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【摘 要】目的：探讨无生育要求CINⅢ治疗方案。方法：收集本院2011年1月～2012年10月收治的无生育要求CINⅢ58例临床资料进行回顾性分析，探讨疾病合理治疗方法。结果：58例无生育要求CINⅢ经诊断性锥切术后，5例行CKC治疗，13例行LEEP治疗，40例行子宫全切术，经严密随访3-18个月，18例锥切术后6月治愈率94.4%%（17 /18），残留率5.6%（1/18），1年复发率5.6%（1/18）。结论：无生育要求CINⅢ行较大范围宫颈锥切术可以取得满意疗效，结合临床情况决定是否需行子宫全切术治疗。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；子宫全切术；宫颈锥切术
【文章编号】1004-7484（2014）03-01653-01
CINⅢ是发病率逐年升高的常见妇科疾病，已严重影响女性的生活质量及心理健康，掌握CINⅢ病变规律，及时诊断，合理治疗，可治愈疾病同时降低宫颈癌的发生，意义重大。对无生育要求的CINⅢ患者，本院大部分采取诊断性锥切术后子宫全切术治疗，可能存在过度治疗的倾向，为探讨无生育要求CINⅢ合理治疗方法，回顾性总结本院收治的58例CINⅢ临床资料，分析如下：
1 资料与方法
1.1 来源与一般资料 通过本院阴道镜门诊计算机系统检索到2011年1月～2012年10月58例阴道镜下宫颈多点活检病理诊断为CINⅢ患者，术前行TCT+HPV检测，无生育要求，无合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血、宫内占位病变（子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤）、生殖器恶性肿瘤。年龄20～56岁，平均年龄33.5岁。
1.2 临床资料
1.2.1 临床表现 接触性出血反复发作40例（ 69.00 % ）；阴道分泌物有异味反复发作47例（ 81.03 % ）；腰痛36例（62.07% ）；体检发现宫颈异常23（39.65% ）。
1.2.2 辅助检查 HPV（+）37例，HPV（-）21例。术前常规检查均基本正常范围。
1.2.3 手术方式 治疗性锥切包括冷刀锥切术（CKC）5例和宫颈环形电切除术（LEEP）13例，诊断性锥切术（LEEP）后子宫全切术40例，其中因锥切病理升级为微小浸润癌行筋膜外子宫全切术3例。
1.2.4 治疗后随访 电话或门诊登记随访，术后3、6、12、18个月分别复查一次，每次随访行TCT+HPV检测，宫颈细胞学异常者行阴道镜检查及活检，2年内每6个月宫颈活检一次。宫颈细胞学或阴道镜检查正常者定义为随访正常。
1.3 统计方法 采用SPSS10.0版本进行数据统计学处理。
2 结果
2.1 手术时间、住院时间、住院费用情况 CKC手术时间：30.23±16.14s， Leep锥切术手术时间：6.28±2.13s，两者比较差异有显著性（P<0.01）。两种治疗住院时间均4-5天，住院费用：2300-2800元左右；子宫全切术手术时间：58.20±12.13s，与CKC、LEEP比较差异均有显著性（P<0.05，P<0.01）。住院时间7-9天，住院费用：4800-5400元左右。
2.2 术后病理分级转化情况：治疗性CKC锥切5例中降级（转CINⅠ～Ⅱ）3例（60.0%），分级不变2例（40.0%）；Leep锥切13例中转阴2例（15.4%），降级5例（38.5%），分级不变6例（46.2%）；锥切后全切40例中诊断性锥切术后转阴14例（35.0%），降级7例（17.5%），分级不变16例（40.0%），转微小浸润癌3例（7.5%），子宫全切术后病理转阴32例（80.0%），降级5例（12.5%），分级不变3例（7.5%）。58例CINⅢ锥切后切缘阳性14例（24.14%），切缘阴性44例（75.86%）。
2.3 术后转归：观察指标：病理证实术后半年复查无CIN为治愈，半年内仍有CIN为持续病变，术后无病灶残留，半年后发现CIN为病变复发。锥切术后6月治愈率94.4%%（17 /18），残留率5.6%（1/18），1年复发率5.6%（1/18）。子宫全切术后6月治愈率100%。
3 討论
SIGO（世界妇产科协会）1999年制定的治疗指南，推荐用冷刀锥切或LEEP治疗CINⅢ[1]，经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行子宫全切术治疗[2]， 本资料中患者均无生育要求，但18例（31.03%）患者保留子宫意愿强烈，HPV（-），采取CKC或LEEP宫颈锥切术治疗，其余40例（68.97%）均担心患宫颈癌风险而选择行锥切后子宫全切术，较高比例的子宫全切术可能存在过度治疗倾向，与医生治疗观念及导向，患者保健意识差，对保留子宫意愿不强烈有关 。
资料显示子宫全切40例中锥切后病理最多的是分级不变（40%），说明CINⅢ病变特点存在多中心性，单凭阴道镜活检，仅取其部分组织，且转微小浸润癌3例（7.5%）更说明漏检几率较大，需宫颈锥切术连续切片病理补充诊断。LEEP治愈率文献报道93.3%[3]-98%。本资料中锥切术治疗CINⅢ18例，6个月治愈率94.4%%，与文献报道一致，残留率及1年复发率均5.6%，可能与样本量少有关，并且子宫全切术后病理最多者是转阴70.0%，说明本院包括LEEP及CKC在内的宫颈锥切术手术术式、切除范围规范，治疗效果良好，值得推广。
宫颈锥切术（LEEP或CKC）不但具备诊断及治疗双重作用，还具有手术时间短，住院时间及费用均少于子宫全切术的优势（P<0.05），故本人认为随生活质量的提高，虽患者无生育要求，无论年龄大小，选择较大范围的宫颈锥切术治疗CINⅢ即可以取得良好疗效。
高危型HPV检测是判断疗效及术后随访的有效指标[4]，本资料37例HPV阳性病例，其中3例为术后病理升级为宫颈微小浸润癌，1例随访为术后残留，1年后复发，故必须重视规范随访，若随访HPV持续阳性、CINⅢ复发或持续存在，则需考虑行子宫全切术。另外，提高医护人员对CINⅢ疾病特点，治疗方法及转归随访知识的认知程度，同样重视筛查、确诊、治疗、随访，防止过度治疗，也避免术后麻痹贻误病情，真正达到降低宫颈癌发生率。
参考文献：
[1] Di-Roma Earlavecchio E，Vettraino G，et al CIN：studio multicentrico sulle strategie.[CIN： multicentrico study of therapeutic strategies].Minerva Ginecol，2001，53（6）：379-382.
[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社 .2008.：263.
[3] 樊庆泊，Tay Sum Kuit，沈铿，子宫经环形切除术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值.中华妇产科杂志，2001，36（5）：271-274.
[4] 卓晓娟，陈绍日，李阳明，等.高危型HPV检测在CINⅠ-Ⅱ治疗后随访中的意义[J].潍坊医学院学报，2012，34（2）：128.
【关键词】宫颈上皮内瘤变；子宫全切术；宫颈锥切术
【文章编号】1004-7484（2014）03-01653-01
CINⅢ是发病率逐年升高的常见妇科疾病，已严重影响女性的生活质量及心理健康，掌握CINⅢ病变规律，及时诊断，合理治疗，可治愈疾病同时降低宫颈癌的发生，意义重大。对无生育要求的CINⅢ患者，本院大部分采取诊断性锥切术后子宫全切术治疗，可能存在过度治疗的倾向，为探讨无生育要求CINⅢ合理治疗方法，回顾性总结本院收治的58例CINⅢ临床资料，分析如下：
1 资料与方法
1.1 来源与一般资料 通过本院阴道镜门诊计算机系统检索到2011年1月～2012年10月58例阴道镜下宫颈多点活检病理诊断为CINⅢ患者，术前行TCT+HPV检测，无生育要求，无合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血、宫内占位病变（子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤）、生殖器恶性肿瘤。年龄20～56岁，平均年龄33.5岁。
1.2 临床资料
1.2.1 临床表现 接触性出血反复发作40例（ 69.00 % ）；阴道分泌物有异味反复发作47例（ 81.03 % ）；腰痛36例（62.07% ）；体检发现宫颈异常23（39.65% ）。
1.2.2 辅助检查 HPV（+）37例，HPV（-）21例。术前常规检查均基本正常范围。
1.2.3 手术方式 治疗性锥切包括冷刀锥切术（CKC）5例和宫颈环形电切除术（LEEP）13例，诊断性锥切术（LEEP）后子宫全切术40例，其中因锥切病理升级为微小浸润癌行筋膜外子宫全切术3例。
1.2.4 治疗后随访 电话或门诊登记随访，术后3、6、12、18个月分别复查一次，每次随访行TCT+HPV检测，宫颈细胞学异常者行阴道镜检查及活检，2年内每6个月宫颈活检一次。宫颈细胞学或阴道镜检查正常者定义为随访正常。
1.3 统计方法 采用SPSS10.0版本进行数据统计学处理。
2 结果
2.1 手术时间、住院时间、住院费用情况 CKC手术时间：30.23±16.14s， Leep锥切术手术时间：6.28±2.13s，两者比较差异有显著性（P<0.01）。两种治疗住院时间均4-5天，住院费用：2300-2800元左右；子宫全切术手术时间：58.20±12.13s，与CKC、LEEP比较差异均有显著性（P<0.05，P<0.01）。住院时间7-9天，住院费用：4800-5400元左右。
2.2 术后病理分级转化情况：治疗性CKC锥切5例中降级（转CINⅠ～Ⅱ）3例（60.0%），分级不变2例（40.0%）；Leep锥切13例中转阴2例（15.4%），降级5例（38.5%），分级不变6例（46.2%）；锥切后全切40例中诊断性锥切术后转阴14例（35.0%），降级7例（17.5%），分级不变16例（40.0%），转微小浸润癌3例（7.5%），子宫全切术后病理转阴32例（80.0%），降级5例（12.5%），分级不变3例（7.5%）。58例CINⅢ锥切后切缘阳性14例（24.14%），切缘阴性44例（75.86%）。
2.3 术后转归：观察指标：病理证实术后半年复查无CIN为治愈，半年内仍有CIN为持续病变，术后无病灶残留，半年后发现CIN为病变复发。锥切术后6月治愈率94.4%%（17 /18），残留率5.6%（1/18），1年复发率5.6%（1/18）。子宫全切术后6月治愈率100%。
3 討论
SIGO（世界妇产科协会）1999年制定的治疗指南，推荐用冷刀锥切或LEEP治疗CINⅢ[1]，经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行子宫全切术治疗[2]， 本资料中患者均无生育要求，但18例（31.03%）患者保留子宫意愿强烈，HPV（-），采取CKC或LEEP宫颈锥切术治疗，其余40例（68.97%）均担心患宫颈癌风险而选择行锥切后子宫全切术，较高比例的子宫全切术可能存在过度治疗倾向，与医生治疗观念及导向，患者保健意识差，对保留子宫意愿不强烈有关 。
资料显示子宫全切40例中锥切后病理最多的是分级不变（40%），说明CINⅢ病变特点存在多中心性，单凭阴道镜活检，仅取其部分组织，且转微小浸润癌3例（7.5%）更说明漏检几率较大，需宫颈锥切术连续切片病理补充诊断。LEEP治愈率文献报道93.3%[3]-98%。本资料中锥切术治疗CINⅢ18例，6个月治愈率94.4%%，与文献报道一致，残留率及1年复发率均5.6%，可能与样本量少有关，并且子宫全切术后病理最多者是转阴70.0%，说明本院包括LEEP及CKC在内的宫颈锥切术手术术式、切除范围规范，治疗效果良好，值得推广。
宫颈锥切术（LEEP或CKC）不但具备诊断及治疗双重作用，还具有手术时间短，住院时间及费用均少于子宫全切术的优势（P<0.05），故本人认为随生活质量的提高，虽患者无生育要求，无论年龄大小，选择较大范围的宫颈锥切术治疗CINⅢ即可以取得良好疗效。
高危型HPV检测是判断疗效及术后随访的有效指标[4]，本资料37例HPV阳性病例，其中3例为术后病理升级为宫颈微小浸润癌，1例随访为术后残留，1年后复发，故必须重视规范随访，若随访HPV持续阳性、CINⅢ复发或持续存在，则需考虑行子宫全切术。另外，提高医护人员对CINⅢ疾病特点，治疗方法及转归随访知识的认知程度，同样重视筛查、确诊、治疗、随访，防止过度治疗，也避免术后麻痹贻误病情，真正达到降低宫颈癌发生率。
参考文献：
[1] Di-Roma Earlavecchio E，Vettraino G，et al CIN：studio multicentrico sulle strategie.[CIN： multicentrico study of therapeutic strategies].Minerva Ginecol，2001，53（6）：379-382.
[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社 .2008.：263.
[3] 樊庆泊，Tay Sum Kuit，沈铿，子宫经环形切除术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值.中华妇产科杂志，2001，36（5）：271-274.
[4] 卓晓娟，陈绍日，李阳明，等.高危型HPV检测在CINⅠ-Ⅱ治疗后随访中的意义[J].潍坊医学院学报，2012，34（2）：128.