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【摘 要】 目的 探析句容市边城卫生院抗菌药物及基本药物的合理使用与管理情况。方法 选取句容市边城卫生院2009年5-12月（干预前）和2010年1月-2014年3月（干预后）每月门诊、急诊抗菌药物处方（每月150份）和住院手术患者的抗菌药物处方（每月50份），对每张处方中开具抗生素药物和基本药物的适应症、用法用量、联合用药、相互作用、重复用药等合理性用药相关内容进行分析评价。结果 干预后较干预前比较，门诊越级处方使用、围手术期抗菌药物的使用及抗菌药物的选择等差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；且通过分析，抗菌药物中基本药物的使用也趋于合理性，且抗菌药物的使用强度也明显下降。结论 应加强临床医师的临床抗菌药物用药知识，促进临床药师和临床医师的沟通与交流，大力宣传临床抗生素药物用药规范知识，提高医师合理用药意识，建立完善的基本药物合理使用监察机制，全面提升句容市边城卫生院临床抗生素药物和基本药物合理规范用药水平。
【关键词】 抗菌药物 基本药物 合理应用 管理情况
【中图分类号】 R11 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0343-02
抗菌药物主要用于预防和治疗感染性疾病。临床医生为预防患者感染发生通常会习惯性根据自身的临床诊断治疗经验给予抗菌药物治疗[1]，其中抗菌药物剂量在预防应用时给予剂量较大，多为联合用药，患者手术过程中给予较少的抗菌药物。患者接受抗菌药物治疗时间较长，临床医生在开具处方时在观念上以多用无忧的思想为主，对抗菌药物滥用导致的危害認识不足，大量长时间的不合理使用抗菌药物[2]，会导致患者体内对抗菌药物的耐药性增加，导致医疗卫生资源的不合理使用及浪费，加大患者的医疗费用支出，加重了患者的经济负担。句容市边城卫生院严格执行2012年8月1日，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》中的管理方法，分析抗菌药物使用的合理性，研究处方用药规范，采取相应的措施，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取句容市边城卫生院2009年5-12月（干预前）和2010年1月-2014年3月（干预后）每月门诊、急诊抗菌药物处方（每月150份）和住院手术患者的抗菌药物处方（每月50份），详细填写处方中抗菌药物及基本药物与其他药物的适应症、用法用量、联合用药、相互作用、重复用药等相关内容，参照我国2010年出版的《中华人民共和国药典临床用药须知》[3]进行逐一分析，明确处方中抗菌药物不合理用药问题。
1.2 方法
1.2.1 加强抗菌药物的合理应用宣传与培训
首先，做好国家基本药物目录中抗菌药物的宣传工作，所谓基本药物，由世界卫生组织于1977年提出，其主要特征是安全、必需、有效、价廉。是指基本医疗卫生需求可以满足，能够保证供应，且基层能够配备、剂型适宜，国民能够公平获得的药品。通俗地说，基本药物就是相对物美价廉的常用药。2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。同时国家基本药物制度的建立对医疗事业的发展有着非常积极的作用。由于基本药物的特征，提高了患者使用基本药物的使用率，降低了不良事件的发生率，也减轻了患者的经济负担。其次，做好医务人员的培训工作，应具有针对性的进行培训或统一培训，并开展相关的考核制度。主要的培训内容是：处方点评、抗菌药物应用与管理、细菌病原学检测、抗菌药物分级管理制度等，且培训后，为相关人员进行笔试考核，通不过的人员对其进行相应的处罚，具有针对性的培训主要是处方点评，分析抗菌药物的使用情况，不合理用药，抗菌药物使用强度等，其结果排名较为靠前的科室应专门再次培训，对于各个科室发现问题，给予合理建议和解决措施。
1.2.2 严格执行分级管理制度
通过培训且考核通过的医师授予处方权，同时根据医师的职称进行分级控制。对于限制级管理的抗菌药物只有主治医师以上的级别才能够开具，非限制级管理的抗菌药物医师可以直接开具；对于特殊级管理的抗菌药物必须经过相关专家会诊同意、或具有抗感染临床经验的专业专家开具，且还需经过医务处或科主任的审批才可以有效。可以给每一位医师设置一个登陆账号和密码，锁定每位医师的用药权限，但是紧急状况下，允许开具24内的越级药品。
1.2.3 严格执行处方点评制度
建立处方点评小组，以讨论组的形式对出现问题的处方进行评价是否合理。并对某个月或每季度使用率最高的抗菌药物进行抽取点评，存在的问题进行分析总结。其点评结果上报医院质控部，最后由质控部进行核对评分，其结果与医师绩效工资挂钩，同时，点评小组对不合理用药出现的问题做出统计表，反馈于科室，科主任进行签字，对3次以上不合理使用抗菌药物的医师进行相应的处罚。
1.2.4 抗菌药物监测
坚持“必须有用药指征和符合用药疗程”的原则，避免长期使用和滥用。建立处方、医嘱审核制度。
1.3 统计学处理
调查分析所得各组数据用均数±表示，标准差（x±s），使用SPSS13.0统计软件进行数据分析， 组间比较采用 t 检验，相关性采用直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前和干预后句容市边城卫生院抗菌药物使用情况对比分析 不合理处方和医嘱包括：无指征用药、重复用药、给药方案不合理、药物作用拮抗、药理毒性加强等，见表1。
表1 干预前和干预后句容市边城卫生院抗菌药物使用情况对比分析（次）
2.2 干预前和干预后句容市边城卫生院口服抗菌药物使用频数前10名药物对比分析
甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林为国家基本药物目录，见表2. 表2 干预前和干预后句容市边城卫生院口服抗菌药物使用频数前10名药物对比分析（次）
2.3 干预前后句容市边城卫生院围术期患者预防使用抗菌药物频次前10名比较，见表3。
表3 干预前后句容市边城卫生院围术期患者预防使用抗菌药物频次前10名比较（次）
3 讨论
3.1 不合理用药
（1）典型门诊处方诊断患者为咽炎，用药为头孢克肟，咽炎主要是病毒感染，以腺病毒和EB病毒為主，急性咽炎、扁桃体炎主要的致病菌为A组β溶血性链球菌，有细菌感染证据时，可使用抗菌药物，在临床用药上应给予青霉素为首选，可选择青霉素G，也可以口服青霉素V或口服阿莫西林或肌注普鲁卡因青霉素，若青霉素过敏者可给予大环内酯类，其他可应用第1、2代头孢菌素口服，按照抗菌药物临床用药规定，轻度感染或局部感染或预防感染应以非限制性使用级抗菌药物为首选，而使用头孢克肟属于第三代头孢菌素，属于限制性使用级抗菌药物，并非该患者首选药物。（2）没有对症用药，例如患者诊断为霉菌性阴道炎，用药为头孢克肟。霉菌性阴道炎，治疗应使用克霉唑、制霉菌素等局部用药，经常复发或严重患者应全身用药，给予伊曲康唑，若长期使用广谱抗生素，会加大霉菌感染，会改变阴道内微生物之间的相互制约的关系，因此，给予患者头孢克肟属于没有对症用药。（3）例如上呼吸道感染患者，一般有病毒引起，医师在给患者开具抗菌药物时往往与抗病毒药物联合使用，其实这属于缺乏针对性的滥用抗菌药物，对治疗无益，还未细菌耐药，引起不良反应[4]。
3.2 联合用药不合理
临床上可能医师药学知识有限，往往出现一写不合理的联合用药，出现配伍禁忌，例如，青霉素类药物对酸不稳定，除苯唑西林等耐酸青霉素。葡萄糖溶液的PH值在4-6，呈酸性，将它与氨苄西林融合，会造成药物的水解和聚合。头孢哌酮与加替沙星联合应用时会出现絮状沉淀。典型门诊处方诊断患者为肺部感染，用药为左氧氟沙星QD0.4g联合克林霉素QD0.9g，抗菌药物要联合使用时，必要明确的指征：单一药物能够有效治疗感染时，不需要联合用药，仅以下情况才可以联合用药：（1）尚未查明病原菌感染，（2）单一抗菌药物对厌氧菌和需氧菌的混合感染不能控制，（3）单一抗菌药物对感染性心内膜炎等重症感染不能有效地控制，而本患者不符合以上各种情况，因此，只需要给予患者左氧氟沙星，并不需要与克林霉素联用[5]。
3.3 配伍禁忌用药
典型病例患者诊断为上呼吸道感染，用药头孢曲松钠、地塞米松、利巴韦林加氯化钠混合静点，患者20分钟后呼吸困难，胸闷、言语不清、口唇紫绀等严重反应，头孢曲松钠可能产生药物间的不相容性，不能与其他药物混合使用，在与其他药物联合使用时，应分开使用[6]。
3.4 针对我国基层抗菌药物不合理用药的严峻形势，相关医院及卫生监管部门应当出台相应的具体管理规范措施。将临床医师开具抗菌药物不合理用药处方行为与绩效考核相结合，通过影响医师的工资收入来约束开具抗菌药物不合理用药处方行为，由于不合理用药导致患者的一系列问题的责任应当落实到个人头上。对于不同科室、不同病种的抗菌药物及基本药物用药规范进行划分，医护人员在提升自己专业用药技能的基础上要与相关的监察管理机制积极配合。当地卫生药物监管部门需切实保障抗菌药物及基本药物的需求，在保证基本药物的质量和供应需求的基础上，遵循价格管理机制，使基本药物价格零差率。注重管理药品运输和使用的相关环节，建立并完善相关的抗菌药物药品监督管理机制。
参考文献
[1]边原，杨勇，闫峻峰，陈鸣，龙恩武，李刚. 句容市边城卫生院抗菌药物及其基本药物的合理应用与管理对策[J]. 中国药房，2013，44：4198-4201.
[2]旷琛，吴逢波，蒋学华. 国家基本药物制度和抗菌药物专项整治活动对句容市边城卫生院抗菌药物利用情况的影响[J]. 中国药房，2014，14：1267-1270.
[3]傅霄汉，李宏力. 句容市边城卫生院抗菌药物临床应用分级管理情况分析[J]. 基层医学论坛，2014，14：1864.
[4]曾雯君. 句容市边城卫生院抗菌药物类国家基本药物应用情况分析[J]. 中国社区医师，2014，11：15-16.
[5]武生芳，张晓华. 句容市边城卫生院抗菌药物使用情况分析[J]. 中国保健营养，2013，02：320-321.
[6]武航海，边原，闫峻峰. 句容市边城卫生院1781张门诊抗菌药物处方分析[J]. 中国药房，2013，20：1901-1904.
【关键词】 抗菌药物 基本药物 合理应用 管理情况
【中图分类号】 R11 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0343-02
抗菌药物主要用于预防和治疗感染性疾病。临床医生为预防患者感染发生通常会习惯性根据自身的临床诊断治疗经验给予抗菌药物治疗[1]，其中抗菌药物剂量在预防应用时给予剂量较大，多为联合用药，患者手术过程中给予较少的抗菌药物。患者接受抗菌药物治疗时间较长，临床医生在开具处方时在观念上以多用无忧的思想为主，对抗菌药物滥用导致的危害認识不足，大量长时间的不合理使用抗菌药物[2]，会导致患者体内对抗菌药物的耐药性增加，导致医疗卫生资源的不合理使用及浪费，加大患者的医疗费用支出，加重了患者的经济负担。句容市边城卫生院严格执行2012年8月1日，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》中的管理方法，分析抗菌药物使用的合理性，研究处方用药规范，采取相应的措施，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取句容市边城卫生院2009年5-12月（干预前）和2010年1月-2014年3月（干预后）每月门诊、急诊抗菌药物处方（每月150份）和住院手术患者的抗菌药物处方（每月50份），详细填写处方中抗菌药物及基本药物与其他药物的适应症、用法用量、联合用药、相互作用、重复用药等相关内容，参照我国2010年出版的《中华人民共和国药典临床用药须知》[3]进行逐一分析，明确处方中抗菌药物不合理用药问题。
1.2 方法
1.2.1 加强抗菌药物的合理应用宣传与培训
首先，做好国家基本药物目录中抗菌药物的宣传工作，所谓基本药物，由世界卫生组织于1977年提出，其主要特征是安全、必需、有效、价廉。是指基本医疗卫生需求可以满足，能够保证供应，且基层能够配备、剂型适宜，国民能够公平获得的药品。通俗地说，基本药物就是相对物美价廉的常用药。2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。同时国家基本药物制度的建立对医疗事业的发展有着非常积极的作用。由于基本药物的特征，提高了患者使用基本药物的使用率，降低了不良事件的发生率，也减轻了患者的经济负担。其次，做好医务人员的培训工作，应具有针对性的进行培训或统一培训，并开展相关的考核制度。主要的培训内容是：处方点评、抗菌药物应用与管理、细菌病原学检测、抗菌药物分级管理制度等，且培训后，为相关人员进行笔试考核，通不过的人员对其进行相应的处罚，具有针对性的培训主要是处方点评，分析抗菌药物的使用情况，不合理用药，抗菌药物使用强度等，其结果排名较为靠前的科室应专门再次培训，对于各个科室发现问题，给予合理建议和解决措施。
1.2.2 严格执行分级管理制度
通过培训且考核通过的医师授予处方权，同时根据医师的职称进行分级控制。对于限制级管理的抗菌药物只有主治医师以上的级别才能够开具，非限制级管理的抗菌药物医师可以直接开具；对于特殊级管理的抗菌药物必须经过相关专家会诊同意、或具有抗感染临床经验的专业专家开具，且还需经过医务处或科主任的审批才可以有效。可以给每一位医师设置一个登陆账号和密码，锁定每位医师的用药权限，但是紧急状况下，允许开具24内的越级药品。
1.2.3 严格执行处方点评制度
建立处方点评小组，以讨论组的形式对出现问题的处方进行评价是否合理。并对某个月或每季度使用率最高的抗菌药物进行抽取点评，存在的问题进行分析总结。其点评结果上报医院质控部，最后由质控部进行核对评分，其结果与医师绩效工资挂钩，同时，点评小组对不合理用药出现的问题做出统计表，反馈于科室，科主任进行签字，对3次以上不合理使用抗菌药物的医师进行相应的处罚。
1.2.4 抗菌药物监测
坚持“必须有用药指征和符合用药疗程”的原则，避免长期使用和滥用。建立处方、医嘱审核制度。
1.3 统计学处理
调查分析所得各组数据用均数±表示，标准差（x±s），使用SPSS13.0统计软件进行数据分析， 组间比较采用 t 检验，相关性采用直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前和干预后句容市边城卫生院抗菌药物使用情况对比分析 不合理处方和医嘱包括：无指征用药、重复用药、给药方案不合理、药物作用拮抗、药理毒性加强等，见表1。
表1 干预前和干预后句容市边城卫生院抗菌药物使用情况对比分析（次）
2.2 干预前和干预后句容市边城卫生院口服抗菌药物使用频数前10名药物对比分析
甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林为国家基本药物目录，见表2. 表2 干预前和干预后句容市边城卫生院口服抗菌药物使用频数前10名药物对比分析（次）
2.3 干预前后句容市边城卫生院围术期患者预防使用抗菌药物频次前10名比较，见表3。
表3 干预前后句容市边城卫生院围术期患者预防使用抗菌药物频次前10名比较（次）
3 讨论
3.1 不合理用药
（1）典型门诊处方诊断患者为咽炎，用药为头孢克肟，咽炎主要是病毒感染，以腺病毒和EB病毒為主，急性咽炎、扁桃体炎主要的致病菌为A组β溶血性链球菌，有细菌感染证据时，可使用抗菌药物，在临床用药上应给予青霉素为首选，可选择青霉素G，也可以口服青霉素V或口服阿莫西林或肌注普鲁卡因青霉素，若青霉素过敏者可给予大环内酯类，其他可应用第1、2代头孢菌素口服，按照抗菌药物临床用药规定，轻度感染或局部感染或预防感染应以非限制性使用级抗菌药物为首选，而使用头孢克肟属于第三代头孢菌素，属于限制性使用级抗菌药物，并非该患者首选药物。（2）没有对症用药，例如患者诊断为霉菌性阴道炎，用药为头孢克肟。霉菌性阴道炎，治疗应使用克霉唑、制霉菌素等局部用药，经常复发或严重患者应全身用药，给予伊曲康唑，若长期使用广谱抗生素，会加大霉菌感染，会改变阴道内微生物之间的相互制约的关系，因此，给予患者头孢克肟属于没有对症用药。（3）例如上呼吸道感染患者，一般有病毒引起，医师在给患者开具抗菌药物时往往与抗病毒药物联合使用，其实这属于缺乏针对性的滥用抗菌药物，对治疗无益，还未细菌耐药，引起不良反应[4]。
3.2 联合用药不合理
临床上可能医师药学知识有限，往往出现一写不合理的联合用药，出现配伍禁忌，例如，青霉素类药物对酸不稳定，除苯唑西林等耐酸青霉素。葡萄糖溶液的PH值在4-6，呈酸性，将它与氨苄西林融合，会造成药物的水解和聚合。头孢哌酮与加替沙星联合应用时会出现絮状沉淀。典型门诊处方诊断患者为肺部感染，用药为左氧氟沙星QD0.4g联合克林霉素QD0.9g，抗菌药物要联合使用时，必要明确的指征：单一药物能够有效治疗感染时，不需要联合用药，仅以下情况才可以联合用药：（1）尚未查明病原菌感染，（2）单一抗菌药物对厌氧菌和需氧菌的混合感染不能控制，（3）单一抗菌药物对感染性心内膜炎等重症感染不能有效地控制，而本患者不符合以上各种情况，因此，只需要给予患者左氧氟沙星，并不需要与克林霉素联用[5]。
3.3 配伍禁忌用药
典型病例患者诊断为上呼吸道感染，用药头孢曲松钠、地塞米松、利巴韦林加氯化钠混合静点，患者20分钟后呼吸困难，胸闷、言语不清、口唇紫绀等严重反应，头孢曲松钠可能产生药物间的不相容性，不能与其他药物混合使用，在与其他药物联合使用时，应分开使用[6]。
3.4 针对我国基层抗菌药物不合理用药的严峻形势，相关医院及卫生监管部门应当出台相应的具体管理规范措施。将临床医师开具抗菌药物不合理用药处方行为与绩效考核相结合，通过影响医师的工资收入来约束开具抗菌药物不合理用药处方行为，由于不合理用药导致患者的一系列问题的责任应当落实到个人头上。对于不同科室、不同病种的抗菌药物及基本药物用药规范进行划分，医护人员在提升自己专业用药技能的基础上要与相关的监察管理机制积极配合。当地卫生药物监管部门需切实保障抗菌药物及基本药物的需求，在保证基本药物的质量和供应需求的基础上，遵循价格管理机制，使基本药物价格零差率。注重管理药品运输和使用的相关环节，建立并完善相关的抗菌药物药品监督管理机制。
参考文献
[1]边原，杨勇，闫峻峰，陈鸣，龙恩武，李刚. 句容市边城卫生院抗菌药物及其基本药物的合理应用与管理对策[J]. 中国药房，2013，44：4198-4201.
[2]旷琛，吴逢波，蒋学华. 国家基本药物制度和抗菌药物专项整治活动对句容市边城卫生院抗菌药物利用情况的影响[J]. 中国药房，2014，14：1267-1270.
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[5]武生芳，张晓华. 句容市边城卫生院抗菌药物使用情况分析[J]. 中国保健营养，2013，02：320-321.
[6]武航海，边原，闫峻峰. 句容市边城卫生院1781张门诊抗菌药物处方分析[J]. 中国药房，2013，20：1901-1904.