论文部分内容阅读
【中图分类号】R322.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】2095—8439（2015）04—0038—02
前置血管（vasa praevia）是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。正常情况下，脐带附着于胎盘中心或偏中心部位，但有少量脐带附着于靠近胎盘的胎膜上，脐血管可以分散成数支在羊膜及绒毛膜之间经过，然后附着于胎盘的边缘部分。这分散的血管包括2支脐动脉，有时仅为1支，即单脐动脉（single umbilical artery）及1支或2，3支汇合而成的脐静脉，这些血管分散成为帆状，因之这种附着称为脐带的帆状附着（velamentousinsertion of cord），血管周围无华通胶（Whartons jelly），1773年Wrisberg首先报道这一发现，如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为前置血管（vasa previa）。前置血管的危险在于先露部下降时，可直接压迫血管，导致胎儿窘迫，但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破裂时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而发生出血。这种出血纯粹是属于胎儿的出血，对母体无害，可是对胎儿的危险极大。
前置血管的表现并非一成不变，有一些前置血管的血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变，此时应疑及前置血管，若抓紧时机证实为本病，立即处理常有拯救胎儿的可能。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破裂口扩大时。撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。
先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。这一点常常为人们所忽略。胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。阴道检查有时偶尔可发现前置血管。
1用药治疗
如在产前已确诊为前置血管，应在孕37～38周终止妊娠以避免前置血管破裂或受压所带来的危害。分娩方式选择剖宫产。如发生前置血管破裂，宜即刻以剖宫产终止妊娠，积极备血，新生儿复苏术，请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血，脸色苍白，应考虑立即输血，输入途径之一为脐静脉，因配血需要时间，紧急时可用O型血。如胎儿已死亡，则经阴道分娩。
2饮食保健
饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。
3预防护理
3.1定期做产前检查，及早发现病情，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。
3.2若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。
4病理病因
前置血管的病因不明，与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。
5疾病诊断
须与低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂相鉴别。B超检查可区别。
6并发症
主要并发症为胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。7预后
及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。
8发病机制
发病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua（1900）提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜（未来的胎盘部位），而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之，脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke和Driscoll（1967）认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着；也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过子宫颈颈内口，形成前置血管。
前置血管（vasa praevia）是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。正常情况下，脐带附着于胎盘中心或偏中心部位，但有少量脐带附着于靠近胎盘的胎膜上，脐血管可以分散成数支在羊膜及绒毛膜之间经过，然后附着于胎盘的边缘部分。这分散的血管包括2支脐动脉，有时仅为1支，即单脐动脉（single umbilical artery）及1支或2，3支汇合而成的脐静脉，这些血管分散成为帆状，因之这种附着称为脐带的帆状附着（velamentousinsertion of cord），血管周围无华通胶（Whartons jelly），1773年Wrisberg首先报道这一发现，如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为前置血管（vasa previa）。前置血管的危险在于先露部下降时，可直接压迫血管，导致胎儿窘迫，但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破裂时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而发生出血。这种出血纯粹是属于胎儿的出血，对母体无害，可是对胎儿的危险极大。
前置血管的表现并非一成不变，有一些前置血管的血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变，此时应疑及前置血管，若抓紧时机证实为本病，立即处理常有拯救胎儿的可能。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破裂口扩大时。撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。
先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。这一点常常为人们所忽略。胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。阴道检查有时偶尔可发现前置血管。
1用药治疗
如在产前已确诊为前置血管，应在孕37～38周终止妊娠以避免前置血管破裂或受压所带来的危害。分娩方式选择剖宫产。如发生前置血管破裂，宜即刻以剖宫产终止妊娠，积极备血，新生儿复苏术，请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血，脸色苍白，应考虑立即输血，输入途径之一为脐静脉，因配血需要时间，紧急时可用O型血。如胎儿已死亡，则经阴道分娩。
2饮食保健
饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。
3预防护理
3.1定期做产前检查，及早发现病情，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。
3.2若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。
4病理病因
前置血管的病因不明，与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占10%，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。
5疾病诊断
须与低置胎盘、Ⅰ度胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂相鉴别。B超检查可区别。
6并发症
主要并发症为胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。7预后
及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。
8发病机制
发病机制尚不清楚。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。Franqua（1900）提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜（未来的胎盘部位），而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。简言之，脐带发生在囊胚着床处的对面。Benirschke和Driscoll（1967）认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着；也可解释双胎妊娠时，2个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过子宫颈颈内口，形成前置血管。