论文部分内容阅读
[摘要]目的：对重度上睑下垂患者施行额肌瓣法矫正治疗，观察并评估其临床疗效。方法：选择了60例来笔者所在医院治疗的重度上睑下垂患者共90眼，用额肌瓣法治疗半年后进行随访，通过观察测量患者术后的睑裂宽度、上睑活动度等指标综合评定治愈和未愈，并计算有效率，整体评估治疗效果，最后采用计算机SPSS12.0软件进行统计分析。结果：所有患者经治疗后上睑下垂症状整体改善较明显，有效率为93.3%，术后测量睑裂宽平均为（6.5±0.6）mm，上睑活动度（3.5±0.3）mm，治疗前后各指标对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：额肌瓣法矫正重度上睑下垂效果较好，值得临床推广应用。
[关键词]额肌瓣法；重度；上睑下垂；临床分析
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0034-03
Clinical analysis of frontal muscle flap for correcting severe ptosis
FU Li-zhi，WANG Qi-qi，XU Wei
（Department of Aesthetic Surgery，Suzhou Aisite Beauty Hospital Co Ltd，Suzhou 215000，
Jiangsu，China）
Abstract： Objective To validate the clinical effects of frontal muscle flap for correcting severe ptosis，and assess its efficacy. Methods We selected 60 patients with severe ptosis patients treated in our hospital with a total 90 eyes，were followed up after treatment for six months with the frontal muscle flap.Measured by observing patients palpebral fissure breadth，upper eyelid activity and other indicators of a comprehensive assessment healing and healed，and calculate the efficiency to overall assessment of treatment effectiveness.Finally，using the computer SPSS12.0 software for statistical analysis. Results All patients had more significant improvement after treatment，which cure effective rate was 93.3%.Palpebral fissure breadth after surgery measuring was（6.5 ± 0.6）mm，the upper eyelid activity was（3.5± 0.3）mm.The comparison between before and after each treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Frontal muscle flap for correction of severe ptosis with good prospects for clinical application is worthy of further promotion and improvement.
Key words：frontal muscle flap；severe； ptosis；clinical analysis
上睑下垂（ptosis）是一种眼科常见疾病，病患上睑呈现部分或全部下垂，是由于提上睑肌（由动眼神经支配）和Müller平滑肌（颈交感神经支配）的功能缺陷或完全丧失导致的，轻者遮盖部分瞳孔1/3至1/2，严重者瞳孔近乎或全部被遮盖，是眼科整形的一大难题[1]。重度上睑下垂患者视力会出现障碍，通常呈现额肌紧缩， 额纹加深，上抬眉毛， 后仰头部等症状，羞与他人接触，自信心受打击，视力和身心健康都造成了严重影响。
外科手术是治疗重度上睑下垂比较可行也是唯一的方法，而传统操作复杂且方法繁多，很难获得理想的治疗效果，如采用提上睑肌缩短术矫正上睑下垂，会造成提上睑肌的大量缩短，易导致患者睑闭合不全、出现复视等各种并发症的发生。目前国内多倾向于采用额肌瓣悬吊法，该技术较为成熟，是利用额肌的张力和主动收缩功能来上提上睑，从而达到矫正效果的。本文选自2012年1月-2014年1月来笔者所在医院治疗重度上睑下垂的60例患者， 应用额肌瓣悬吊法矫正获得了较为理想的临床治疗效果， 现将结果报道如下，旨在为用额肌瓣法矫正重度上睑下垂提供可靠的科学依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
病例选自2012年1月-2014年1月，应用额肌瓣法治疗来我院就诊的重度上睑下垂60例90只眼，年龄3～40岁，平均年龄24岁，男35例，女25例。其中，5例曾经在外院手术治疗，效果欠佳。术后自愿接受随访6～12个月，并了解术后可能的一些并发症，保持乐观心态，自控力较好。手术适应证：①重度性上睑下垂上睑缘下落到瞳孔中央水平线，其下垂量大于或等于4mm；②提上睑肌功能小于6mm（Berke测量法），眼肌功能正常；③Bull检查结果为阳性。 排除标准：①患有严重肝、肾、心、脑疾病、严重血液疾病；②有精神病或心理障碍的病患；③处于妊娠期或者月经期的女士；④要求过高或不符合实际者；⑤明显瘢痕体质者；⑥手术部位有皮肤炎症病灶者。
1.2 术前检查
①术前观测上睑缘位置，常规检查视力、眼位、眼外肌功能、提上睑肌肌力及额肌肌力检查，并常规进行屈光及眼底检查，从中排除不宜手术者，包括上直肌无功能或提起上睑有严重复视者、重症肌无力、Horner综合征和下颌-瞬目现象所引起的下垂；②术前眼部需要照相，采用同一数码相机，设置相同，拍摄角度相同。
1.3 手术方法
1.3.1 手术切口设计：首先根据患者上睑下垂程度、对称情况和术后效果进行合理的预测，手术切口多设计为扇形，遵循重睑成形术要求，并用美蓝标出切口线，确定扇形额肌瓣的手术分离范围，如为单侧上睑下垂，按对侧上睑皱劈高度低0～1mm设计重睑线，如为双侧上睑下垂，按双侧一致设计重睑线，以求双眼对称；切口线的高度和造型也要因人而异。
1.3.2 麻醉：多采用2%利多卡因肾上腺素局部麻醉，不能配合的患儿采用全身麻醉。
1.3.3 切开与分离[2]：沿重睑线切开上睑皮肤，分离睑部轮匝肌，显露睑板，于眼轮匝肌与提上睑肌筋膜之间向眉区作锐性分离，达眶缘后再浅出皮下层，经眉区达眉上1cm，注意不要太浅损伤毛囊。观察眶上缘， 可见额肌纤维及其筋膜与眼轮匝肌眶部纤维交织区。用蚊弯钳住两端，宽约2.5cm，作一横切口于眶上缘两蚊弯之间，切开肌层，稍作钝性分离于骨膜上，将蚊弯向下牵拉，两端稍作纵形剪开，以额肌瓣能下移至睑板上缘为度，即可形成宽约2.5cm蒂在上的额肌瓣。
1.3.4 额肌瓣的固定：下移额肌瓣至睑板的上缘，按内、中、外三点定点，注意三点呈弧形， 中间略高， 内、外点稍低，用5.0丝线褥式缝合固定于提上睑肌筋膜上，缝合时一定要准确。观察眼位调整缝线位置时需让患者直视，定点时的标准以患者睁眼平视时睑缘无成角，无睑球分离，眼缘在瞳孔上缘2～3mm或高于健侧1～2mm，闭合不全4～5mm为宜。
1.3.5 检查缝合：检查术区彻底止血后，便可拉紧上睑皮肤，按重睑成形术缝合切口，单侧上睑下垂的患者，还需健侧行重睑术。
1.3.6 术后处理：涂抹抗生素眼药膏（如庆大霉素、红霉素等）在切口及结膜囊内，并覆盖纱布，加压包扎患侧额部24h，以免形成血块、血肿。用抗生素眼药水及眼药膏7d后方可拆除缝线。
1.4 疗效评估标准
治愈：睑裂宽6～7mm，上睑缘遮盖角膜缘少，约2.0mm左右，睫毛角度整齐呈自然的150°左右，上睑活动度2～6mm，重睑成形美观无畸形，弧度平滑自然；未愈（欠矫）：睑裂宽小于6mm，上睑缘遮盖角膜缘大于2.5mm；未愈（过矫）：睑裂宽大于9mm，上睑缘遮盖角膜小于1mm。有效率=治愈眼数/总眼数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理。以均数±标准差（x±s）表示结果。当P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
经过治疗，患者整体效果较好，双眼对称，上睑整体功能良好，活动自如，具体结果见表1。术后早期均有轻度眼睑闭合不全现象，一般在7d～1个月后恢复正常。随访6个月～1年，所有患者均未出现血肿、复视、感染等常见并发症。典型病例如图1。
3 讨论
重度上睑下垂患者通常上睑呈现部分或全部下垂，眼睛平视时上睑缘遮盖角膜上缘4mm以上或上睑下垂量为4～7mm，瞳孔遮挡严重，有碍美观并影响视力，治疗重度上睑下垂成为眼部整形的一大难题。如采用提上睑肌缩短术矫正上睑下垂，只适用于病情较轻的患者，而且容易造成提上睑肌的大量缩短，易导致患者睑全闭合、出现复视等各种并发症的发生。随着医疗事业的不断发展，额肌瓣法治疗矫正上睑下垂出现并得到推广和应用，给重度上睑下垂的患者带来了福音，使他们可以摆脱上睑下垂导致的视力障碍和美容问题，逐渐找回自信心，恢复身心健康。
根据笔者临床经验，为提高额肌瓣法治疗重度上睑下垂的疗效，术后需要注意各种并发症，并将其控制在最低水平，才能提高此疗法的安全性和推广性。黄发明等[3]在长期利用额肌瓣法治疗重度上睑下垂的临床实践中总结了14种术后并发症，分为易防治的眉额区血肿、角膜溃疡、内翻倒睫、上睑外翻、上睑缘畸形、上睑下垂矫正不全、上睑下垂矫正过度、重睑褶皱过高、重睑褶皱不全、部分秃眉、浅层点状角膜炎、上穹窿结膜脱垂12种和不易防治的眼睑闭合不全、上睑停滞现象2种。并在报道中提到了很多术中的技巧，包括手术分离的组织层间、制作额肌瓣的长度和宽度、上睑吊垂的高度设计、防止术后的上睑臃肿等，为治疗方法提供了科学有效的参考。
另外，在额肌瓣法治疗重度上睑下垂的不断探索中，出现了很多改良的治疗方法和技巧。郭晓龙等[2]观察了简易额肌瓣治疗重度上睑下垂的疗效，通过手术操作正确地分离并形成活动度良好的单蒂额肌瓣的同时，还准确得在睑板上缘的提上睑肌筋膜上缝合固定额肌瓣， 且以睁眼平视上睑缘位于角膜上缘， 闭合不全4～5mm为度作为定点的标准，使80例患者101只眼均得到理想治疗效果。李燕等[4]比较L形与矩形额肌瓣悬吊术式治疗重度上睑下垂的临床效果，通过104眼采用L形额肌瓣悬吊术，87眼采用矩形额肌瓣悬吊术进行对比治疗。随访1年后不管是L形额肌瓣治疗重度上睑下垂的手术时间，还是出血量以及并发症的发生率，均较传统的矩形额肌瓣悬吊术要少，得出了L形额肌瓣悬吊术治疗先天性重度上睑下垂效果优于矩形额肌瓣悬吊术的结论。陈亮等[5]采用改良额肌瓣悬吊术的手术方式，将额肌瓣分三瓣后，可以分别呈扇形把内中外睑板上提，力度分开，根据睑板弧度分别固定，对36例（47只眼） 重度上睑下垂患者行改良三瓣法额肌瓣悬吊的手术治疗，术后病患上睑活动自如，外观流畅，内翻倒睫、睑球分离和睑缘外翻的并发症率低，验证了改良三瓣法额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂，力度分散，并发症少，效果良好，重睑自然，恢复快的优点。
综上所述，额肌瓣法矫正重度上睑下垂具有很好的临床效果，具有安全性高、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗重度上睑下垂的一种值得应用和推广的眼部整形手术。但是在以后长期的治疗实践过程中，需要不断对术中的技巧进行改良，警惕术后并发症的产生，使之更加安全有效。
[参考文献]
[1]盛华.上睑下垂额肌瓣矫正术[J].中国医药指南，2014，12（17）：300-301.
[2]郭晓龙，郭惠生，孙秀真，等.简易额肌瓣治疗重度上睑下垂80例分析[J].中国医疗前沿，2007，17：57.
[3]黄发明.额肌瓣矫正重度上睑下垂手术的若干临床问题[J].中国美容医学，2004，13（6）：631-633.
[4]李燕.两种额肌瓣治疗重度先天性上睑下垂的效果分析[J].医学研究与教育，2012，28（6）：25-28.
[5]陈亮，李喆，毋巨龙，等.改良三瓣法额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床观察[J].第三军医大学学报， 2011，33（20）：2195-2197.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-06-19
编辑/张惠娟
[关键词]额肌瓣法；重度；上睑下垂；临床分析
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0034-03
Clinical analysis of frontal muscle flap for correcting severe ptosis
FU Li-zhi，WANG Qi-qi，XU Wei
（Department of Aesthetic Surgery，Suzhou Aisite Beauty Hospital Co Ltd，Suzhou 215000，
Jiangsu，China）
Abstract： Objective To validate the clinical effects of frontal muscle flap for correcting severe ptosis，and assess its efficacy. Methods We selected 60 patients with severe ptosis patients treated in our hospital with a total 90 eyes，were followed up after treatment for six months with the frontal muscle flap.Measured by observing patients palpebral fissure breadth，upper eyelid activity and other indicators of a comprehensive assessment healing and healed，and calculate the efficiency to overall assessment of treatment effectiveness.Finally，using the computer SPSS12.0 software for statistical analysis. Results All patients had more significant improvement after treatment，which cure effective rate was 93.3%.Palpebral fissure breadth after surgery measuring was（6.5 ± 0.6）mm，the upper eyelid activity was（3.5± 0.3）mm.The comparison between before and after each treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Frontal muscle flap for correction of severe ptosis with good prospects for clinical application is worthy of further promotion and improvement.
Key words：frontal muscle flap；severe； ptosis；clinical analysis
上睑下垂（ptosis）是一种眼科常见疾病，病患上睑呈现部分或全部下垂，是由于提上睑肌（由动眼神经支配）和Müller平滑肌（颈交感神经支配）的功能缺陷或完全丧失导致的，轻者遮盖部分瞳孔1/3至1/2，严重者瞳孔近乎或全部被遮盖，是眼科整形的一大难题[1]。重度上睑下垂患者视力会出现障碍，通常呈现额肌紧缩， 额纹加深，上抬眉毛， 后仰头部等症状，羞与他人接触，自信心受打击，视力和身心健康都造成了严重影响。
外科手术是治疗重度上睑下垂比较可行也是唯一的方法，而传统操作复杂且方法繁多，很难获得理想的治疗效果，如采用提上睑肌缩短术矫正上睑下垂，会造成提上睑肌的大量缩短，易导致患者睑闭合不全、出现复视等各种并发症的发生。目前国内多倾向于采用额肌瓣悬吊法，该技术较为成熟，是利用额肌的张力和主动收缩功能来上提上睑，从而达到矫正效果的。本文选自2012年1月-2014年1月来笔者所在医院治疗重度上睑下垂的60例患者， 应用额肌瓣悬吊法矫正获得了较为理想的临床治疗效果， 现将结果报道如下，旨在为用额肌瓣法矫正重度上睑下垂提供可靠的科学依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
病例选自2012年1月-2014年1月，应用额肌瓣法治疗来我院就诊的重度上睑下垂60例90只眼，年龄3～40岁，平均年龄24岁，男35例，女25例。其中，5例曾经在外院手术治疗，效果欠佳。术后自愿接受随访6～12个月，并了解术后可能的一些并发症，保持乐观心态，自控力较好。手术适应证：①重度性上睑下垂上睑缘下落到瞳孔中央水平线，其下垂量大于或等于4mm；②提上睑肌功能小于6mm（Berke测量法），眼肌功能正常；③Bull检查结果为阳性。 排除标准：①患有严重肝、肾、心、脑疾病、严重血液疾病；②有精神病或心理障碍的病患；③处于妊娠期或者月经期的女士；④要求过高或不符合实际者；⑤明显瘢痕体质者；⑥手术部位有皮肤炎症病灶者。
1.2 术前检查
①术前观测上睑缘位置，常规检查视力、眼位、眼外肌功能、提上睑肌肌力及额肌肌力检查，并常规进行屈光及眼底检查，从中排除不宜手术者，包括上直肌无功能或提起上睑有严重复视者、重症肌无力、Horner综合征和下颌-瞬目现象所引起的下垂；②术前眼部需要照相，采用同一数码相机，设置相同，拍摄角度相同。
1.3 手术方法
1.3.1 手术切口设计：首先根据患者上睑下垂程度、对称情况和术后效果进行合理的预测，手术切口多设计为扇形，遵循重睑成形术要求，并用美蓝标出切口线，确定扇形额肌瓣的手术分离范围，如为单侧上睑下垂，按对侧上睑皱劈高度低0～1mm设计重睑线，如为双侧上睑下垂，按双侧一致设计重睑线，以求双眼对称；切口线的高度和造型也要因人而异。
1.3.2 麻醉：多采用2%利多卡因肾上腺素局部麻醉，不能配合的患儿采用全身麻醉。
1.3.3 切开与分离[2]：沿重睑线切开上睑皮肤，分离睑部轮匝肌，显露睑板，于眼轮匝肌与提上睑肌筋膜之间向眉区作锐性分离，达眶缘后再浅出皮下层，经眉区达眉上1cm，注意不要太浅损伤毛囊。观察眶上缘， 可见额肌纤维及其筋膜与眼轮匝肌眶部纤维交织区。用蚊弯钳住两端，宽约2.5cm，作一横切口于眶上缘两蚊弯之间，切开肌层，稍作钝性分离于骨膜上，将蚊弯向下牵拉，两端稍作纵形剪开，以额肌瓣能下移至睑板上缘为度，即可形成宽约2.5cm蒂在上的额肌瓣。
1.3.4 额肌瓣的固定：下移额肌瓣至睑板的上缘，按内、中、外三点定点，注意三点呈弧形， 中间略高， 内、外点稍低，用5.0丝线褥式缝合固定于提上睑肌筋膜上，缝合时一定要准确。观察眼位调整缝线位置时需让患者直视，定点时的标准以患者睁眼平视时睑缘无成角，无睑球分离，眼缘在瞳孔上缘2～3mm或高于健侧1～2mm，闭合不全4～5mm为宜。
1.3.5 检查缝合：检查术区彻底止血后，便可拉紧上睑皮肤，按重睑成形术缝合切口，单侧上睑下垂的患者，还需健侧行重睑术。
1.3.6 术后处理：涂抹抗生素眼药膏（如庆大霉素、红霉素等）在切口及结膜囊内，并覆盖纱布，加压包扎患侧额部24h，以免形成血块、血肿。用抗生素眼药水及眼药膏7d后方可拆除缝线。
1.4 疗效评估标准
治愈：睑裂宽6～7mm，上睑缘遮盖角膜缘少，约2.0mm左右，睫毛角度整齐呈自然的150°左右，上睑活动度2～6mm，重睑成形美观无畸形，弧度平滑自然；未愈（欠矫）：睑裂宽小于6mm，上睑缘遮盖角膜缘大于2.5mm；未愈（过矫）：睑裂宽大于9mm，上睑缘遮盖角膜小于1mm。有效率=治愈眼数/总眼数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理。以均数±标准差（x±s）表示结果。当P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
经过治疗，患者整体效果较好，双眼对称，上睑整体功能良好，活动自如，具体结果见表1。术后早期均有轻度眼睑闭合不全现象，一般在7d～1个月后恢复正常。随访6个月～1年，所有患者均未出现血肿、复视、感染等常见并发症。典型病例如图1。
3 讨论
重度上睑下垂患者通常上睑呈现部分或全部下垂，眼睛平视时上睑缘遮盖角膜上缘4mm以上或上睑下垂量为4～7mm，瞳孔遮挡严重，有碍美观并影响视力，治疗重度上睑下垂成为眼部整形的一大难题。如采用提上睑肌缩短术矫正上睑下垂，只适用于病情较轻的患者，而且容易造成提上睑肌的大量缩短，易导致患者睑全闭合、出现复视等各种并发症的发生。随着医疗事业的不断发展，额肌瓣法治疗矫正上睑下垂出现并得到推广和应用，给重度上睑下垂的患者带来了福音，使他们可以摆脱上睑下垂导致的视力障碍和美容问题，逐渐找回自信心，恢复身心健康。
根据笔者临床经验，为提高额肌瓣法治疗重度上睑下垂的疗效，术后需要注意各种并发症，并将其控制在最低水平，才能提高此疗法的安全性和推广性。黄发明等[3]在长期利用额肌瓣法治疗重度上睑下垂的临床实践中总结了14种术后并发症，分为易防治的眉额区血肿、角膜溃疡、内翻倒睫、上睑外翻、上睑缘畸形、上睑下垂矫正不全、上睑下垂矫正过度、重睑褶皱过高、重睑褶皱不全、部分秃眉、浅层点状角膜炎、上穹窿结膜脱垂12种和不易防治的眼睑闭合不全、上睑停滞现象2种。并在报道中提到了很多术中的技巧，包括手术分离的组织层间、制作额肌瓣的长度和宽度、上睑吊垂的高度设计、防止术后的上睑臃肿等，为治疗方法提供了科学有效的参考。
另外，在额肌瓣法治疗重度上睑下垂的不断探索中，出现了很多改良的治疗方法和技巧。郭晓龙等[2]观察了简易额肌瓣治疗重度上睑下垂的疗效，通过手术操作正确地分离并形成活动度良好的单蒂额肌瓣的同时，还准确得在睑板上缘的提上睑肌筋膜上缝合固定额肌瓣， 且以睁眼平视上睑缘位于角膜上缘， 闭合不全4～5mm为度作为定点的标准，使80例患者101只眼均得到理想治疗效果。李燕等[4]比较L形与矩形额肌瓣悬吊术式治疗重度上睑下垂的临床效果，通过104眼采用L形额肌瓣悬吊术，87眼采用矩形额肌瓣悬吊术进行对比治疗。随访1年后不管是L形额肌瓣治疗重度上睑下垂的手术时间，还是出血量以及并发症的发生率，均较传统的矩形额肌瓣悬吊术要少，得出了L形额肌瓣悬吊术治疗先天性重度上睑下垂效果优于矩形额肌瓣悬吊术的结论。陈亮等[5]采用改良额肌瓣悬吊术的手术方式，将额肌瓣分三瓣后，可以分别呈扇形把内中外睑板上提，力度分开，根据睑板弧度分别固定，对36例（47只眼） 重度上睑下垂患者行改良三瓣法额肌瓣悬吊的手术治疗，术后病患上睑活动自如，外观流畅，内翻倒睫、睑球分离和睑缘外翻的并发症率低，验证了改良三瓣法额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂，力度分散，并发症少，效果良好，重睑自然，恢复快的优点。
综上所述，额肌瓣法矫正重度上睑下垂具有很好的临床效果，具有安全性高、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗重度上睑下垂的一种值得应用和推广的眼部整形手术。但是在以后长期的治疗实践过程中，需要不断对术中的技巧进行改良，警惕术后并发症的产生，使之更加安全有效。
[参考文献]
[1]盛华.上睑下垂额肌瓣矫正术[J].中国医药指南，2014，12（17）：300-301.
[2]郭晓龙，郭惠生，孙秀真，等.简易额肌瓣治疗重度上睑下垂80例分析[J].中国医疗前沿，2007，17：57.
[3]黄发明.额肌瓣矫正重度上睑下垂手术的若干临床问题[J].中国美容医学，2004，13（6）：631-633.
[4]李燕.两种额肌瓣治疗重度先天性上睑下垂的效果分析[J].医学研究与教育，2012，28（6）：25-28.
[5]陈亮，李喆，毋巨龙，等.改良三瓣法额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床观察[J].第三军医大学学报， 2011，33（20）：2195-2197.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-06-19
编辑/张惠娟