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【摘 要】 目的：探讨难治性癫痫的术前评估及其治疗方案。方法：综合评估732例难治性癫痫患者临床病史、24小时V-脑电图、常规脑电图、正电子发作断层扫描、精神心理评估、核磁共振结果，结合术中皮质电极描记（ECoG）选择适宜的手术方式。结果：术后随访发作控制满意的患者402例（54.9%），发作明显改善的患者192例（26.2%），发作控制良好的患者78例（10.7%），发作控制较差或没有改变的患者60例（8.2%）。结论： 要对难治性癫痫患者进行术前综合评估，选择合理的手术方案。
【关键词】 难治性癫痫；术前评估
癫痫是严重影响人类生活质量的脑部慢性疾病之一，难治性癫痫是临床上应用抗癫痫药物治疗效果不佳者。其形成机制仍不清楚，具体诊断也有待统一。目前，手术治疗是控制难治性癫痫的重要手段。本文就难治性癫痫的术前常规综合评估进行临床诊断及手术治疗[1，2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2013年2月在我院接受手术治疗的难治性癫痫患者732例，男408例，女324例；年龄5～60岁，平均年龄22.3岁；病程3～30年；患者在年幼时存在热性惊厥者有72例，头部曾有外伤者390例，癫痫家族史阳性的患者12例。
表1 732例患者的病情分布
1.2 方法 所有患者均给予术前综合评估。
1.2.1 发作类型 通过详细询问患者病史并且对其进行临床观察，确定患者癫痫发作类型。本组全面性发作150例， 复杂部分性发作282例，单纯部分性发作108例，部分性发作继发全身强直阵挛性发作138例，失神发作54例，发作频率从每月2～4次到每日10余次不等[3，4]。
1.2.2 致痫灶初步定位 全部患者于手术之前进行头颅MRI检查，以SE序列及FALIR序列做常规扫描，必要时加做Gd-DTPA增强扫描及MR血管成像，检查颅内是否有结构性病变，并初步判断病灶范围及性质。所有患者术前常规行24h视频脑电图检查。采用奥地利EMS公司VEEG系统同时进行脑电活动和行为监测。采取停药、过度换气、睡眠、闪光刺激等方法诱导癫痫发作。所得监测数据最少经2名以上医师分析并给出诊断。本组288例患者行发作间期正电子发射断层扫描检查。采用18F脱氧葡萄糖作为示踪剂。脑代谢图像结果与CT扫描融合处理，形成PET-CT图像综合分析临床症状 MRI、VEEG、PET等 。
1.2.3 术中监测及手术治疗 本组所有患者均在气管插管全麻下行开颅手术治疗，根据术前初步致痫灶定位结果选择不同手术入路，术中应用条形电极进行皮质电极描记及深部电极描记，标出异常放电部位。根据致痫灶的位置和性质不同，分别采用病灶（软化灶）切除术、前颞叶切除术、选择性海马杏仁核切除术、胼胝体切断术、软脑膜下多处横切术等或选择联合术式。癫痫病灶切除过程中，反复行ECoG描记，至异常放电消除满意为止[5]。
1.2.4 术后处理 所有癫痫患者在术后3d应用丙戊酸钠缓释剂静脉注射，3d后改为口服，根据癫痫患者的血药浓度调整剂量，服药至少6个月。术后3个月，门诊复查EEG。
2 结 果
2.1 术前致痫灶定位结果 618例患者有MRI阳性发现，脑软化灶206例，颞叶海马硬化162例，蛛网膜囊肿54例，海绵状血管瘤42例，脑室穿通畸形30例，脑结构发育不良24例，24hVEEG检查，195例记录到临床发作，303例检测到棘波、 慢波、棘慢波、尖慢波等典型癫痫波，126例记录到非特异性异常波形。144例患者行MRI、VEEG检查后仍然有致痫灶定位、定侧困难，行发作间期PET检查，均发现相应部位代谢减低。完善以上检查后，732例患者均能对致痫灶进行初步的定侧或定位，部分患者仅能定侧无法明确定位需行侵入性检查进一步明确诊断[6，7]。
2.2 术中定位及手术结果 122例患者均行术中ECoG，均有阳性发现。行病灶（软化灶）切除术324例，前颞叶切除术84例，选择性海马杏仁核切除术66例，胼胝体切断术30例，软膜下多处横切术242例。186例选择联合术式术后病检示：脑软化灶330例，蛛网膜囊肿54例，海绵状血管瘤4例，颞叶海马硬化164例，脑结构发育不良24例，慢性肉芽肿性炎6例，术后偏瘫症状加重54例，星形细胞瘤1级18例。本组术后无死亡，颅内感染6例，一过性失语42例。
3 讨 论
难治性癫痫的外科手术治疗长期以来都是神经外科研究的重点和难点之一。手术成败的关键在于对导致癫痫产生的原发病灶的精确定位和合理的选择手术方式。目前尚无一种方法可完美地解决致痫灶的定位问题，神经影像学、电生理、 脑代谢检查只是从不同角度对其近似描述，致痫灶检出的“金标准”只能依赖于于术后的资料评估。本文综合分析临床病史、常规、脑电图、24小时VEEG、核磁共振、正电子发射断层扫描技术及神经心理评估，结合术中ECoG选择适宜的手术方式，有效提高术后缓解率，减少功能障碍[8，9]。
头颅MRI是了解颅内结构性病变的主要方式，可清楚显示肿瘤、脑软化灶、发育畸形、血管畸形等。颞叶癫痫患者中， 冠状位FLAIR序列薄层扫描可提高海马硬化的检出率，并可测量海马体积。MRI所发现的海马萎缩程度与实际组织学发现的神经元丧失的结果相吻合。本组中MRI病灶检出率较高， 是比较理想的定位方法。但是MRI提示的结构性病变不一定是癫痫病灶所在，还不能作为独立的癫痫诊断手段。
PET是研究脑组织代谢的最新检查方法。敏感度高，在RE早期就可显示癫痫病灶功能代谢的变化。阳性率明显高于头皮脑电监测。在MRI显示海马萎缩的病例， PET通常提示代谢减低。如果有对侧和双侧的低代谢，则提示预后不佳。本组均采用18F-pDG作为示踪剂，观察发作间期脑内病灶与葡萄糖代谢的关系。但PET所显示的代谢异常范围常比致痫灶大，常在脑电图发现双侧异常放电时，对定侧起辅助作用。术中仍需以ECoG的描记范围作为切除标准[10]。
【关键词】 难治性癫痫；术前评估
癫痫是严重影响人类生活质量的脑部慢性疾病之一，难治性癫痫是临床上应用抗癫痫药物治疗效果不佳者。其形成机制仍不清楚，具体诊断也有待统一。目前，手术治疗是控制难治性癫痫的重要手段。本文就难治性癫痫的术前常规综合评估进行临床诊断及手术治疗[1，2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2013年2月在我院接受手术治疗的难治性癫痫患者732例，男408例，女324例；年龄5～60岁，平均年龄22.3岁；病程3～30年；患者在年幼时存在热性惊厥者有72例，头部曾有外伤者390例，癫痫家族史阳性的患者12例。
表1 732例患者的病情分布
1.2 方法 所有患者均给予术前综合评估。
1.2.1 发作类型 通过详细询问患者病史并且对其进行临床观察，确定患者癫痫发作类型。本组全面性发作150例， 复杂部分性发作282例，单纯部分性发作108例，部分性发作继发全身强直阵挛性发作138例，失神发作54例，发作频率从每月2～4次到每日10余次不等[3，4]。
1.2.2 致痫灶初步定位 全部患者于手术之前进行头颅MRI检查，以SE序列及FALIR序列做常规扫描，必要时加做Gd-DTPA增强扫描及MR血管成像，检查颅内是否有结构性病变，并初步判断病灶范围及性质。所有患者术前常规行24h视频脑电图检查。采用奥地利EMS公司VEEG系统同时进行脑电活动和行为监测。采取停药、过度换气、睡眠、闪光刺激等方法诱导癫痫发作。所得监测数据最少经2名以上医师分析并给出诊断。本组288例患者行发作间期正电子发射断层扫描检查。采用18F脱氧葡萄糖作为示踪剂。脑代谢图像结果与CT扫描融合处理，形成PET-CT图像综合分析临床症状 MRI、VEEG、PET等 。
1.2.3 术中监测及手术治疗 本组所有患者均在气管插管全麻下行开颅手术治疗，根据术前初步致痫灶定位结果选择不同手术入路，术中应用条形电极进行皮质电极描记及深部电极描记，标出异常放电部位。根据致痫灶的位置和性质不同，分别采用病灶（软化灶）切除术、前颞叶切除术、选择性海马杏仁核切除术、胼胝体切断术、软脑膜下多处横切术等或选择联合术式。癫痫病灶切除过程中，反复行ECoG描记，至异常放电消除满意为止[5]。
1.2.4 术后处理 所有癫痫患者在术后3d应用丙戊酸钠缓释剂静脉注射，3d后改为口服，根据癫痫患者的血药浓度调整剂量，服药至少6个月。术后3个月，门诊复查EEG。
2 结 果
2.1 术前致痫灶定位结果 618例患者有MRI阳性发现，脑软化灶206例，颞叶海马硬化162例，蛛网膜囊肿54例，海绵状血管瘤42例，脑室穿通畸形30例，脑结构发育不良24例，24hVEEG检查，195例记录到临床发作，303例检测到棘波、 慢波、棘慢波、尖慢波等典型癫痫波，126例记录到非特异性异常波形。144例患者行MRI、VEEG检查后仍然有致痫灶定位、定侧困难，行发作间期PET检查，均发现相应部位代谢减低。完善以上检查后，732例患者均能对致痫灶进行初步的定侧或定位，部分患者仅能定侧无法明确定位需行侵入性检查进一步明确诊断[6，7]。
2.2 术中定位及手术结果 122例患者均行术中ECoG，均有阳性发现。行病灶（软化灶）切除术324例，前颞叶切除术84例，选择性海马杏仁核切除术66例，胼胝体切断术30例，软膜下多处横切术242例。186例选择联合术式术后病检示：脑软化灶330例，蛛网膜囊肿54例，海绵状血管瘤4例，颞叶海马硬化164例，脑结构发育不良24例，慢性肉芽肿性炎6例，术后偏瘫症状加重54例，星形细胞瘤1级18例。本组术后无死亡，颅内感染6例，一过性失语42例。
3 讨 论
难治性癫痫的外科手术治疗长期以来都是神经外科研究的重点和难点之一。手术成败的关键在于对导致癫痫产生的原发病灶的精确定位和合理的选择手术方式。目前尚无一种方法可完美地解决致痫灶的定位问题，神经影像学、电生理、 脑代谢检查只是从不同角度对其近似描述，致痫灶检出的“金标准”只能依赖于于术后的资料评估。本文综合分析临床病史、常规、脑电图、24小时VEEG、核磁共振、正电子发射断层扫描技术及神经心理评估，结合术中ECoG选择适宜的手术方式，有效提高术后缓解率，减少功能障碍[8，9]。
头颅MRI是了解颅内结构性病变的主要方式，可清楚显示肿瘤、脑软化灶、发育畸形、血管畸形等。颞叶癫痫患者中， 冠状位FLAIR序列薄层扫描可提高海马硬化的检出率，并可测量海马体积。MRI所发现的海马萎缩程度与实际组织学发现的神经元丧失的结果相吻合。本组中MRI病灶检出率较高， 是比较理想的定位方法。但是MRI提示的结构性病变不一定是癫痫病灶所在，还不能作为独立的癫痫诊断手段。
PET是研究脑组织代谢的最新检查方法。敏感度高，在RE早期就可显示癫痫病灶功能代谢的变化。阳性率明显高于头皮脑电监测。在MRI显示海马萎缩的病例， PET通常提示代谢减低。如果有对侧和双侧的低代谢，则提示预后不佳。本组均采用18F-pDG作为示踪剂，观察发作间期脑内病灶与葡萄糖代谢的关系。但PET所显示的代谢异常范围常比致痫灶大，常在脑电图发现双侧异常放电时，对定侧起辅助作用。术中仍需以ECoG的描记范围作为切除标准[10]。