论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探討流感季节金黄色葡萄球菌肺炎的CT表现。方法 回顾性分析经临床证实为金黄色葡萄球菌肺炎的57例病人的多次随访CT表现。结果 57例病人首次CT检查均呈沿支气管分布的斑片、结节影的支气管肺炎表现，18例伴片状磨玻璃影，11例并发胸腔积液，52例病人累及双肺。1周内CT随访，50例病变斑片、结节影融合成大片实变影，其中13例出现空气支气管征，17例出现肺气囊，4例出现空洞，15例并发胸腔积液。2～3周复查CT，45例结节、斑片影及大片实变影吸收好转，12例病变范围较前增大;17例肺气囊病人中，5例肺气囊消失，11例出现新肺气囊，1例较前变化不大;15例出现空洞，27例并发胸腔积液，4例并发气胸。4～5周复查CT，52例病变吸收好转，仍存在肺气囊10例，胸腔积液5例;进展或复发5例。结论 流感季节金黄色葡萄球菌肺炎CT表现复杂多样、变化迅速，但有一定的演变规律，及时行CT复查对该病诊断有重要价值。
[关键词] 肺炎，葡萄球菌性;金黄色葡萄球菌;流感，人;季节;体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R445.3;R563.112 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0730-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.157 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1401.002.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the CT findings of Staphylococcus aureus pneumonia in influenza season. Me-thods A retrospective analysis was performed for the multiple follow-up CT findings of 57 patients with clinically confirmed Staphylococcus aureus pneumonia. Results The initial CT examination of all 57 patients showed the manifestations of bronchial pneumonia with patchy and nodular opacities distributed along the bronchia; 18 patients had patchy ground-glass opacities， 11 had pleural effusion， and 52 had the involvement of both lungs. The follow-up CT scan within 1 week showed that the patchy and nodular opacities merged to form a large patch of consolidation in 50 patients， among whom 13 had air bronchogram， 17 had pulmonary air sacs， 4 had cavities， and 15 had pleural effusion. The follow-up CT scan performed at 2-3 weeks showed that 45 patients achieved the absorption and improvement of patchy and nodular opacities and the large patch of consolidation， and 12 had an increase in the extent of lesions; among the 17 patients with pulmonary air sacs， 5 achieved the disappearance of pulmonary air sacs，11 had new pulmonary air sacs， and 1 had no significant change; 15 patients had cavities， 27 had pleural effusion， and 4 had pneumothorax. The follow-up CT scan performed at 4-5 weeks showed that 52 patients achieved the absorption and improvement of lesions; 10 patients still had pulmonary air sacs， 5 had pleural effusion， and 5 experienced progression or recurrence. ConclusionStaphylococcus aureus pneumonia in influenza season has complex CT findings with rapid changes and certain rules of evolution， and timely CT ree-xamination has an important value in the diagnosis of Staphylococcus aureus pneumonia.
[KEY WORDS] pneumonia， staphylococcal; staphylococcus aureus; influenza， human; Seasons; tomography， X-ray computed 金黄色葡萄球菌肺炎好发于儿童和老年人[1]，占社区获得性肺炎的1%～10%，医院获得性肺炎的20%～49%[2-6]。金黄色葡萄球菌是医院内肺炎最常见、最重要的病原菌之一[7]。流感是社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的危险因素之一[8]，冬春流感季节金黄色葡萄球菌肺炎的发病率较非流感季节高[9]。金黄色葡萄球菌肺炎，其严重程度、并发症发生率高，且医院内肺部感染病死率高[10-11]。近年来，随着抗生素和糖皮质激素的不合理应用，越来越多的既往体健且没有传统危险因素的年轻人发生金黄色葡萄球菌肺炎[12]。该病的确诊需要从血液、痰、胸腔积液中培养出金黄色葡萄球菌，与其他肺炎球菌不同，金黄色葡萄球菌易培养，假阴性低[13]。但该病起病较急，病情发展迅速，并且金黄色葡萄球菌毒力强且容易多重耐药，若早期治疗不及时，易延误病情。金黄色葡萄球菌肺炎早期临床及影像表现缺乏特异性，早期诊断困难，多因后期变化较快，才考虑到金黄色葡萄球菌感染[14]。金黄色葡萄球菌肺炎病死率高通常与早期的抗生素治疗不足有关[15]，因此，及早诊断并及时合理应用抗生素对于降低病死率极其重要。CT检查简便易行，较细菌培养更加快速和直接，当CT表现怀疑金黄色葡萄球菌肺炎时及早进行细菌培养，有利于该病的早期诊断和治疗。本研究收集本院流感季节金黄色葡萄球菌肺炎病人57例，分析其多次随访CT表现，探讨其影像演变规律，旨在提高对该病的影像诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2017年12月—2019年11月经临床证实為金黄色葡萄球菌肺炎且排除其他部位感染病人109例，其中发生于流感季节（12月～次年2月）者57例（55例经痰液或支气管灌洗液细菌培养证实，1例经血培养证实，1例经血培养及痰培养证实）。本组发生于流感季节的病人57例，男31例，女26例;年龄4～89岁，中位年龄56岁。合并基础疾病25例，包括慢性肺病7例，慢性肝病3例，糖尿病3例，肾脏疾病6例，外伤5例，CO中毒1例;余32例既往无肺部基础疾病，无肿瘤病史，无长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂或糖皮质激素病史。
1.2 临床表现
本组57例病人均有不同程度发热（起病时体温37.5～41.0 ℃，热型不规则），有咳嗽、咳痰表现37例，咯血8例，憋气、胸闷20例。发病初期初诊时，57例行血常规检查，23例白细胞计数低于4×109/L，34例白细胞计数超过10×109/L;降钙素原和C反应蛋白（CRP）水平均升高。
1.3 CT检查
本组57例均行CT平扫，采用Siemenen sation cardiac 64层螺旋CT机，层厚5 mm，层间距5 mm，管电压120 kV，管电流200 mA。扫描范围从胸廓入口到肾上腺水平。由两名高年资的放射科医生进行CT图像分析诊断。
2 结 果
2.1 首诊CT表现
本组57例病人首次CT检查均呈支气管肺炎表现，即沿支气管分布结节影、小斑片影征（图1A、D、H），18例伴片状磨玻璃影，15例伴支气管壁增厚，11例并发单侧或双侧胸腔积液。本组病人有52例（91%）累及双肺，对称性分布少。
2.2 随访CT表现
首诊后1周内复查胸部CT，50例病人CT表现呈明显进展，可见沿支气管分布结节、小斑片影相互融合成大片实变影（图1B、E），其中13例大片实变影中出现空气支气管征，19例伴支气管壁增厚，4例出现空洞（图1I），17例出现肺气囊（图1C），15例并发胸腔积液。首诊后2～3周复查CT，经过临床抗感染治疗，45例支气管周围结节、小斑片影及大片实变影吸收好转，12例病变范围较前增大;17例肺气囊病人中，5例肺气囊消失，11例出现新肺气囊（图1F），1例较前变化不大;15例出现空洞，27例并发胸腔积液，4例并发气胸（图1G）。4～5周复查CT，52例病变吸收好转，表现为边界清楚的小斑片、索条影等慢性炎性改变，其中仍然并发肺气囊10例、胸腔积液5例;5例进展或复发。
3 讨 论
金黄色葡萄球菌肺炎好发于流感季节，本文的金黄色葡萄球菌肺炎病例中发生于流感季节者占52%，与有关文献报道相符[9]。该病多见于儿童及老年人，本组63%的病人为儿童及老年人，与文献报道相符[1]。金黄色葡萄球菌肺炎易导致肺组织坏死，属于进展迅速的重症肺炎，治疗疗程较长，临床常采用经验性治疗，治疗效果不佳，病死率较高。杀白细胞毒素（PVL）与该病的进展迅速及较重的临床表现有关，肺组织感染PVL阳性金黄色葡萄球菌菌株后将产生大量中性粒细胞，损伤支气管上皮，进而导致肺实质炎症、组织坏死和出血等[16-17]。
目前，临床主要依赖影像学检查对金黄色葡萄球菌肺炎进行早期诊断[18]。NGUYEN等[19]研究表明，金黄色葡萄球菌肺炎最常见的CT特征为实变、磨玻璃影及空洞。本组57例病人初次CT检查均表现为沿支气管分布的结节、斑片影，18例（32%）伴片状磨玻璃影，随访过程中15例（26%）出现空洞。本组流感季节金黄色葡萄球菌肺炎早期CT呈支气管肺炎表现，部分伴片状磨玻璃影，与其他病原体支气管肺炎CT鉴别困难。本组52例（91%）病人累及双肺，与文献报道一致[15，19]。本组病例随访过程中19例出现支气管壁增厚，考虑与中性粒细胞损伤支气管上皮有关[20]。
对本组57例病人的随访复查显示，该病有一定的演变规律。金黄色葡萄球菌肺炎早期影像诊断较困难，多数呈支气管肺炎表现，但病变进展迅速，1周内复查CT，50例（88%）病人沿支气管分布的小斑片、结节影融合成大片实变影，说明金黄色葡萄球菌毒力强，短期内使气腔内分泌物迅速增多、病变范围增大，进展迅速是金黄色葡萄球菌肺炎进展期的重要特点之一。本组病例中仅13例（26%）大片实变影中出现空气支气管征，其原因可能与金黄色葡萄球菌致病力较强，渗出物充填支气管有关。 本组28例（49%）病人CT随访时出现肺气囊，4例出现气胸。肺气囊是金黄色葡萄球菌肺炎相对特异性的CT征象[1，21]，其形成机制可能为支气管黏膜水肿，支气管内分泌物滞留，造成气道单向活瓣性阻塞，导致小叶性过度膨胀后破裂。1周内CT复查，17例出现肺气囊;2～3周CT随访，5例肺气囊消失，11例出现新肺气囊，1例较前变化不大;4～5周CT随访，10例肺气囊仍未消失。肺气囊对于诊断金黄色葡萄球菌肺炎具有重要意义。本组4例病人2～3周随访时出现气胸，可能是由于胸膜下肺气囊破裂所致。本组27例（47%）病人隨访过程中出现胸腔积液，首诊时11例，1周内15例，2～3周时27例，提示病变进展迅速，考虑主要由于病变侵及胸膜所致。本组15例（26%）病人CT随访过程中出现空洞，其机制可能为金黄色葡萄球菌可分泌细胞毒素导致肺组织坏死，坏死物经支气管排出后可形成实变内空洞。本组病人1周内4例片状影内出现空洞，而2～3周时15例出现空洞，可能与早期多数坏死组织尚未经支气管排出有关;4～5周CT随访，空洞塌陷消失，最终演变为慢性炎性改变。
流感季节的吸入性金黄色葡萄球菌肺炎需与气道侵袭性曲霉菌病进行鉴别。气道侵袭性曲霉菌病也是流感季节常见的社区感染之一，流感也是该病的独立危险因素，其CT表现也为支气管肺炎表现，常伴有支气管壁增厚、扩张，但扩张的支气管内常见丝状分隔，病变分布常以双中上肺明显，对称性分布多见[22]。
本研究不足之处：本研究为回顾性研究，仅少数病人行CT增强检查，其病例数太少，无法总结强化CT表现规律;本组病例数相对较少，需要扩大样本数，以进一步验证本研究的结果;本组病人病情不一，病人复查的时间间隔不同，该病的动态变化过程及变化时间需进一步探讨。
总之，流感季节金黄色葡萄球菌肺炎CT表现如下：早期为支气管肺炎表现，即沿支气管分布的多发斑片、结节影，病变多累及双肺;病情变化快，斑片、结节病变短期融合成大片实变，空气支气管征少见，部分小斑片或大片实变中出现气囊、空洞，病变若侵及胸膜则出现胸腔积液、气胸，短时间内几种表现可单一或同时存在。该病诊断需短期随访复查观察其演变过程[23]。因此，及时行CT检查及随访复查对金黄色葡萄球菌肺炎的早期诊断以及预后评估有重要意义。
[参考文献]
[1] 冼新源，林益良，吴婧. 血源性金黄色葡萄球菌肺炎影像学分析研究[J]. 影像研究与医学应用， 2018，2（12）：33-34.
[2] FANG G D， FINE M， ORLOFF J， et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases[J]. Medicine， 1990，69（5）：307-316.
[3] KAYSER F H. Changes in the spectrum of organisms causing respiratory tract infections： a review[J]. Postgrad Med J， 1992，68 Suppl 3：S17-S23.
[4] MILLER R F， FOLEY N M， KESSEL D， et al. Community acquired lobar pneumonia in patients with HIV infection and AIDS[J]. Thorax， 1994，49（4）：367-368.
[5] CHASTRE J， FAGON J Y. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2002，165：867-903.
[6] KOLLEF M H， SHORR A， TABAK Y P， et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia： results from a large US database of culturepositive pneumonia[J]. Chest， 2005，128：3854-3862.
[7] LIPCHIK R J， KUZO R S. Nosocomial pneumonia[J]. Radiol Clin North Am， 1996，34：47-58.
[8] GOULD F K， BRINDLE R， CHADWICK P R， et al. Guidelines （2008） for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） infections in the United Kingdom[J]. J Antimicrob Chemother， 2009，63（5）：849-861.
[9] 艾丽，谢亚辰，童可. 儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床研究[J]. 中外医疗， 2017，36（4）：56-58.
[10] WIJAYA L， HSU L Y， KURUP A. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus： overview and local situation[J]. Ann Acad Med Singap， 2006，35（7）：479-486. [11] 罗琴，夏欢，杨新玲. 42例社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点及预后因素的分析研究[J]. 川北医学院学报， 2015，30（4）：451-454.
[12] 孙德峰. 16例金黄色葡萄球菌性肺炎临床及影像学表现分析[J]. 中国当代医药， 2009，16（23）：90-91.
[13] FAGON J Y， CHASTRE J， HANCE A J， et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients[J]. Am Rev Respir Dis，1988，138（1）：110-116.
[14] MONACO M， ANTONUCCI R， PALANGE P， et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia[J]. EmergInfect Dis， 2005，11：1647-1648.
[15] MORIKAWA K， OKADA F， ANDO Y， et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillin-susceptible S. aureus pneumonia： comparison of clinical and thin-section CT findings[J]. British Journal of Radiology， 2012，85（1014）：e168-e175.
[16] FRANCIS J S， DOHERTY M C， LOPATIN U， et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the panton-valentine leukocidin genes[J]. Clin Infect Dis， 2005，40（1）：100-107.
[17] LABANDEIRAREY M， COUZON F， BOISSET S， et al. Staphylococcus aureus panton-valentine leukocidin causes necrotizing pneumonia[J]. Science， 2007，315（5815）：1130-1133.
[18] PENNINGTON J E. Hospital-acquired pneumonia[M]//PENNINGTON J E， ed. Respiratory infections： diagnosis and management. 3rd ed. New York： Raven Press， 1994：207-227.
[19] NGUYEN E T， KANNE J P， HOANG L M N， et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia： radiographic and computed tomography findings[J]. J Thorac Imaging， 2008，23（1）：13-19.
[20] ASHIZAWA K， UETANI M. Radiographic imaging of bacterial pneumonia[J]. Nihon Rinsho Jpn J Clin Med， 2007，65 Suppl 2 Pt.1：231-234.
[21] 張金娥，赵振军. 210例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的CT征象分析[J]. 临床放射学杂志， 2018，37（8）：1298-1302.
[22] 李云，张亮，杨蕾，等. 气道侵袭性肺曲霉菌病MSCT表现[J]. 实用放射学杂志， 2018，34（4）：529-532.
[23] 张蔚，梁瑞韵，江山平. 金黄色葡萄球菌肺炎30例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志， 2002，7（4）：330-332.
（本文编辑 马伟平）
[关键词] 肺炎，葡萄球菌性;金黄色葡萄球菌;流感，人;季节;体层摄影术，X线计算机
[中图分类号] R445.3;R563.112 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0730-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.157 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1401.002.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the CT findings of Staphylococcus aureus pneumonia in influenza season. Me-thods A retrospective analysis was performed for the multiple follow-up CT findings of 57 patients with clinically confirmed Staphylococcus aureus pneumonia. Results The initial CT examination of all 57 patients showed the manifestations of bronchial pneumonia with patchy and nodular opacities distributed along the bronchia; 18 patients had patchy ground-glass opacities， 11 had pleural effusion， and 52 had the involvement of both lungs. The follow-up CT scan within 1 week showed that the patchy and nodular opacities merged to form a large patch of consolidation in 50 patients， among whom 13 had air bronchogram， 17 had pulmonary air sacs， 4 had cavities， and 15 had pleural effusion. The follow-up CT scan performed at 2-3 weeks showed that 45 patients achieved the absorption and improvement of patchy and nodular opacities and the large patch of consolidation， and 12 had an increase in the extent of lesions; among the 17 patients with pulmonary air sacs， 5 achieved the disappearance of pulmonary air sacs，11 had new pulmonary air sacs， and 1 had no significant change; 15 patients had cavities， 27 had pleural effusion， and 4 had pneumothorax. The follow-up CT scan performed at 4-5 weeks showed that 52 patients achieved the absorption and improvement of lesions; 10 patients still had pulmonary air sacs， 5 had pleural effusion， and 5 experienced progression or recurrence. ConclusionStaphylococcus aureus pneumonia in influenza season has complex CT findings with rapid changes and certain rules of evolution， and timely CT ree-xamination has an important value in the diagnosis of Staphylococcus aureus pneumonia.
[KEY WORDS] pneumonia， staphylococcal; staphylococcus aureus; influenza， human; Seasons; tomography， X-ray computed 金黄色葡萄球菌肺炎好发于儿童和老年人[1]，占社区获得性肺炎的1%～10%，医院获得性肺炎的20%～49%[2-6]。金黄色葡萄球菌是医院内肺炎最常见、最重要的病原菌之一[7]。流感是社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的危险因素之一[8]，冬春流感季节金黄色葡萄球菌肺炎的发病率较非流感季节高[9]。金黄色葡萄球菌肺炎，其严重程度、并发症发生率高，且医院内肺部感染病死率高[10-11]。近年来，随着抗生素和糖皮质激素的不合理应用，越来越多的既往体健且没有传统危险因素的年轻人发生金黄色葡萄球菌肺炎[12]。该病的确诊需要从血液、痰、胸腔积液中培养出金黄色葡萄球菌，与其他肺炎球菌不同，金黄色葡萄球菌易培养，假阴性低[13]。但该病起病较急，病情发展迅速，并且金黄色葡萄球菌毒力强且容易多重耐药，若早期治疗不及时，易延误病情。金黄色葡萄球菌肺炎早期临床及影像表现缺乏特异性，早期诊断困难，多因后期变化较快，才考虑到金黄色葡萄球菌感染[14]。金黄色葡萄球菌肺炎病死率高通常与早期的抗生素治疗不足有关[15]，因此，及早诊断并及时合理应用抗生素对于降低病死率极其重要。CT检查简便易行，较细菌培养更加快速和直接，当CT表现怀疑金黄色葡萄球菌肺炎时及早进行细菌培养，有利于该病的早期诊断和治疗。本研究收集本院流感季节金黄色葡萄球菌肺炎病人57例，分析其多次随访CT表现，探讨其影像演变规律，旨在提高对该病的影像诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2017年12月—2019年11月经临床证实為金黄色葡萄球菌肺炎且排除其他部位感染病人109例，其中发生于流感季节（12月～次年2月）者57例（55例经痰液或支气管灌洗液细菌培养证实，1例经血培养证实，1例经血培养及痰培养证实）。本组发生于流感季节的病人57例，男31例，女26例;年龄4～89岁，中位年龄56岁。合并基础疾病25例，包括慢性肺病7例，慢性肝病3例，糖尿病3例，肾脏疾病6例，外伤5例，CO中毒1例;余32例既往无肺部基础疾病，无肿瘤病史，无长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂或糖皮质激素病史。
1.2 临床表现
本组57例病人均有不同程度发热（起病时体温37.5～41.0 ℃，热型不规则），有咳嗽、咳痰表现37例，咯血8例，憋气、胸闷20例。发病初期初诊时，57例行血常规检查，23例白细胞计数低于4×109/L，34例白细胞计数超过10×109/L;降钙素原和C反应蛋白（CRP）水平均升高。
1.3 CT检查
本组57例均行CT平扫，采用Siemenen sation cardiac 64层螺旋CT机，层厚5 mm，层间距5 mm，管电压120 kV，管电流200 mA。扫描范围从胸廓入口到肾上腺水平。由两名高年资的放射科医生进行CT图像分析诊断。
2 结 果
2.1 首诊CT表现
本组57例病人首次CT检查均呈支气管肺炎表现，即沿支气管分布结节影、小斑片影征（图1A、D、H），18例伴片状磨玻璃影，15例伴支气管壁增厚，11例并发单侧或双侧胸腔积液。本组病人有52例（91%）累及双肺，对称性分布少。
2.2 随访CT表现
首诊后1周内复查胸部CT，50例病人CT表现呈明显进展，可见沿支气管分布结节、小斑片影相互融合成大片实变影（图1B、E），其中13例大片实变影中出现空气支气管征，19例伴支气管壁增厚，4例出现空洞（图1I），17例出现肺气囊（图1C），15例并发胸腔积液。首诊后2～3周复查CT，经过临床抗感染治疗，45例支气管周围结节、小斑片影及大片实变影吸收好转，12例病变范围较前增大;17例肺气囊病人中，5例肺气囊消失，11例出现新肺气囊（图1F），1例较前变化不大;15例出现空洞，27例并发胸腔积液，4例并发气胸（图1G）。4～5周复查CT，52例病变吸收好转，表现为边界清楚的小斑片、索条影等慢性炎性改变，其中仍然并发肺气囊10例、胸腔积液5例;5例进展或复发。
3 讨 论
金黄色葡萄球菌肺炎好发于流感季节，本文的金黄色葡萄球菌肺炎病例中发生于流感季节者占52%，与有关文献报道相符[9]。该病多见于儿童及老年人，本组63%的病人为儿童及老年人，与文献报道相符[1]。金黄色葡萄球菌肺炎易导致肺组织坏死，属于进展迅速的重症肺炎，治疗疗程较长，临床常采用经验性治疗，治疗效果不佳，病死率较高。杀白细胞毒素（PVL）与该病的进展迅速及较重的临床表现有关，肺组织感染PVL阳性金黄色葡萄球菌菌株后将产生大量中性粒细胞，损伤支气管上皮，进而导致肺实质炎症、组织坏死和出血等[16-17]。
目前，临床主要依赖影像学检查对金黄色葡萄球菌肺炎进行早期诊断[18]。NGUYEN等[19]研究表明，金黄色葡萄球菌肺炎最常见的CT特征为实变、磨玻璃影及空洞。本组57例病人初次CT检查均表现为沿支气管分布的结节、斑片影，18例（32%）伴片状磨玻璃影，随访过程中15例（26%）出现空洞。本组流感季节金黄色葡萄球菌肺炎早期CT呈支气管肺炎表现，部分伴片状磨玻璃影，与其他病原体支气管肺炎CT鉴别困难。本组52例（91%）病人累及双肺，与文献报道一致[15，19]。本组病例随访过程中19例出现支气管壁增厚，考虑与中性粒细胞损伤支气管上皮有关[20]。
对本组57例病人的随访复查显示，该病有一定的演变规律。金黄色葡萄球菌肺炎早期影像诊断较困难，多数呈支气管肺炎表现，但病变进展迅速，1周内复查CT，50例（88%）病人沿支气管分布的小斑片、结节影融合成大片实变影，说明金黄色葡萄球菌毒力强，短期内使气腔内分泌物迅速增多、病变范围增大，进展迅速是金黄色葡萄球菌肺炎进展期的重要特点之一。本组病例中仅13例（26%）大片实变影中出现空气支气管征，其原因可能与金黄色葡萄球菌致病力较强，渗出物充填支气管有关。 本组28例（49%）病人CT随访时出现肺气囊，4例出现气胸。肺气囊是金黄色葡萄球菌肺炎相对特异性的CT征象[1，21]，其形成机制可能为支气管黏膜水肿，支气管内分泌物滞留，造成气道单向活瓣性阻塞，导致小叶性过度膨胀后破裂。1周内CT复查，17例出现肺气囊;2～3周CT随访，5例肺气囊消失，11例出现新肺气囊，1例较前变化不大;4～5周CT随访，10例肺气囊仍未消失。肺气囊对于诊断金黄色葡萄球菌肺炎具有重要意义。本组4例病人2～3周随访时出现气胸，可能是由于胸膜下肺气囊破裂所致。本组27例（47%）病人隨访过程中出现胸腔积液，首诊时11例，1周内15例，2～3周时27例，提示病变进展迅速，考虑主要由于病变侵及胸膜所致。本组15例（26%）病人CT随访过程中出现空洞，其机制可能为金黄色葡萄球菌可分泌细胞毒素导致肺组织坏死，坏死物经支气管排出后可形成实变内空洞。本组病人1周内4例片状影内出现空洞，而2～3周时15例出现空洞，可能与早期多数坏死组织尚未经支气管排出有关;4～5周CT随访，空洞塌陷消失，最终演变为慢性炎性改变。
流感季节的吸入性金黄色葡萄球菌肺炎需与气道侵袭性曲霉菌病进行鉴别。气道侵袭性曲霉菌病也是流感季节常见的社区感染之一，流感也是该病的独立危险因素，其CT表现也为支气管肺炎表现，常伴有支气管壁增厚、扩张，但扩张的支气管内常见丝状分隔，病变分布常以双中上肺明显，对称性分布多见[22]。
本研究不足之处：本研究为回顾性研究，仅少数病人行CT增强检查，其病例数太少，无法总结强化CT表现规律;本组病例数相对较少，需要扩大样本数，以进一步验证本研究的结果;本组病人病情不一，病人复查的时间间隔不同，该病的动态变化过程及变化时间需进一步探讨。
总之，流感季节金黄色葡萄球菌肺炎CT表现如下：早期为支气管肺炎表现，即沿支气管分布的多发斑片、结节影，病变多累及双肺;病情变化快，斑片、结节病变短期融合成大片实变，空气支气管征少见，部分小斑片或大片实变中出现气囊、空洞，病变若侵及胸膜则出现胸腔积液、气胸，短时间内几种表现可单一或同时存在。该病诊断需短期随访复查观察其演变过程[23]。因此，及时行CT检查及随访复查对金黄色葡萄球菌肺炎的早期诊断以及预后评估有重要意义。
[参考文献]
[1] 冼新源，林益良，吴婧. 血源性金黄色葡萄球菌肺炎影像学分析研究[J]. 影像研究与医学应用， 2018，2（12）：33-34.
[2] FANG G D， FINE M， ORLOFF J， et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases[J]. Medicine， 1990，69（5）：307-316.
[3] KAYSER F H. Changes in the spectrum of organisms causing respiratory tract infections： a review[J]. Postgrad Med J， 1992，68 Suppl 3：S17-S23.
[4] MILLER R F， FOLEY N M， KESSEL D， et al. Community acquired lobar pneumonia in patients with HIV infection and AIDS[J]. Thorax， 1994，49（4）：367-368.
[5] CHASTRE J， FAGON J Y. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2002，165：867-903.
[6] KOLLEF M H， SHORR A， TABAK Y P， et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia： results from a large US database of culturepositive pneumonia[J]. Chest， 2005，128：3854-3862.
[7] LIPCHIK R J， KUZO R S. Nosocomial pneumonia[J]. Radiol Clin North Am， 1996，34：47-58.
[8] GOULD F K， BRINDLE R， CHADWICK P R， et al. Guidelines （2008） for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） infections in the United Kingdom[J]. J Antimicrob Chemother， 2009，63（5）：849-861.
[9] 艾丽，谢亚辰，童可. 儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床研究[J]. 中外医疗， 2017，36（4）：56-58.
[10] WIJAYA L， HSU L Y， KURUP A. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus： overview and local situation[J]. Ann Acad Med Singap， 2006，35（7）：479-486. [11] 罗琴，夏欢，杨新玲. 42例社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点及预后因素的分析研究[J]. 川北医学院学报， 2015，30（4）：451-454.
[12] 孙德峰. 16例金黄色葡萄球菌性肺炎临床及影像学表现分析[J]. 中国当代医药， 2009，16（23）：90-91.
[13] FAGON J Y， CHASTRE J， HANCE A J， et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients[J]. Am Rev Respir Dis，1988，138（1）：110-116.
[14] MONACO M， ANTONUCCI R， PALANGE P， et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia[J]. EmergInfect Dis， 2005，11：1647-1648.
[15] MORIKAWA K， OKADA F， ANDO Y， et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillin-susceptible S. aureus pneumonia： comparison of clinical and thin-section CT findings[J]. British Journal of Radiology， 2012，85（1014）：e168-e175.
[16] FRANCIS J S， DOHERTY M C， LOPATIN U， et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the panton-valentine leukocidin genes[J]. Clin Infect Dis， 2005，40（1）：100-107.
[17] LABANDEIRAREY M， COUZON F， BOISSET S， et al. Staphylococcus aureus panton-valentine leukocidin causes necrotizing pneumonia[J]. Science， 2007，315（5815）：1130-1133.
[18] PENNINGTON J E. Hospital-acquired pneumonia[M]//PENNINGTON J E， ed. Respiratory infections： diagnosis and management. 3rd ed. New York： Raven Press， 1994：207-227.
[19] NGUYEN E T， KANNE J P， HOANG L M N， et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia： radiographic and computed tomography findings[J]. J Thorac Imaging， 2008，23（1）：13-19.
[20] ASHIZAWA K， UETANI M. Radiographic imaging of bacterial pneumonia[J]. Nihon Rinsho Jpn J Clin Med， 2007，65 Suppl 2 Pt.1：231-234.
[21] 張金娥，赵振军. 210例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的CT征象分析[J]. 临床放射学杂志， 2018，37（8）：1298-1302.
[22] 李云，张亮，杨蕾，等. 气道侵袭性肺曲霉菌病MSCT表现[J]. 实用放射学杂志， 2018，34（4）：529-532.
[23] 张蔚，梁瑞韵，江山平. 金黄色葡萄球菌肺炎30例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志， 2002，7（4）：330-332.
（本文编辑 马伟平）