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【摘 要】目的：探讨和研究布托啡诺与氟芬合剂用于子宫切除术中牵拉反应的抑制作用对比。方法：病例选取为2012年1月至2013年6月之间我院收治的100例行子宫切除术患者，根据两组患者麻醉药物不同分为观察组和对照组，两组患者均采用腰硬联合麻醉，观察组50例应用布托啡诺术前静滴，对照组50例则采用氟芬合剂术前静滴，对比两组患者术中镇静情况、血流动力学变化、牵拉反应抑制情况和不良反应发生率。结果：从两组患者的对比情况来看，镇静评分均在2～4级，无显著差异（P>0.05）；从牵拉反应抑制和血流动力学来看，观察组更具优势，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：布托啡诺用于子宫切除术中牵拉反应的抑制效果良好，能够满足手术对于镇静效果的需求，同时对于患者血流动力学影响较小，安全性高，值得在临床上加以推广和应用。
【关键词】子宫切除术；布托啡诺；氟芬合剂；腰硬联合麻醉
在临床研究中发现，即使椎管内麻醉阻滞完善，患者在进行子宫切除术时也会出现牵拉反应，而当手术中牵拉腹膜或子宫时都会使患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹肌紧张、膈肌运动以及烦躁不安等状态，对手术造成一定程度的影响[1]。笔者近年来采用术前用药的方式进行控制，以避免牵拉反应的发生，应用布托啡诺及氟芬合剂分别治疗，以探究两种药物的应用效果，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 病例选取为2012年1月至2013年6月之间我院收治的100例行子宫切除术患者，患者年龄32～47岁，平均38.1±3.2岁，体重47～76kg，平均55.1±6.7kg，术前常规进行检查，确保血常规、凝血功能以及心、肝、肾等脏器功能正常。根据两组患者用药不同进行分组，观察组50例和对照组50例在一般资料对比上无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法 入室后建立静脉通道，常规进行各项生理体征的检测，两组患者均进行腰硬联合麻醉，于L2～3间隙进行穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.5～2.8ml，置管3cm左右并固定，患者取仰卧位进行麻醉平面调节。在手术开始前给予观察组患者布托啡诺2mg用生理盐水稀释至50ml后静脉滴注；对照组患者则在术前给予氟芬合剂（氟哌利多2.5mg+芬太尼0.1mg为一单元）进行静脉滴注。术中常规面罩给氧，流量3L/min，密切观察患者情况，当出现血压、心率异常变化时常规给予阿托品等药物进行对症处理。
1.3 观察指标 对两组患者的镇静情况、牵拉反应抑制情况以及用药前、用药后3min、手术探查、术后等各时间患者的MAP、HR、RR、SpO2的变化情况。统计麻醉中是否有患者出现寒战、呕吐等不良反应发生。
1.4 镇静情况判定 根据Ramsay评分[2]进行镇静情况判定，总分为6分：1分表示患者出现烦躁不安现象；2分表示患者能够安静合作配合手术；3分表示患者能够听从指令但表现出轻度嗜睡；4分表示患者处于睡眠状态但能够唤醒；5分表示呼唤反应迟钝；6分表示患者处于深睡状态。其中2分以下为镇静较差，2～4分表示镇静良好，5～6分表示镇静过度。
1.5 牵拉反应抑制判定 根据患者反映分为四种情况[3]：①优秀：牵拉子宫时患者未表现出任何不适；②良好：牵拉子宫时患者出现轻度不适，但无牵拉痛或鼓肠现象；③较差：有明显上腹部不适状况，有牵拉痛，但无鼓肠；④极差：患者表现出严重的恶心、呕吐及腹痛现象，有牵拉痛及鼓肠。以优秀+良好判定抑制良好率。
1.6 统计学处理 数据采用excel整理，录入SPSS 16.0进行处理，计量资料用x±s表示，组间数据对比用t检验，率对比用χ2检验，P<0.05视为对比具有显著性差异。
2 结果
2.1 镇静情况 从两组患者的镇静情况来看，两组患者的平均Ramsay评分对比并无显著差异，而镇静良好率观察组为98.0%，对照组为96.0%，两组对比同样无显著差异（P>0.05），见表1。
2.2 牵拉反应情况 从两组患者的牵拉反应抑制情况来看，观察组+优秀22例，良好28例，较差及极差0例，优良率100.0%，对照组优秀18例，良好28例，较差4例，极差0例，优良率92.0%，观察组显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 血流动力学变化 从用药前和用药后各时段的血流动力学变化情况来看，观察组患者的血流动力学变化不大，而对照组的MAP、HR、RR较用药前均有明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 不良反应情况 从两组患者的不良反应情况来看，两组患者无一例发生寒战、呕吐等情况，安全性较好。
3 讨论
子宫切除术中牵拉反应发生率高一直是临床上所关注的话题，当术中牵拉腹膜、子宫以及韧带时会造成患者胃区疼痛和腹肌紧张，产生恶心呕吐、烦躁不安等不适感，给手术的顺利进行造成了一定的影响。关于牵拉反应预防和药物应用的报道多是关于提高硬膜外穿刺点和超长置管等方法，但是即使将麻醉平面提高至T4以上也不能保证完全消除子宫切除术中的牵拉反应[4]，反而会由于麻醉平面过高而造成患者的血压下降和呼吸抑制，因此建议采用镇痛药物来减轻牵拉反应的发生。
在传统药物中，氟芬合剂是最常见的，此类药物具有较强的镇静效果，但具有较高的不良反应发生率，锥体外系症状明显，而且芬太尼的镇痛作用较弱，具有明显的心肌抑制效果。氟哌利多则会引起心电图QT波段的延长，严重时甚至会造成致命性的心律失常，在2002年被FDA提出[5]。因此以上药物在近年来逐渐被淘汰。布托啡诺作为混和型阿片受体激动拮抗剂，镇痛效能较低，相对的呼吸抑制作用也比吗啡轻微，而且具有封顶效应，能够有效地防止寒战等不良反应的发生，加上布托啡诺对于胃肠道蠕动的影响较小，很少会引起烦躁不安等反应，它的成瘾性低，作用于术中牵拉反应抑制效果显著[6-7]。从本文数据来看，相较于氟芬合剂能够更加有效地抑制牵拉反应的发生，同时患者的血流动力学变化更加平稳，安全性更高。应用布托啡诺术前静滴具有以下优点：①牵拉反应抑制效果明显，即使患者完全清醒，也同样能够确保抑制效果。②患者在术中完全清醒后仍能处于安静状态，无焦虑不安现象。③对于心血管系统的影响较小，血流动力学变化平稳。④呼吸系统影响小，无明显抑制作用，即使出现短时间的血氧饱和度下降，面罩给氧即可缓解。⑤镇静作用良好，患者吞咽反射、咳嗽反射均存在。
综上所述，布托啡诺用于子宫切除术中牵拉反应的抑制效果良好，能够满足手术对于镇静效果的需求，同时对于患者血流动力学影响较小，安全性高，值得在临床上加以推广和应用。
参考文献
[1] 黄雪花，沈伯雄.布托啡诺、眯达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28（7）：895-897.
[2]刘伟，王雪芹，张敏等.提高硬膜外麻醉穿刺点一直阑尾牵拉反应的效果观察[J].临床误诊误治，2011，19（12）：55.
[3] 姚继红.超长硬膜外直管对阑尾牵拉反应的影响[J].河南大学学报（医学版），2012，26（1）：45-46.
[4] 赵俊.新编麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2012：736.
[5] Baraka A，Jabbour S，Ghabash M，et a1.A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia[J].Can J Anaesth.1993，40（4）：308-313.
[6] 张翠红，齐永彬.临床上舒芬太尼用于开腹手术术中的观察[J].中国现代药物应用，2008，2（5）：54.
[7] Shipton EA.Tramadol-present and future[J].Anaesth Intensive Care，2000，28（4）：363-374.
【关键词】子宫切除术；布托啡诺；氟芬合剂；腰硬联合麻醉
在临床研究中发现，即使椎管内麻醉阻滞完善，患者在进行子宫切除术时也会出现牵拉反应，而当手术中牵拉腹膜或子宫时都会使患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹肌紧张、膈肌运动以及烦躁不安等状态，对手术造成一定程度的影响[1]。笔者近年来采用术前用药的方式进行控制，以避免牵拉反应的发生，应用布托啡诺及氟芬合剂分别治疗，以探究两种药物的应用效果，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 病例选取为2012年1月至2013年6月之间我院收治的100例行子宫切除术患者，患者年龄32～47岁，平均38.1±3.2岁，体重47～76kg，平均55.1±6.7kg，术前常规进行检查，确保血常规、凝血功能以及心、肝、肾等脏器功能正常。根据两组患者用药不同进行分组，观察组50例和对照组50例在一般资料对比上无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法 入室后建立静脉通道，常规进行各项生理体征的检测，两组患者均进行腰硬联合麻醉，于L2～3间隙进行穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.5～2.8ml，置管3cm左右并固定，患者取仰卧位进行麻醉平面调节。在手术开始前给予观察组患者布托啡诺2mg用生理盐水稀释至50ml后静脉滴注；对照组患者则在术前给予氟芬合剂（氟哌利多2.5mg+芬太尼0.1mg为一单元）进行静脉滴注。术中常规面罩给氧，流量3L/min，密切观察患者情况，当出现血压、心率异常变化时常规给予阿托品等药物进行对症处理。
1.3 观察指标 对两组患者的镇静情况、牵拉反应抑制情况以及用药前、用药后3min、手术探查、术后等各时间患者的MAP、HR、RR、SpO2的变化情况。统计麻醉中是否有患者出现寒战、呕吐等不良反应发生。
1.4 镇静情况判定 根据Ramsay评分[2]进行镇静情况判定，总分为6分：1分表示患者出现烦躁不安现象；2分表示患者能够安静合作配合手术；3分表示患者能够听从指令但表现出轻度嗜睡；4分表示患者处于睡眠状态但能够唤醒；5分表示呼唤反应迟钝；6分表示患者处于深睡状态。其中2分以下为镇静较差，2～4分表示镇静良好，5～6分表示镇静过度。
1.5 牵拉反应抑制判定 根据患者反映分为四种情况[3]：①优秀：牵拉子宫时患者未表现出任何不适；②良好：牵拉子宫时患者出现轻度不适，但无牵拉痛或鼓肠现象；③较差：有明显上腹部不适状况，有牵拉痛，但无鼓肠；④极差：患者表现出严重的恶心、呕吐及腹痛现象，有牵拉痛及鼓肠。以优秀+良好判定抑制良好率。
1.6 统计学处理 数据采用excel整理，录入SPSS 16.0进行处理，计量资料用x±s表示，组间数据对比用t检验，率对比用χ2检验，P<0.05视为对比具有显著性差异。
2 结果
2.1 镇静情况 从两组患者的镇静情况来看，两组患者的平均Ramsay评分对比并无显著差异，而镇静良好率观察组为98.0%，对照组为96.0%，两组对比同样无显著差异（P>0.05），见表1。
2.2 牵拉反应情况 从两组患者的牵拉反应抑制情况来看，观察组+优秀22例，良好28例，较差及极差0例，优良率100.0%，对照组优秀18例，良好28例，较差4例，极差0例，优良率92.0%，观察组显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 血流动力学变化 从用药前和用药后各时段的血流动力学变化情况来看，观察组患者的血流动力学变化不大，而对照组的MAP、HR、RR较用药前均有明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 不良反应情况 从两组患者的不良反应情况来看，两组患者无一例发生寒战、呕吐等情况，安全性较好。
3 讨论
子宫切除术中牵拉反应发生率高一直是临床上所关注的话题，当术中牵拉腹膜、子宫以及韧带时会造成患者胃区疼痛和腹肌紧张，产生恶心呕吐、烦躁不安等不适感，给手术的顺利进行造成了一定的影响。关于牵拉反应预防和药物应用的报道多是关于提高硬膜外穿刺点和超长置管等方法，但是即使将麻醉平面提高至T4以上也不能保证完全消除子宫切除术中的牵拉反应[4]，反而会由于麻醉平面过高而造成患者的血压下降和呼吸抑制，因此建议采用镇痛药物来减轻牵拉反应的发生。
在传统药物中，氟芬合剂是最常见的，此类药物具有较强的镇静效果，但具有较高的不良反应发生率，锥体外系症状明显，而且芬太尼的镇痛作用较弱，具有明显的心肌抑制效果。氟哌利多则会引起心电图QT波段的延长，严重时甚至会造成致命性的心律失常，在2002年被FDA提出[5]。因此以上药物在近年来逐渐被淘汰。布托啡诺作为混和型阿片受体激动拮抗剂，镇痛效能较低，相对的呼吸抑制作用也比吗啡轻微，而且具有封顶效应，能够有效地防止寒战等不良反应的发生，加上布托啡诺对于胃肠道蠕动的影响较小，很少会引起烦躁不安等反应，它的成瘾性低，作用于术中牵拉反应抑制效果显著[6-7]。从本文数据来看，相较于氟芬合剂能够更加有效地抑制牵拉反应的发生，同时患者的血流动力学变化更加平稳，安全性更高。应用布托啡诺术前静滴具有以下优点：①牵拉反应抑制效果明显，即使患者完全清醒，也同样能够确保抑制效果。②患者在术中完全清醒后仍能处于安静状态，无焦虑不安现象。③对于心血管系统的影响较小，血流动力学变化平稳。④呼吸系统影响小，无明显抑制作用，即使出现短时间的血氧饱和度下降，面罩给氧即可缓解。⑤镇静作用良好，患者吞咽反射、咳嗽反射均存在。
综上所述，布托啡诺用于子宫切除术中牵拉反应的抑制效果良好，能够满足手术对于镇静效果的需求，同时对于患者血流动力学影响较小，安全性高，值得在临床上加以推广和应用。
参考文献
[1] 黄雪花，沈伯雄.布托啡诺、眯达唑仑和氟芬合剂对阑尾切除术中牵拉反应的抑制作用[J].上海交通大学学报（医学版），2008，28（7）：895-897.
[2]刘伟，王雪芹，张敏等.提高硬膜外麻醉穿刺点一直阑尾牵拉反应的效果观察[J].临床误诊误治，2011，19（12）：55.
[3] 姚继红.超长硬膜外直管对阑尾牵拉反应的影响[J].河南大学学报（医学版），2012，26（1）：45-46.
[4] 赵俊.新编麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2012：736.
[5] Baraka A，Jabbour S，Ghabash M，et a1.A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia[J].Can J Anaesth.1993，40（4）：308-313.
[6] 张翠红，齐永彬.临床上舒芬太尼用于开腹手术术中的观察[J].中国现代药物应用，2008，2（5）：54.
[7] Shipton EA.Tramadol-present and future[J].Anaesth Intensive Care，2000，28（4）：363-374.