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摘 要 目的：总结腹部损伤的急诊救治经验，探讨提高腹部损伤的抢救和治疗的方法及措施。方法：对120例腹部损伤患者临床资料作回顾性分析。结果：120例患者，采用手术治疗86例，非手术治疗34例，治愈95例，治愈率为791%，死亡10例，死亡率为83%。结论：早期诊断和准确掌握手术时机，以及果断剖腹探查是提高腹部损伤的关键因素
关键词 腹部损伤 早期诊断 及时手术 腹腔穿刺
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.046
分析我院外科2004年3月～2010年12月收治120例腹部损伤病例的诊断、治疗，并就如何提高其抢救成功率、降低死亡率进行分析讨论。
资料与方法
一般情况：男91例，女26例；年龄6～72岁。其中31～53岁91例。多发伤占745%。钝性损伤86例，穿刺性损伤42例(斗殴94%)。休克发生率52%，8例来院血压为0。伤后1小时内来院占45%。111例行诊断性腹穿，假阴性率52%。
病因与病情：车祸伤41%，坠落伤12%，殴击伤37%，余为踢、挤压、砸伤等。最多伤及10个脏器。共损伤脏器269个。发生率为脾38%、肝26%、大小肠30%、肾16%、胃8%、膈6%、腹血管8%、胆胰十二指肠9%，其余脏器较少。多发伤部位四肢占60%、胸部36%、颅脑32%，余为软组织等。
治疗：保守治疗：生命体征稳定病例可对症并观察治疗。92例手术(距来院1小时内)：脾切除12例，小肠部分切除并端端吻合10例，结肠部分切除并端端吻合2例，结肠造瘘3例，肾切除3例，其他2例。
结 果
失血量2500ml以上的36例存活32例，其中最大失血量8000ml。早期手术因漏诊再手术3例。总病死率83%。主要死因为失血性休克(56%)，死于术前后各4例，术中2例。
讨 论
腹部创伤分开放性和闭合性，由于开放性损伤能够看到伤口，需要清创，在清创的同时探查腹部脏器，一般诊断较易。而闭合性损伤考虑内脏是否受损相对较困难，一定要早期诊断，及时治疗。体会以下几点对诊断有帮助：①详细了解受伤机制及病情变化。②生命体征观察包括呼吸、脉率、体温和血压，特别注意有无休克征象。③全面而有重点的体检：包括头胸腹部及四肢脊柱，如系老年患者要详细了解心肺情况，直肠指检是否阳性发现。颅脑外伤意识障碍或脊柱骨折截瘫掩盖腹部体征；颅内高压时血压、脉搏的改变使腹内出血休克呈假象，血压骤降往往来不及救治。对此应重视。④必要的实验室检查：血、尿检查如血红蛋白，红、白细胞总数，红细胞压积以及肝肾功能、血糖、生化等。⑤反复多部位的腹腔穿刺，这是一种简单、快速、安全、准确的诊察方法，准确率可达90%以上。腹内有200ml以上液体就可获得阳性结果，阳性率可达909%～947%，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类损伤有很大帮助。如抽出不凝固的血液达01ml，则为腹腔内出血，估计腹腔内出血至少在100ml以上。腹腔穿刺阴性但有腹部体征或休克不能用外失血和血胸等解释时，应进一步作诊断性腹腔灌洗术。其敏感性较单纯腹腔穿刺明显提高。⑥辅助检查：胸腹部X线检查可了解有无骨折、气腹；B超检查可了解内脏的外型、大小，并测知腹腔内是否有积液，脾肝有无破裂。⑦特殊检查CT、MRI检查阳性率较高可了解有无脏器损伤、后腹膜有无血肿、脑挫裂伤、三维重建可了解骨折详细情况。⑧腹腔镜检查：可直观受伤脏器确切部位，损伤程度，避免不必要的检查，同时可以进行较简单的手术操作治疗。
对已确诊或高度怀疑内脏损伤的處理原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术，如腹部以外另有损伤应权衡轻重缓急。脏器处理应持“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，先行处理出血而后处理穿破性损伤，严重多发伤时脾切除仍为常用术式，但要注意脾切除后凶险感染严重肝外伤仍为腹部伤主要死因，尤其合并肝后静脉损伤时，基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流，采用肝单纯缝合、肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞术。胰伤处理要点在于明确主胰管是否损伤，即使包膜下小血肿亦须切开探查以决定术式，并均应充分外引流。术后小量胰瘘多可自愈。胃肠挫伤重者宜切开探查并作预防延迟性破裂的手术。十二指肠可疑损伤应作Kocher切口探查全段，修补宜纵缝，加可靠的减压、引流措施，必要时补空肠浆肌片或加憩室化。结直肠伤多可一期修补或切除吻合。腹膜外直肠伤时间长、污染重者仍宜分期手术，骶前充分引流。乙状结肠造口应做成近端单口，襻式则未阻断远端污染。腹膜后血肿除积极防治感染及休克外多需剖腹探查，以便处理后腹膜出血血管及脏器如腹主动脉、下腔静脉及腹膜后十二指肠等。
术后重视围手术期处理。要早期足量联合应用抗生素，重症病人入ICU继续监测和纠正血液动力学状况。密切注意ARDS及严重感染并发症的防治。术后及时用全胃肠外营养。合并肺、脑挫伤时注意抗休克治疗矛盾。在抢救过程中密切监护、合理治疗，各方面兼顾以降低病死率和并发症。
腹部损伤及早诊断、及早手术是关键。对伤后腹部有出血倾向和腹膜炎体征逐渐加重者，应当机立断尽早行剖腹探查术。对严重休克者应迅速补充血容量，边抗休克边进行手术。复合损伤除其他脏器伤比腹部损伤对生命威胁更大外，应先剖腹探查，待生命体征稳定后，再处理其他脏器伤。由于诊断性腹腔穿刺简单易行诊断准确率高应列为基层常规检查手段。CT、MRI应与B超、X线片一起作为腹部损伤的常规检查。本组车祸在腹部损伤中占主要因素(34%)，坠落伤17%，斗殴伤41%，要减少腹部损伤发生率，应加强法治道德教育，重视安全生产工作。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:420-430.
2 朱玮,时开网,刘家样.腹部闭合性损伤合并单纯小肠破裂80例诊治体会［J］.中国现代医生,2007,45(10):46-47.
3 余效民.腹部闭合性损伤107例的诊断及治疗［J］.临床和实验医学杂志,2008,7(5):143-144.
关键词 腹部损伤 早期诊断 及时手术 腹腔穿刺
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.046
分析我院外科2004年3月～2010年12月收治120例腹部损伤病例的诊断、治疗，并就如何提高其抢救成功率、降低死亡率进行分析讨论。
资料与方法
一般情况：男91例，女26例；年龄6～72岁。其中31～53岁91例。多发伤占745%。钝性损伤86例，穿刺性损伤42例(斗殴94%)。休克发生率52%，8例来院血压为0。伤后1小时内来院占45%。111例行诊断性腹穿，假阴性率52%。
病因与病情：车祸伤41%，坠落伤12%，殴击伤37%，余为踢、挤压、砸伤等。最多伤及10个脏器。共损伤脏器269个。发生率为脾38%、肝26%、大小肠30%、肾16%、胃8%、膈6%、腹血管8%、胆胰十二指肠9%，其余脏器较少。多发伤部位四肢占60%、胸部36%、颅脑32%，余为软组织等。
治疗：保守治疗：生命体征稳定病例可对症并观察治疗。92例手术(距来院1小时内)：脾切除12例，小肠部分切除并端端吻合10例，结肠部分切除并端端吻合2例，结肠造瘘3例，肾切除3例，其他2例。
结 果
失血量2500ml以上的36例存活32例，其中最大失血量8000ml。早期手术因漏诊再手术3例。总病死率83%。主要死因为失血性休克(56%)，死于术前后各4例，术中2例。
讨 论
腹部创伤分开放性和闭合性，由于开放性损伤能够看到伤口，需要清创，在清创的同时探查腹部脏器，一般诊断较易。而闭合性损伤考虑内脏是否受损相对较困难，一定要早期诊断，及时治疗。体会以下几点对诊断有帮助：①详细了解受伤机制及病情变化。②生命体征观察包括呼吸、脉率、体温和血压，特别注意有无休克征象。③全面而有重点的体检：包括头胸腹部及四肢脊柱，如系老年患者要详细了解心肺情况，直肠指检是否阳性发现。颅脑外伤意识障碍或脊柱骨折截瘫掩盖腹部体征；颅内高压时血压、脉搏的改变使腹内出血休克呈假象，血压骤降往往来不及救治。对此应重视。④必要的实验室检查：血、尿检查如血红蛋白，红、白细胞总数，红细胞压积以及肝肾功能、血糖、生化等。⑤反复多部位的腹腔穿刺，这是一种简单、快速、安全、准确的诊察方法，准确率可达90%以上。腹内有200ml以上液体就可获得阳性结果，阳性率可达909%～947%，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类损伤有很大帮助。如抽出不凝固的血液达01ml，则为腹腔内出血，估计腹腔内出血至少在100ml以上。腹腔穿刺阴性但有腹部体征或休克不能用外失血和血胸等解释时，应进一步作诊断性腹腔灌洗术。其敏感性较单纯腹腔穿刺明显提高。⑥辅助检查：胸腹部X线检查可了解有无骨折、气腹；B超检查可了解内脏的外型、大小，并测知腹腔内是否有积液，脾肝有无破裂。⑦特殊检查CT、MRI检查阳性率较高可了解有无脏器损伤、后腹膜有无血肿、脑挫裂伤、三维重建可了解骨折详细情况。⑧腹腔镜检查：可直观受伤脏器确切部位，损伤程度，避免不必要的检查，同时可以进行较简单的手术操作治疗。
对已确诊或高度怀疑内脏损伤的處理原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术，如腹部以外另有损伤应权衡轻重缓急。脏器处理应持“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，先行处理出血而后处理穿破性损伤，严重多发伤时脾切除仍为常用术式，但要注意脾切除后凶险感染严重肝外伤仍为腹部伤主要死因，尤其合并肝后静脉损伤时，基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流，采用肝单纯缝合、肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞术。胰伤处理要点在于明确主胰管是否损伤，即使包膜下小血肿亦须切开探查以决定术式，并均应充分外引流。术后小量胰瘘多可自愈。胃肠挫伤重者宜切开探查并作预防延迟性破裂的手术。十二指肠可疑损伤应作Kocher切口探查全段，修补宜纵缝，加可靠的减压、引流措施，必要时补空肠浆肌片或加憩室化。结直肠伤多可一期修补或切除吻合。腹膜外直肠伤时间长、污染重者仍宜分期手术，骶前充分引流。乙状结肠造口应做成近端单口，襻式则未阻断远端污染。腹膜后血肿除积极防治感染及休克外多需剖腹探查，以便处理后腹膜出血血管及脏器如腹主动脉、下腔静脉及腹膜后十二指肠等。
术后重视围手术期处理。要早期足量联合应用抗生素，重症病人入ICU继续监测和纠正血液动力学状况。密切注意ARDS及严重感染并发症的防治。术后及时用全胃肠外营养。合并肺、脑挫伤时注意抗休克治疗矛盾。在抢救过程中密切监护、合理治疗，各方面兼顾以降低病死率和并发症。
腹部损伤及早诊断、及早手术是关键。对伤后腹部有出血倾向和腹膜炎体征逐渐加重者，应当机立断尽早行剖腹探查术。对严重休克者应迅速补充血容量，边抗休克边进行手术。复合损伤除其他脏器伤比腹部损伤对生命威胁更大外，应先剖腹探查，待生命体征稳定后，再处理其他脏器伤。由于诊断性腹腔穿刺简单易行诊断准确率高应列为基层常规检查手段。CT、MRI应与B超、X线片一起作为腹部损伤的常规检查。本组车祸在腹部损伤中占主要因素(34%)，坠落伤17%，斗殴伤41%，要减少腹部损伤发生率，应加强法治道德教育，重视安全生产工作。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:420-430.
2 朱玮,时开网,刘家样.腹部闭合性损伤合并单纯小肠破裂80例诊治体会［J］.中国现代医生,2007,45(10):46-47.
3 余效民.腹部闭合性损伤107例的诊断及治疗［J］.临床和实验医学杂志,2008,7(5):143-144.