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1例血小板输错事件的根本原因分析
1例血小板输错事件的根本原因分析
来源 :中国卫生质量管理 | 被引量 : 0次 | 上传用户:qghlxj1399
【摘 要】
:
针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障。
【作 者】
:
唐新
贾克刚
李秀良
吴允琦
董军
【机 构】
:
泰达国际心血管病医院
【出 处】
:
中国卫生质量管理
【发表日期】
:
2016年02期
【关键词】
:
根本原因分析
临床用血
闭环管理
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针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障。
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