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【摘要】 目的 观察下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的围术期护理效果。方法 对经下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的患者给予心理护理、术前护理、术后护理及眼外肌训练等观察疗效。结果 所有患者经综合护理后术后经CT三维成像观察眼眶部骨折复位良好，眼球移位及复视得到良好的纠正。本组病例均以钛板行骨折固定，术后植入物兼容性好，术后恢复好。部分术后仅留术眼外眦部伤痕，不影响美观，有良好的美容效果。结论 规范的围术期护理对下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的治疗及恢复有重要的作用。
【关键词】 眼眶骨折；心理；围术期护理
外伤性眼眶骨折常引起眼眶畸形导致眼球偏斜或移位从而造成视功能的异常。功能性眼眶畸形整复术是指为了恢复视觉功能而进行的眼眶畸形的整复。功能性眼眶畸形整复术的目的是修复由于眼眶畸形而形成的眼眶的空间缺损，使眼眶的容积达到基本正常的状态。功能性眼眶整复术围术期护理对于患者手术的依附性，围术期的心理稳定，治疗效果均有着十分重要的作用。现将甘肃省第二人民医院眼科开展的下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的围术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年6月间我科住院行下穹窿联合外眦切口功能性眼眶骨折整复术的患者26例。其中男性20例，女性6例，年龄16-52岁，平均39。2岁。车祸伤13例，高处坠伤5例，爆炸伤3例，高空坠物砸伤2例，钝物击伤2例，跌伤1例。双眼眶骨折9例，单眼眶骨折17例。左眼19例，右眼16例。
1.2 手术方法 患者伤后多伴有脑部症状，待脑部情况稳定后，转入眼科。眼科手术一般在伤后2-3周内进行，此时炎症水肿基本消除，出血大部分吸收，眼部病变相对稳定。手术方法：手术均在全麻下进行。患者仰卧头顶手术位。眶内、下、外侧壁骨折采用眼睑穹窿部开口联合外眦切开，潜性、钝性分离皮下及肌肉组织，眶外侧断眼轮匝肌，暴露骨膜，于眶缘外约1cm在骨折相应位置切开骨膜，切口大小依放置钛板的大小而定，分离骨折暴露骨折组织，仔细探查眶壁骨折区域，将嵌顿于上颌窦和筛窦内的眶内容还纳，然后充分暴露眶壁缺损区边缘，特别是后界，尽可能地将错位的骨质复位后放置钛板衬垫修补并用钛钉固定，缝合骨膜并逐层缝合组织，外眦成形。如果患者有眶伴有眶上壁或（和）眶内侧壁骨折，则同时行眉弓切口。术后经CT三维成像观察眼眶部骨折复位良好，眼球移位及复视得到良好的纠正。
本组病例均以钛板行骨折固定，术后植入物兼容性好，术后恢复好。术后仅留术眼外眦部伤痕，不影响美观，有良好的美容效果。
2 护 理
2.1 心理护理 眼眶骨折患者在无思想准备下突然受到外力冲击造成，而眼眶由于其重要的生理功能，骨折会造成严重的后果，眼球内损严重影响美观，部分患者合并视力损伤，二者都会造成过重的心理负担。我们护理人员在患者面前表现出充分的信心，用友善、亲切、同情语言不厌其烦地为其解释，就手术的目的及效果、方法、术中配合、术后注意事项恰当地为患者讲解，使患者建立起信心，对手术充满希望，消除恐慌心理，积极配合手术。
2.2 术前护理 术前避免吸烟，以免刺激气管、黏膜、诱发咳嗽，并指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏（如用舌尖顶住上腭或用手压人中穴等），术前1周嘱患者禁食辛辣食物，多食水果及蔬菜，保持大便通畅，以免术后用力排便造成伤口出血，术前12h禁食，6h禁水，术前晚测体温、脉搏、血压1次，术晨测体温、脉搏、血压1次，有活动性义齿取出。
2.3 术后护理 全麻未清醒前每15-20min测血压、脉搏、呼吸1次。要注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，防止呼吸道阻塞及舌后坠，如有紫绀、呼吸困难、烦躁时立即通知医生及时抢救预防窒息。术后术眼给予冰敷、患者取平卧位、轻闭眼、在冰袋外包裹一干燥毛巾，放在切口上以免冻伤皮肤，术后早期冰敷能使局部创面迅速降温，并可抑制组胺等炎性递质的释放。抑制微血管的通透性，从而减轻血肿。术后患者需绝对卧床休息。禁止用力咳嗽、擤鼻涕等动作，以免颅内压增高，增加逆行感染的机会。饮食以清淡易消化、富含维生素的食物为主。预防感染、注意术后有无敷料松脱、移位、有无渗血渗液等。发现异常及时处理。嘱患者勿用力挤眼、揉眼、不做剧烈运动。不要随意解开眼带以免感染。换药时所用的器械、敷料及药品应每天更换，保证无菌。
2.4 眼外肌训练 为防止眼外肌与周围组织再粘连，并促进眼肌功能恢复，可帮助患者进行眼外肌运动训练。具体方法：眼眶骨折术后一般第二天，打开绷带于天花板上悬吊一醒目的目标物，直径约5cm患者仰卧病床，目标物距头部约1.5cm让目标物做钟摆运动，患者目光随目标物运动而达到眼球运动的效果，每天3次，每次30min，护理人员应鼓励患者克服训练过程中的疼痛、眩晕等，坚持训练，这对手术最终取得成功非常重要。
3 讨 论
眼球内陷、复视和眼球运动障碍是眼眶骨折的主要临床表现，眼球破裂、视神经损伤和泪道损伤也是眼眶骨折的常见并发症；眶壁整复（人造骨植入）和骨折复位固定是眼眶骨折的主要治疗方法。功能性眶壁整复术的目的是纠正眼球内陷、复视和眼球运动障碍，这就需要解除嵌顿、整复眶壁和复位固定眶缘。患者临床症状及体征明显，影像学检查证实骨折，骨折明显移位伴眶内容物脱出或嵌顿，复视明显，影响生活；或眼球内陷，两眼突出度相差大于3mm者，均应早期手术治疗。手术的基本要求：恢复眶壁的解剖结构，解除嵌顿组织，还纳眶内容物，恢复眼肌平衡，消除眼球内陷，依据骨折类型选择不同的术式及入路。而那些陈旧性的眼眶骨折以及二次手术的病例，往往因为组织粘连、纤维化，瘢痕增生，正常解剖位置改变，矫正较复杂，效果欠佳。虽可明显改善眼球内陷，而对复视者，即使手术解除嵌顿，由于眼外肌的纤维瘢痕化和眼外肌鞘膜和节制韧带损伤的影响，复视改善效果常不理想。本组病例所有的手术时机均选择在伤后2-3周内进行，此阶级全身情况基本稳定，局部水肿已消退，组织末形成明显的瘢痕，骨折尚新鲜，此时非常有利于眼眶的修复。本组26例，术后眼球内陷及斜视完全矫正，复视消失，恢复了双眼单视功能。 功能性眼眶骨折整复术的下穹窿联合外眦切口是较理想的入路切口，主要优点是入路较近，组织损伤少，术后瘢痕少，符合美容要求。但确点是暴露口较小，操作增加了技术难度，术中需要切断外侧眼轮匝肌对外眦的成形要求较高。本组26例中有24例外眦成形良好，术后有2例由于局部外伤瘢痕较大，外眦成形不理想，术后3周后瘢痕收缩外眦部向外牵拉畸形。
眼眶骨折整复术的围术期护理的重点是术前的心理护理及术后的眼外肌功能的训练。患者眼眶骨折往往伴有全身的损伤，特别是头颅的损伤，有着一定的心理伤害，眼眶骨折后引起眼眶的畸形及眼球内陷或移位导致复视，均会引起患者的心理变化，术前重点要向患者介绍病情，手术的目的及手术后的效果，让患者尽量地消除疑虑，积极配合手术治疗。术后患者的体征及症状都会有很大的改善，大部分患者的复视症状会消失，此时要鼓励患者更要加强功能训练，以求完全恢复。术后眼外肌功能训练是术后护理的重点内容，术后要指导患者加强眼外肌的训练，加强眼睑提上睑肌功能的训练，同时也要对伤口局部进行理疗防止瘢痕形成及收缩影响功能及美观。
参考文献
[1] 王曜，王冬兰，何欣.眼眶、上颌骨骨折的处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（6）：425-426.
[2] 田立君.爆裂性眼眶骨折236例治疗分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（10）：797-798.
[3] 廖金艳，吴秀莹.微型钛板用于眼眶骨折复位治疗46例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（24）：38-39.
[4] 宋任游，张道春，姜晓艺.颌骨骨折合并眼眶骨折手术治疗的护理[J].中国美容医学，2010，19（7）：1070-1071.
[5] 舒苏凤.复合性眼眶骨折行眼眶重建术的观察及护理[J].解放军护理杂志，2009，26（8）：50-50.
[6] 冯海燕.鼻窦-眼眶骨折的处理体会[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（1）：37-38.
[7] 郑粉善.爆裂性眼眶骨折MEDPOR填充术后护理[J].护士进修杂志，2007，22（16）：1514-1515.
[8] 姚桂莲，晏华.31例眼眶骨折的观察与护理[J].现代医药卫生，2006，22（22）3520.
[9] 周淑贞，等.眼眶及面部多发性骨折晚期手术13例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010第三期：84-86.
[10] 杨悦，等.40例颧眶骨折患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2011第九期：879-880.
[11] 薛朝华，等.三维眶底重建钛网修复复合性眼眶骨折患者的护理[J].护理学杂志，201210期：54-56.
[12] 冉敏.复杂眼眶骨折的观察与护理42例[J].中国实用护理杂志，2005年第4期35页
[13] 崔洁.经头皮冠状切口治疗陈旧性颧眶骨折的护理[J].护士进修杂志，2010年10月第25卷第19期：1813-1814页.
[14] 赖跃宁.34例眼眶骨折后眼球内陷整复手术护理[J].江西医药，2008年第43卷第6期：634-635页.
【关键词】 眼眶骨折；心理；围术期护理
外伤性眼眶骨折常引起眼眶畸形导致眼球偏斜或移位从而造成视功能的异常。功能性眼眶畸形整复术是指为了恢复视觉功能而进行的眼眶畸形的整复。功能性眼眶畸形整复术的目的是修复由于眼眶畸形而形成的眼眶的空间缺损，使眼眶的容积达到基本正常的状态。功能性眼眶整复术围术期护理对于患者手术的依附性，围术期的心理稳定，治疗效果均有着十分重要的作用。现将甘肃省第二人民医院眼科开展的下穹窿联合外眦入路功能性眼眶骨折整复术的围术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年6月间我科住院行下穹窿联合外眦切口功能性眼眶骨折整复术的患者26例。其中男性20例，女性6例，年龄16-52岁，平均39。2岁。车祸伤13例，高处坠伤5例，爆炸伤3例，高空坠物砸伤2例，钝物击伤2例，跌伤1例。双眼眶骨折9例，单眼眶骨折17例。左眼19例，右眼16例。
1.2 手术方法 患者伤后多伴有脑部症状，待脑部情况稳定后，转入眼科。眼科手术一般在伤后2-3周内进行，此时炎症水肿基本消除，出血大部分吸收，眼部病变相对稳定。手术方法：手术均在全麻下进行。患者仰卧头顶手术位。眶内、下、外侧壁骨折采用眼睑穹窿部开口联合外眦切开，潜性、钝性分离皮下及肌肉组织，眶外侧断眼轮匝肌，暴露骨膜，于眶缘外约1cm在骨折相应位置切开骨膜，切口大小依放置钛板的大小而定，分离骨折暴露骨折组织，仔细探查眶壁骨折区域，将嵌顿于上颌窦和筛窦内的眶内容还纳，然后充分暴露眶壁缺损区边缘，特别是后界，尽可能地将错位的骨质复位后放置钛板衬垫修补并用钛钉固定，缝合骨膜并逐层缝合组织，外眦成形。如果患者有眶伴有眶上壁或（和）眶内侧壁骨折，则同时行眉弓切口。术后经CT三维成像观察眼眶部骨折复位良好，眼球移位及复视得到良好的纠正。
本组病例均以钛板行骨折固定，术后植入物兼容性好，术后恢复好。术后仅留术眼外眦部伤痕，不影响美观，有良好的美容效果。
2 护 理
2.1 心理护理 眼眶骨折患者在无思想准备下突然受到外力冲击造成，而眼眶由于其重要的生理功能，骨折会造成严重的后果，眼球内损严重影响美观，部分患者合并视力损伤，二者都会造成过重的心理负担。我们护理人员在患者面前表现出充分的信心，用友善、亲切、同情语言不厌其烦地为其解释，就手术的目的及效果、方法、术中配合、术后注意事项恰当地为患者讲解，使患者建立起信心，对手术充满希望，消除恐慌心理，积极配合手术。
2.2 术前护理 术前避免吸烟，以免刺激气管、黏膜、诱发咳嗽，并指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏（如用舌尖顶住上腭或用手压人中穴等），术前1周嘱患者禁食辛辣食物，多食水果及蔬菜，保持大便通畅，以免术后用力排便造成伤口出血，术前12h禁食，6h禁水，术前晚测体温、脉搏、血压1次，术晨测体温、脉搏、血压1次，有活动性义齿取出。
2.3 术后护理 全麻未清醒前每15-20min测血压、脉搏、呼吸1次。要注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，防止呼吸道阻塞及舌后坠，如有紫绀、呼吸困难、烦躁时立即通知医生及时抢救预防窒息。术后术眼给予冰敷、患者取平卧位、轻闭眼、在冰袋外包裹一干燥毛巾，放在切口上以免冻伤皮肤，术后早期冰敷能使局部创面迅速降温，并可抑制组胺等炎性递质的释放。抑制微血管的通透性，从而减轻血肿。术后患者需绝对卧床休息。禁止用力咳嗽、擤鼻涕等动作，以免颅内压增高，增加逆行感染的机会。饮食以清淡易消化、富含维生素的食物为主。预防感染、注意术后有无敷料松脱、移位、有无渗血渗液等。发现异常及时处理。嘱患者勿用力挤眼、揉眼、不做剧烈运动。不要随意解开眼带以免感染。换药时所用的器械、敷料及药品应每天更换，保证无菌。
2.4 眼外肌训练 为防止眼外肌与周围组织再粘连，并促进眼肌功能恢复，可帮助患者进行眼外肌运动训练。具体方法：眼眶骨折术后一般第二天，打开绷带于天花板上悬吊一醒目的目标物，直径约5cm患者仰卧病床，目标物距头部约1.5cm让目标物做钟摆运动，患者目光随目标物运动而达到眼球运动的效果，每天3次，每次30min，护理人员应鼓励患者克服训练过程中的疼痛、眩晕等，坚持训练，这对手术最终取得成功非常重要。
3 讨 论
眼球内陷、复视和眼球运动障碍是眼眶骨折的主要临床表现，眼球破裂、视神经损伤和泪道损伤也是眼眶骨折的常见并发症；眶壁整复（人造骨植入）和骨折复位固定是眼眶骨折的主要治疗方法。功能性眶壁整复术的目的是纠正眼球内陷、复视和眼球运动障碍，这就需要解除嵌顿、整复眶壁和复位固定眶缘。患者临床症状及体征明显，影像学检查证实骨折，骨折明显移位伴眶内容物脱出或嵌顿，复视明显，影响生活；或眼球内陷，两眼突出度相差大于3mm者，均应早期手术治疗。手术的基本要求：恢复眶壁的解剖结构，解除嵌顿组织，还纳眶内容物，恢复眼肌平衡，消除眼球内陷，依据骨折类型选择不同的术式及入路。而那些陈旧性的眼眶骨折以及二次手术的病例，往往因为组织粘连、纤维化，瘢痕增生，正常解剖位置改变，矫正较复杂，效果欠佳。虽可明显改善眼球内陷，而对复视者，即使手术解除嵌顿，由于眼外肌的纤维瘢痕化和眼外肌鞘膜和节制韧带损伤的影响，复视改善效果常不理想。本组病例所有的手术时机均选择在伤后2-3周内进行，此阶级全身情况基本稳定，局部水肿已消退，组织末形成明显的瘢痕，骨折尚新鲜，此时非常有利于眼眶的修复。本组26例，术后眼球内陷及斜视完全矫正，复视消失，恢复了双眼单视功能。 功能性眼眶骨折整复术的下穹窿联合外眦切口是较理想的入路切口，主要优点是入路较近，组织损伤少，术后瘢痕少，符合美容要求。但确点是暴露口较小，操作增加了技术难度，术中需要切断外侧眼轮匝肌对外眦的成形要求较高。本组26例中有24例外眦成形良好，术后有2例由于局部外伤瘢痕较大，外眦成形不理想，术后3周后瘢痕收缩外眦部向外牵拉畸形。
眼眶骨折整复术的围术期护理的重点是术前的心理护理及术后的眼外肌功能的训练。患者眼眶骨折往往伴有全身的损伤，特别是头颅的损伤，有着一定的心理伤害，眼眶骨折后引起眼眶的畸形及眼球内陷或移位导致复视，均会引起患者的心理变化，术前重点要向患者介绍病情，手术的目的及手术后的效果，让患者尽量地消除疑虑，积极配合手术治疗。术后患者的体征及症状都会有很大的改善，大部分患者的复视症状会消失，此时要鼓励患者更要加强功能训练，以求完全恢复。术后眼外肌功能训练是术后护理的重点内容，术后要指导患者加强眼外肌的训练，加强眼睑提上睑肌功能的训练，同时也要对伤口局部进行理疗防止瘢痕形成及收缩影响功能及美观。
参考文献
[1] 王曜，王冬兰，何欣.眼眶、上颌骨骨折的处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（6）：425-426.
[2] 田立君.爆裂性眼眶骨折236例治疗分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（10）：797-798.
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[4] 宋任游，张道春，姜晓艺.颌骨骨折合并眼眶骨折手术治疗的护理[J].中国美容医学，2010，19（7）：1070-1071.
[5] 舒苏凤.复合性眼眶骨折行眼眶重建术的观察及护理[J].解放军护理杂志，2009，26（8）：50-50.
[6] 冯海燕.鼻窦-眼眶骨折的处理体会[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（1）：37-38.
[7] 郑粉善.爆裂性眼眶骨折MEDPOR填充术后护理[J].护士进修杂志，2007，22（16）：1514-1515.
[8] 姚桂莲，晏华.31例眼眶骨折的观察与护理[J].现代医药卫生，2006，22（22）3520.
[9] 周淑贞，等.眼眶及面部多发性骨折晚期手术13例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010第三期：84-86.
[10] 杨悦，等.40例颧眶骨折患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2011第九期：879-880.
[11] 薛朝华，等.三维眶底重建钛网修复复合性眼眶骨折患者的护理[J].护理学杂志，201210期：54-56.
[12] 冉敏.复杂眼眶骨折的观察与护理42例[J].中国实用护理杂志，2005年第4期35页
[13] 崔洁.经头皮冠状切口治疗陈旧性颧眶骨折的护理[J].护士进修杂志，2010年10月第25卷第19期：1813-1814页.
[14] 赖跃宁.34例眼眶骨折后眼球内陷整复手术护理[J].江西医药，2008年第43卷第6期：634-635页.