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【关键词】 心脏临时起搏；缓慢性心律失常；胆道急症
文章编号：1003-1383(2008)05-0599-01中图分类号：R 541.706.574.061文献标识码：B
临床上一些患胆道急症患者往往并发缓慢性心律失常,及时地进行临时心脏起搏，预防缓慢心律失常的进一步恶化，避免心血管意外，为急诊外科手术提供必要的条件，是抢救患者生命的关键。由于在临床工作中需要进行心脏临时起搏的患者多数发生在紧急情况下，不具备采用X线指导下的临时起搏条件，所以有时需应用球囊漂浮电极导管行床旁临时起搏，本文探讨应用球囊漂浮电极床旁安装临时心脏起搏器在缓慢性心律失常患者胆囊术中的安全性和有效性。
资料与方法
1.一般资料 选择2006年4月～2008年4月急诊入院胆石症、胆道感染并缓慢性心律失常患者42例，男28例，女14例，年龄55～75岁。其中窦性停搏2例，严重窦性心动过缓、经阿托品试验诊断为病态窦房结综合征21例，Ⅱ度房室传导阻滞9例，Ⅲ度房室传导阻滞3例，Ⅰ度房室传导阻滞合并双束支阻滞7例。
2.方法 所有确诊病人均于手术前1～2小时行临时心脏起搏器植入术。采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉、右侧颈内静脉或左锁骨下静脉, 置入6F静脉鞘,经鞘管送入5F顶端球囊漂浮电极导管（Diag公司），当球囊顶端跨过鞘管后，由助手向球囊内注入1.0～1.5 ml空气，术者送漂浮电极至心室起搏时，立即放气并向前推送导管至右室心尖部或右心房上部,术中连续Ⅱ导联体表心电图或监护，直至稳定心室起搏夺获,采用VVI或AAI起搏方式。测试起搏阈值与感知阈值，一般起搏频率为60次/分,起搏电压3.0～5.0 V, 脉宽0.5 ms。术前控制炎症，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，术中作心电监护，使用电刀时将起搏模式改为VOO方式。
结果
所有患者成功穿刺，其中左锁骨下静脉11例，右颈内静脉8例，右侧股静脉23例，均成功安置心脏临时起搏器，并在起搏条件下顺利完成胆道急诊外科手术。全部患者均未出现血气胸、血栓栓塞、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等血管并发症，所有病例未发生局部及心内膜感染、起搏脱漏、恶性心律失常、心肌穿孔、血栓形成或栓塞发生。起搏与感知功能良好。
讨论
急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术［1］，胆心反射发生是由于心脏受T1～T5脊神经的支配，胆囊受T1～T10脊神经的支配，二者在 T4～T5节段处重叠［2］。因此，在手术探查胆道或分离、牵拉胆囊时，可反射性兴奋迷走神经，引起心率减慢，血压下降。另外，胆道梗阻时，胆红素、胆酸可反流进入血中而兴奋迷走神经。在胆道外科急症伴缓慢性心律失常时，这个问题显得更为突出。因为胆道手术反射性兴奋迷走神经，使原来缓慢的心率变得更加缓慢，甚至出现心跳骤停［3，4］。因此，安装心脏临时起搏器控制心律，可为手术创造条件，从而抢救患者生命。在所有的临时起搏中，95%以上采用经静脉临时起搏，通常要求电极导管插入到右心室（个别病例也可把导管插入到右心房或接近冠状窦的部位进行心房起搏），应用此法必须在X线指导下进行，而对于条件差的医院或病情特别危重的患者此法有其不便之处。为了解决上述困难，Lang等［5］应用漂浮电极导管进行了床旁临时心脏起搏研究，研究表明该起搏方法操作时间短、脱位率低、严重心律失常发生率低，是临床实际工作中实用的临时起搏方法。本研究结果表明，胆道急症并缓慢性心律失常患者急诊外科手术采用漂浮导管电极床边临时起搏机动性好、操作方便、疗效确切、安全性高，这就增加了抢救成功率。
参考文献
［1］卫洪波,汪壮流,杨 柳,等.胆心反射及胆心综合征的诊治［J］.世界华人消化杂志,2003,11(11):1837-1839.
［2］柏树令.系统解剖学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2002，434-435.
［3］江蓓湖.老年胆道疾病与心脏功能的影响［J］.中国心血管杂志,1997,2 (4)： 234.
［4］宋建有，诰建卫.临床神经心脏病［M］.郑州:河南医科大学出版社,1999，154-155.
［5］Lang R,David D,Klein HO,et al.The use of the balloon-tipped floating catheter in temporary transvenous cardiac pacing［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1981,Sep;4(5):491-496.
(收稿日期：2008-08-20 编辑：崔群飞)
作者简介：陈 晖(1974-)，男，江西省南昌市人，副主任医师，医学学士。
文章编号：1003-1383(2008)05-0599-01中图分类号：R 541.706.574.061文献标识码：B
临床上一些患胆道急症患者往往并发缓慢性心律失常,及时地进行临时心脏起搏，预防缓慢心律失常的进一步恶化，避免心血管意外，为急诊外科手术提供必要的条件，是抢救患者生命的关键。由于在临床工作中需要进行心脏临时起搏的患者多数发生在紧急情况下，不具备采用X线指导下的临时起搏条件，所以有时需应用球囊漂浮电极导管行床旁临时起搏，本文探讨应用球囊漂浮电极床旁安装临时心脏起搏器在缓慢性心律失常患者胆囊术中的安全性和有效性。
资料与方法
1.一般资料 选择2006年4月～2008年4月急诊入院胆石症、胆道感染并缓慢性心律失常患者42例，男28例，女14例，年龄55～75岁。其中窦性停搏2例，严重窦性心动过缓、经阿托品试验诊断为病态窦房结综合征21例，Ⅱ度房室传导阻滞9例，Ⅲ度房室传导阻滞3例，Ⅰ度房室传导阻滞合并双束支阻滞7例。
2.方法 所有确诊病人均于手术前1～2小时行临时心脏起搏器植入术。采用Seldinger穿刺法穿刺右股静脉、右侧颈内静脉或左锁骨下静脉, 置入6F静脉鞘,经鞘管送入5F顶端球囊漂浮电极导管（Diag公司），当球囊顶端跨过鞘管后，由助手向球囊内注入1.0～1.5 ml空气，术者送漂浮电极至心室起搏时，立即放气并向前推送导管至右室心尖部或右心房上部,术中连续Ⅱ导联体表心电图或监护，直至稳定心室起搏夺获,采用VVI或AAI起搏方式。测试起搏阈值与感知阈值，一般起搏频率为60次/分,起搏电压3.0～5.0 V, 脉宽0.5 ms。术前控制炎症，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，术中作心电监护，使用电刀时将起搏模式改为VOO方式。
结果
所有患者成功穿刺，其中左锁骨下静脉11例，右颈内静脉8例，右侧股静脉23例，均成功安置心脏临时起搏器，并在起搏条件下顺利完成胆道急诊外科手术。全部患者均未出现血气胸、血栓栓塞、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等血管并发症，所有病例未发生局部及心内膜感染、起搏脱漏、恶性心律失常、心肌穿孔、血栓形成或栓塞发生。起搏与感知功能良好。
讨论
急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术［1］，胆心反射发生是由于心脏受T1～T5脊神经的支配，胆囊受T1～T10脊神经的支配，二者在 T4～T5节段处重叠［2］。因此，在手术探查胆道或分离、牵拉胆囊时，可反射性兴奋迷走神经，引起心率减慢，血压下降。另外，胆道梗阻时，胆红素、胆酸可反流进入血中而兴奋迷走神经。在胆道外科急症伴缓慢性心律失常时，这个问题显得更为突出。因为胆道手术反射性兴奋迷走神经，使原来缓慢的心率变得更加缓慢，甚至出现心跳骤停［3，4］。因此，安装心脏临时起搏器控制心律，可为手术创造条件，从而抢救患者生命。在所有的临时起搏中，95%以上采用经静脉临时起搏，通常要求电极导管插入到右心室（个别病例也可把导管插入到右心房或接近冠状窦的部位进行心房起搏），应用此法必须在X线指导下进行，而对于条件差的医院或病情特别危重的患者此法有其不便之处。为了解决上述困难，Lang等［5］应用漂浮电极导管进行了床旁临时心脏起搏研究，研究表明该起搏方法操作时间短、脱位率低、严重心律失常发生率低，是临床实际工作中实用的临时起搏方法。本研究结果表明，胆道急症并缓慢性心律失常患者急诊外科手术采用漂浮导管电极床边临时起搏机动性好、操作方便、疗效确切、安全性高，这就增加了抢救成功率。
参考文献
［1］卫洪波,汪壮流,杨 柳,等.胆心反射及胆心综合征的诊治［J］.世界华人消化杂志,2003,11(11):1837-1839.
［2］柏树令.系统解剖学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2002，434-435.
［3］江蓓湖.老年胆道疾病与心脏功能的影响［J］.中国心血管杂志,1997,2 (4)： 234.
［4］宋建有，诰建卫.临床神经心脏病［M］.郑州:河南医科大学出版社,1999，154-155.
［5］Lang R,David D,Klein HO,et al.The use of the balloon-tipped floating catheter in temporary transvenous cardiac pacing［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1981,Sep;4(5):491-496.
(收稿日期：2008-08-20 编辑：崔群飞)
作者简介：陈 晖(1974-)，男，江西省南昌市人，副主任医师，医学学士。