【摘要】急性重型颅脑损伤病人,病情严重,常伴有不同程度的意识障碍,不能正常进食,而且病人多处于高代谢、高分解状态,能量消耗大,蛋白质分解加快,易发生并发症,死亡率高。早期给予病人营养支持疗法可提高患者的细胞免疫功能,增强机体抵抗力。胃肠内营养为主要营养方式,临床常应用鼻胃管插管,其中误吸是最严重的并发症,肺炎的发生严重影响重型颅脑损伤患者的预后^[1],甚至直接窒息死亡。误吸性肺炎的发生率为 10%～77%^[2]。我院自2005年8月至2009年7月间因重型颅脑损伤行鼻饲的病人45例,发生误吸13例(28.8%)。本文对误吸原因进行分析,并提出预防护理对策。
　　【关键词】急性重型颅脑损伤;鼻饲误吸;预防护理
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料男29例,女16例;年龄15～77岁,平均年龄61岁。本组病例鼻饲原因均为重型颅脑损伤,在伤后48～72小时进行鼻饲,误吸发生在置管后1～18天,死亡2例(其中因肺部感染无法控制,并发DIC死亡1例)。
　　1.2方法45例患者均采用间歇鼻饲法。胃管均采用硅橡胶十二指肠导管,该导管管壁光滑,富有弹性,软硬度适中。胃管插入长度为患者耳垂至鼻尖再至剑突的距离,一般为45～55cm。润滑胃管,由一侧鼻腔置入,证实胃管置入位置正确后,固定于鼻尖部。
　　
　　2相关因素分析
　　
　　2.1创伤性因素正常情况下食管、胃贲门在不进食时为关闭状态,不发生食物返流,重型颅脑损伤病人神经肌肉存在不同程度损伤、植物神经功能紊乱,食管下括约肌、贲门处于开放状态以及胃肠排空障碍、胃潴留,增加发生食物返流的机会。此外,患者意识障碍、咳嗽反射减弱,存在明显的清理呼吸道低效,同时咽部受到胃管的刺激,引起环状括约肌损伤也可增加误吸的发生^[3]。
　　2.2体位性因素平卧、床头角度过低会增加返流食物进入呼吸道的机会。文献报道,床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位^[4]。
　　2.3胃管性因素胃管插入深度不够或胃管脱出胃内。当注入食物时,鼻饲液经食管流至咽喉部,而发生食物返流;若胃管从胃内脱入食管,鼻饲液直接从食管返流于咽喉而发生食物返流。
　　
　　3预防及护理
　　
　　3.1口腔护理每日口腔护理3次,仔细观察口腔粘膜的情况,以防真菌感染、腮腺炎等。
　　3.2鼻腔护理长期鼻饲者,每周应更换1次胃管,改从另一侧鼻腔置入,置管的鼻腔每天滴液体石蜡油1滴,以减轻胃管与鼻粘膜的摩擦,防止鼻粘膜干燥糜烂。
　　3.3鼻饲前护理每次鼻饲前应检查并确定胃管是否在胃内。检查方法有:一是直接抽胃液;二是将听诊器置于胃部,同时从胃管注入10ml空气,有气过水声即在胃内;三是将胃管末端放入盛水碗内,无气体逸出,说明在胃内。
　　3.4防止鼻饲饮食返流应注意以下几点:(1)进行鼻饲饮食前,应先吸净痰液,避免鼻饲过程中因咳嗽引起返流 ,甚至误吸;(2)鼻饲时体位宜坐位或半卧位,卧床患者,床头抬高30～45°;(3)严格掌握鼻饲的入量、入量的浓度和速度、间隔时间。鼻饲的入量应由少逐渐增至全量,开始50～100ml/次,全量200ml/次。入量浓度由稀释营养液逐渐增至全浓度,开始10%,逐渐增至25%。入量速度由慢逐渐到快,最快速度达30 ml/min;(4)鼻饲前抽吸胃液,监测胃潴留量,当胃潴留量≥150 ml时,暂停鼻饲,严重者可用胃复安10 mg静脉注射;(5)鼻饲后避免即刻翻身、吸痰等操作,可预防返流现象避免误吸;(6)避免夜间鼻饲;(7)若患者出现呼吸困难,应暂停鼻饲,头放低,取右侧卧位,及时吸除气道内分泌物,同时抽吸胃液,以免出现严重后果。
　　
　　参考文献
　　[1]江基尧,朱诚主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999.365-366
　　[2]李志菊.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展[J].解放军护理杂志 ,2006.23(8):39-41
　　[3]高平,秦绍森,蔡晓杰.Alzheimer病患者吸入性肺炎的发病率及相关危险因素.中国康复理论与实践,2005.11(1):47 –48
　　[4]莫海花.危重患者胃管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志,2006.19(18):66