L，CK-MB 345 U/L。可初步诊断为（ ）
A.心肌炎
B.肌肉损伤
C.重症肌无力
D.多发性肌炎
E.肌营养不良
5.患者女，25岁。平时无出血倾向，食欲良好。检查时发现RBC 3×10/L，Hb 90g/L，WBC 8.0×10/L。血清总胆红素82μmol/L，非结合胆红素62μmol/L，ALT 20U/L，ALP 10U/L。患者属于（ ）
A.溶血性黄疸
B.肝细胞性黄疸
C.肝外胆汁淤积性黄疸
D.肝内胆汁淤积性黄疸
E.药物性胆汁淤积性黄疸
6.患儿女，12岁。急性化脓性骨髓炎患者。血常规：WBC 90×10/L，RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，PLT 150×10/L，血涂片检查提示中晚幼粒细胞占12%，原始粒细胞及早幼粒细胞占1%，粒细胞胞质中可见毒性颗粒及空泡，核左移，有毒性改变。下列叙述正确的是（ ）
A.高度怀疑为急性白血病，需要进行化疗
B.Ph染色体检查可能为（ ）
C.本病预后较差，多数患者会死亡
D.可能为慢性粒细胞白血病
E.感染引起的中性粒细胞型类白血病反应
7.患儿男，8岁。自幼有出血倾向。实验室检查：PLT 150×10/L，BT 7分钟，血小板功能正常，PT 12秒（正常11秒），APTT 48 秒（正常31秒），其兄弟也有类似病史。最可能的诊断是（ ）
A.血友病
B.血管性血友病
C.遗传性维生素K缺乏症
D.遗传性FXⅢ缺乏症
E.原发性血小板减少性紫癜
8.患者，男，52岁。有酗酒史12年。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，双下肢水肿，脾大，少量腹水。该患者可能诊断是（ ）
A.慢性胰腺炎
B.胰腺癌
C.酒精性肝硬化
D.肝癌
E.慢性胆囊炎
9.患者女，16岁。发热，咽痛，食欲差2天。查体：38.5℃，咽充血，颈部淋巴结肿大。RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，WBC 5.5×10/L，Neu 38%，Lym 60%，Eos 2%，PLT 210×10/L。
问题一：此患者最可能的诊断是（ ）
A.流感
B.肺炎
C.肺结核
D.急性扁桃体炎
E.传染性单核细胞增多症
问题二：血涂片检查最有可能出现（ ）
A.中毒颗粒
B.核变性
C.卫星核淋巴细胞
D.空泡 E.异型淋巴细胞
10.患者女，30岁。疲乏无力、血尿4天就诊。实验室检查：尿液外观红色，蛋白质（ ）、红细胞满视野、白细胞5～10个/LPF，粗颗粒管型0～1个/LPF，透明管型0～2个/LPF、红细胞管型2～3个/LPF。
问题一：该患者最可能的诊断是（ ）
A.急性肾小球肾炎
B.肾肿瘤
C.膀胱癌
D.肾盂肾炎
E.肾结核
问题二：该患尿中典型的变化是（ ）
A.红细胞管型
B.闪光细胞
C.白细胞增多
D.透明管型
E.上皮细胞
二、解析
1.本题考查要点是糖尿病血糖水平。判断依据是：①中年男性；②糖尿病表现；③空腹糖尿（ ）；④糖尿病患者空腹血糖水平大于7.8 mmol/L。参考答案是D。
2.本题考查要点是毛首鞭形线虫的虫卵形态。判断依据是：①虫卵的形态特点；②肠道感染；③儿童感染；④毛首鞭形线虫简称鞭虫，人是唯一的宿主，人（尤其是儿童）吃了污染的泥土而受染，成虫主要寄生于人盲肠内，严重感染者可见于结肠、直肠甚至回肠下端等处。参考答案是D。
3.本题考查要点：原发性和继发性甲减。判断依据是：①中年女性，好发甲状腺疾病；②甲减表现；③血清FT、FT降低，TSH升高系FT、FT原发性降低，TSH反馈性增高。参考答案是D。
4.本题考查要点是肌无力的生化特点。判断依据是：①男性儿童；②肌无力表现；③骨骼肌损伤生化特点。参考答案是C。
5.本题考查要点：黄疸的分类。判断依据是：①年轻女性，分非出血、非营养性贫血；②总胆红素增高，以非结合型为主；③肝脏酶学正常；④非阻塞性、非肝细胞性黄疸，E是无关选项。参考答案是A。
6.本题考查知识点是白血病与类白血病的区别。判断依据是：①青少年，患化脓性骨髓炎；②血象检查示WBC非常高，而其他大致正常；③细胞形态中性粒细胞中毒改变与病因相符，而原始幼稚细胞高于正常人，但达不到白血病诊断标准。参考答案是E。
7.本题考查要点是血友病的实验室检查特点。判断依据是：①男性青少年，自幼出血倾向，且其兄弟有类似病史；②BT、PT、APTT延长，但血小板数量和功能正常；③C和D不会导致BT延长。参考答案是A。
8.本题考查要点是酒精性肝硬化的成因及表现。判断依据：①中年男性，酗酒史；②2年慢性发作，肝区疼痛，肝硬化腹水表现；③其他选项与题干没有关联，如D选项肝癌，题干中根本未提及，可能是肝癌，但目前缺乏证据。参考答案是C。
9.本题考查要点是白细胞分类的价值。判断依据是：①年轻女孩，患病毒性上呼吸道感染；②血常规参数粒、红、巨三系大致正常；③白细胞分类异常：淋巴细胞比例高；④此类连选题选择一是选项与题干呼应，二是前后要呼应，所以肺结核、卫星核淋巴细胞的选项不用考虑，与题干信息毫不相干。参考答案是E和E。
10.本题考查要点是尿中红细胞和红细胞管型的意义。判断依据是：①中年女性；②血尿、蛋白尿、管型尿；③肾肿瘤、膀胱癌和肾结核是无关干扰项；④需鉴别急性肾小球肾炎和肾盂肾炎，前者以血尿为主，后者以脓尿为主；⑤由于满视野红细胞，加之蛋白尿，造成出现红细胞管型。参考答案是A和A。
参考文献：
[1]北京市检验医学学会继续教育专业委员会，检验医学专业职称资格考试的基本知识和准备[J].中华检验医学杂志，2004，27（1）：61-62.
[2]许潘健.如何提高临床医学检验技士资格考试应试能力[J].实验与检验医学，2013，31（2）：179-181.
[3]姚军.临床医学检验技师资格考试与医学检验专业教学改革[J].检验医学与临床，2009，6（23）：2066-2067.
[4]廖奔兵，叶薇，陈桂兰，等.面向专业技术资格考试的医学检验教学内容改革研究[J].卫生职业教育，2010，28（17）：61-63.
[5]黄春，吴勇，李润琴.以执业资格考试为导向改革医学职业教育模式[J].卫生职业教育，2013，31（10）：21-23.
[6]贾淑平.基于专业技术资格考试模式下的医学检验专业教学研究[J].医学理论与实践，2014，27（12）：1675-1676.
关键词： 卫生职业资格考试 诊断思维 应用
医学检验职业资格考试常将临床诊断思维作为考查医学检验工作者知识、技能和临床水平的要求，但这恰恰是医学检验从业者的瓶颈[1]，许多医学检验教育工作者做过不同的努力[2]-[6]。笔者收集整理了部分卫生职业资格检验士（师）考试的病例型考题供同行交流，旨在学习临床知识、临床意识和临床思维，提高在实际工作中发现问题、分析问题及解决问题的能力。
大家在分析问题时不妨抓住以下几点，即读懂题干、看清问题、认识选项和匹配题干：①充分挖掘有用的题干信息，去伪存真，如性别、年龄、职业、病史及临床症状等在疾病发生中的规律；病因、病史、病程的陈述及尚未确定的因素等；②看清问题的本质，明确意图，如“以下正确的是”、“错误的是”、“不可能的是”、“最可能的是”、“不包括的是”等；③充分认识选项的提示性作用及选项之间的区别；④寻找题干与选项之间的对应关系，万不可抛开题干做选项；⑤针对一个题干两个甚至多个选项的问题，更应该重视几个问题之间的联系，要相对应，不能自相矛盾。例题后面附有解析参考，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、例题
1.患者男，45岁。近3个月来口渴感加重，且明显多饮多尿，经查空腹尿常规血糖（ ），其血糖水平可能是（ ）
A.低于3.6 mmol/L
B.介于3.6～6.0 mmol/L
C.介于6.1～7.0 mmol/L
D.介于7.1～7.9 mmol/L
E.大于11.1 mmol/L
2.患儿男，7岁。因经常腹痛，到医院就诊。粪便中可见纺锤形、黄褐色、卵壳较厚、两端各有一个透明的盖塞形虫卵。可考虑（ ）
A.蛲虫感染
B.蛔虫感染
C.钩虫感染
D.毛首鞭形线虫感染
E.姜片虫感染
3.患者女，28岁。就诊时主诉今年来怕冷，乏力，嗜睡，行动缓慢，思维迟钝，记忆力差，头发脱落明显，手和下肢经常浮肿。实验室检查结果见血清FT、FT降低，TSH升高。最可能的诊断是（ ）
A.甲状腺癌
B.亚急性甲状腺炎
C.垂体性甲状腺功能低下
D.甲状腺性甲状腺功能低下
E.下丘脑甲状腺功能低下
4.患儿男，3岁。一年来感到走路不方便，特别是最近有些左右摇摆，像鸭步，并且从床上起来感到困难。实验室检查结果如下：CK 5800 U/L，LD 2100 U/L，AST 124 U/L，CK-MB 345 U/L。可初步诊断为（ ）
A.心肌炎
B.肌肉损伤
C.重症肌无力
D.多发性肌炎
E.肌营养不良
5.患者女，25岁。平时无出血倾向，食欲良好。检查时发现RBC 3×10/L，Hb 90g/L，WBC 8.0×10/L。血清总胆红素82μmol/L，非结合胆红素62μmol/L，ALT 20U/L，ALP 10U/L。患者属于（ ）
A.溶血性黄疸
B.肝细胞性黄疸
C.肝外胆汁淤积性黄疸
D.肝内胆汁淤积性黄疸
E.药物性胆汁淤积性黄疸
6.患儿女，12岁。急性化脓性骨髓炎患者。血常规：WBC 90×10/L，RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，PLT 150×10/L，血涂片检查提示中晚幼粒细胞占12%，原始粒细胞及早幼粒细胞占1%，粒细胞胞质中可见毒性颗粒及空泡，核左移，有毒性改变。下列叙述正确的是（ ）
A.高度怀疑为急性白血病，需要进行化疗
B.Ph染色体检查可能为（ ）
C.本病预后较差，多数患者会死亡
D.可能为慢性粒细胞白血病
E.感染引起的中性粒细胞型类白血病反应
7.患儿男，8岁。自幼有出血倾向。实验室检查：PLT 150×10/L，BT 7分钟，血小板功能正常，PT 12秒（正常11秒），APTT 48 秒（正常31秒），其兄弟也有类似病史。最可能的诊断是（ ）
A.血友病
B.血管性血友病
C.遗传性维生素K缺乏症
D.遗传性FXⅢ缺乏症
E.原发性血小板减少性紫癜
8.患者，男，52岁。有酗酒史12年。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，双下肢水肿，脾大，少量腹水。该患者可能诊断是（ ）
A.慢性胰腺炎
B.胰腺癌
C.酒精性肝硬化
D.肝癌
E.慢性胆囊炎
9.患者女，16岁。发热，咽痛，食欲差2天。查体：38.5℃，咽充血，颈部淋巴结肿大。RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，WBC 5.5×10/L，Neu 38%，Lym 60%，Eos 2%，PLT 210×10/L。
问题一：此患者最可能的诊断是（ ）
A.流感
B.肺炎
C.肺结核
D.急性扁桃体炎
E.传染性单核细胞增多症
问题二：血涂片检查最有可能出现（ ）
A.中毒颗粒
B.核变性
C.卫星核淋巴细胞
D.空泡 E.异型淋巴细胞
10.患者女，30岁。疲乏无力、血尿4天就诊。实验室检查：尿液外观红色，蛋白质（ ）、红细胞满视野、白细胞5～10个/LPF，粗颗粒管型0～1个/LPF，透明管型0～2个/LPF、红细胞管型2～3个/LPF。
问题一：该患者最可能的诊断是（ ）
A.急性肾小球肾炎
B.肾肿瘤
C.膀胱癌
D.肾盂肾炎
E.肾结核
问题二：该患尿中典型的变化是（ ）
A.红细胞管型
B.闪光细胞
C.白细胞增多
D.透明管型
E.上皮细胞
二、解析
1.本题考查要点是糖尿病血糖水平。判断依据是：①中年男性；②糖尿病表现；③空腹糖尿（ ）；④糖尿病患者空腹血糖水平大于7.8 mmol/L。参考答案是D。
2.本题考查要点是毛首鞭形线虫的虫卵形态。判断依据是：①虫卵的形态特点；②肠道感染；③儿童感染；④毛首鞭形线虫简称鞭虫，人是唯一的宿主，人（尤其是儿童）吃了污染的泥土而受染，成虫主要寄生于人盲肠内，严重感染者可见于结肠、直肠甚至回肠下端等处。参考答案是D。
3.本题考查要点：原发性和继发性甲减。判断依据是：①中年女性，好发甲状腺疾病；②甲减表现；③血清FT、FT降低，TSH升高系FT、FT原发性降低，TSH反馈性增高。参考答案是D。
4.本题考查要点是肌无力的生化特点。判断依据是：①男性儿童；②肌无力表现；③骨骼肌损伤生化特点。参考答案是C。
5.本题考查要点：黄疸的分类。判断依据是：①年轻女性，分非出血、非营养性贫血；②总胆红素增高，以非结合型为主；③肝脏酶学正常；④非阻塞性、非肝细胞性黄疸，E是无关选项。参考答案是A。
6.本题考查知识点是白血病与类白血病的区别。判断依据是：①青少年，患化脓性骨髓炎；②血象检查示WBC非常高，而其他大致正常；③细胞形态中性粒细胞中毒改变与病因相符，而原始幼稚细胞高于正常人，但达不到白血病诊断标准。参考答案是E。
7.本题考查要点是血友病的实验室检查特点。判断依据是：①男性青少年，自幼出血倾向，且其兄弟有类似病史；②BT、PT、APTT延长，但血小板数量和功能正常；③C和D不会导致BT延长。参考答案是A。
8.本题考查要点是酒精性肝硬化的成因及表现。判断依据：①中年男性，酗酒史；②2年慢性发作，肝区疼痛，肝硬化腹水表现；③其他选项与题干没有关联，如D选项肝癌，题干中根本未提及，可能是肝癌，但目前缺乏证据。参考答案是C。
9.本题考查要点是白细胞分类的价值。判断依据是：①年轻女孩，患病毒性上呼吸道感染；②血常规参数粒、红、巨三系大致正常；③白细胞分类异常：淋巴细胞比例高；④此类连选题选择一是选项与题干呼应，二是前后要呼应，所以肺结核、卫星核淋巴细胞的选项不用考虑，与题干信息毫不相干。参考答案是E和E。
10.本题考查要点是尿中红细胞和红细胞管型的意义。判断依据是：①中年女性；②血尿、蛋白尿、管型尿；③肾肿瘤、膀胱癌和肾结核是无关干扰项；④需鉴别急性肾小球肾炎和肾盂肾炎，前者以血尿为主，后者以脓尿为主；⑤由于满视野红细胞，加之蛋白尿，造成出现红细胞管型。参考答案是A和A。
参考文献：
[1]北京市检验医学学会继续教育专业委员会，检验医学专业职称资格考试的基本知识和准备[J].中华检验医学杂志，2004，27（1）：61-62.
[2]许潘健.如何提高临床医学检验技士资格考试应试能力[J].实验与检验医学，2013，31（2）：179-181.
[3]姚军.临床医学检验技师资格考试与医学检验专业教学改革[J].检验医学与临床，2009，6（23）：2066-2067.
[4]廖奔兵，叶薇，陈桂兰，等.面向专业技术资格考试的医学检验教学内容改革研究[J].卫生职业教育，2010，28（17）：61-63.
[5]黄春，吴勇，李润琴.以执业资格考试为导向改革医学职业教育模式[J].卫生职业教育，2013，31（10）：21-23.
[6]贾淑平.基于专业技术资格考试模式下的医学检验专业教学研究[J].医学理论与实践，2014，27（12）：1675-1676.