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【摘要】目的 研究帕洛诺司琼对降低剖宫产产妇寒战和呕吐发生率的有效性和安全性，并与曲马多进行比较。方法 选择在腰硬联合麻醉下行剖宫产产妇90例，ASA I～Ⅱ级，随机分成3组1：帕洛诺司琼组(P组)，曲马多组(T组)，对照组(C组)，每组30例。胎儿娩出后P组即给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，T组即给予曲马多1mg/kg缓慢静脉注射，C组即给予生理盐水1Oml静脉注射。观察记录产妇术中寒战、呕吐和术后呕吐的发生情况，持续监测并记录围术期呼吸、循环的变化，测定麻醉阻滞平面，记录胎儿出生后的Apgar评分。结果 寒战发生率P组为23.3％,T组为16.7％，C组为53.3％；P、T组与C组比较差异均有显著性(P<0.05)。3组比较围术期呼吸循环变化差异无显著性(P>0．05)；3组胎儿出生后Apgar评分差异亦无显著性(P>0.05)。术中恶心、呕吐发生率P组(16.7％)比T组(56.7％)和C组(46.7％)显著降低(P<0.05)，而T组和C组比较差异无显著性(P>0.05)；术后恶心、呕吐发生率P组(10.0％)比T组(53.3％)和C组(46.7％)显著降低(P<0.05)，而T组和C组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 帕洛诺司琼可明显降低剖宫产产妇寒战和呕吐的发生率。
【关键词】寒战 呕吐 腰硬联合麻醉 剖宫产术 帕洛诺司琼 曲马多
腰硬联合麻醉已经广泛应用于剖宫产麻醉，而寒战和呕吐是剖宫产产妇术中和术后常见的不良反应。寒战影响心血管系统，导致血压升高和心动过速，心肌耗氧量可升高4～５倍[1]，同时由于机体的颤抖也影响了仪器的监测；呕吐是产妇术中和术后常见的不愉快经历，也是患者对麻醉不满意的常见原因，可增加治疗费用及并发症，严重者造成伤口裂开、呕吐误吸和酸碱电解质失衡等。帕洛诺司琼作为一种新型的5-HT3受体拮抗剂，目前日益应用在预防与治疗化疗后以及术后的恶心呕吐。本研究旨在观察帕洛诺司琼降低剖宫产产妇寒战和呕吐发生率的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 中山大学附属第一医院2011年9月至2012年3月90例腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产妇，年龄24～43岁，体重58～82kg，ASA I～II級，随机分为帕洛诺司琼组(P组)，曲马多组(T组)和对照组(C组)，每组30例。
1.2 麻醉方法 产妇术前30min均用东莨菪碱注射液0.3mg肌肉注射，入室后建立静脉通道，输入人工胶体500ml。左侧卧位，经 L2-3或L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉，向头侧置硬膜外导管至硬膜外腔约4～５cm。蛛网膜下腔注入0．75％布比卡因注射液9～10mg(往头端注药，20s内完成)，转半卧后调整麻醉平面至T6-8 。根据手术时间和麻醉平面硬膜外注入2％盐酸利多卡因注射液。产妇常规面罩持续吸氧，平均动脉压(MAP)低于基础值25％时静脉注射麻黄素5～10mg，心率低于50次／min时静脉注射阿托品0.2mg。室温控制在(23±1)℃。胎儿娩出后即时，三组分别注入以下药物：①P组静脉注射帕洛诺司琼0.25mg；②T组静脉注射曲马多1mg/kg；③C组静脉注射生理盐水10ml。在缝合手术切口前，三组产妇均于硬膜外腔注入吗啡2mg进行术后镇痛，术后均未留置镇痛泵。遇特殊情况，例如需要改为全身麻醉者，则自动终止该研究。
1.3 观察项目 观察记录产妇寒战发生的情况(寒战程度采用Wrench分级[2]：0级为无寒战；l级为竖毛和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤；4级为全
身的肌颤)；术中和术后呕吐发生的情况（按照WHO的标准进行，I级：无恶心，无呕吐；Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：呕吐明显，但无内容物吐出；Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出且非药物可以控制。按病人的PONV程度，将I级判定为预防有效，Ⅱ～Ⅳ度均判定为无效）。术中连续监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。观察3组新生儿出生即刻和出生后5min的Apgar评分。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS l7．0软件分析。多组样本间采用单因素方差分析，计数资料采用X2。
2 结果
2.1. 3组产妇一般情况比较（见表1）。
2.2. 3组产妇围术期呼吸循环变化 3组产妇围术期呼吸、循环变化比较，各对应时间点差异均无显著性(P>0.05)（见表2）。
2.3. 3组产妇寒战情况 寒战发生率P组为23.3％,T组为16.7％,C组为53.3％,P组与T组比较无差异(P>0.05)而与C组比较差异有显著性(P <0.05)（见表3）。
2.4. 3组胎儿出生后Apgar评分 3组胎儿出生即刻、出生后5min的Apgar评分差异亦无显著性(P>0．05)。
2.5. 3组产妇硬膜外注入利多卡因的用量 3组产妇硬膜外注入利多卡因的用量比较均无显著性(P>0.05)。
2.6 术中、术后呕吐情况 术中恶心、呕吐发生率P组、T组和C组分别为16.7％、56.7％和46.7％，P组比C组、T组显著降低(P<0．05)；术后恶心、呕吐发生率P组、T组和C组分别为10.0％、53.3％和46.7％，P组比C组、T组显著降低(P<0．05)（见表4）。
注：P与C组比较,T与C比较P<0.05
注：*与P组比较．P<0.05
3 讨论
寒战和呕吐是产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术时常见的不良反应，也是产妇对麻醉过程感到不满意的主要原因。寒战的机制可能是椎管内麻醉下，由于区域阻滞可影响机体的体温调节系统，机体中心体温下降0.5℃，阻滞平面以上即可发生血管收缩和寒战，减少机体散热，以维持体温的恒定。
曲马多是一种非麻醉性中枢镇痛药，具有弱镇静作用，且安全性好的特点，治疗量无呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，因而是临床中常用的消除寒战的药物。
本研究结果表明，在剖宫产手术过程中，于胎儿娩出后即时静脉注射帕洛诺司琼0.25mg或曲马多1mg/kg，均可有效地减轻术中寒战，帕洛诺司琼效果较曲马多稍弱；帕洛诺司琼还可以明显降低产妇术中、术后恶心、呕吐的发生率，而曲马多则没有此作用，在这一点上帕洛诺司琼优于曲马多，同时由于在胎儿娩出后给药，对新生儿没有不良影响，用于产妇安全有效，值得在临床中推广。
参考文献
[1] Yi JW, Lee BJ, Han JH. Effects of intrathecal meperidine on prevention of shivering during spinal anesthesia for herniorrhaphy.Korean J Anesthesiol 2005; 49: 484-9.
[2] Wrench U，Sinh P，Dennis AR，et a1．The minimum effective doses of pethidine and doxaprarm in the treatment of post-anaesthetic shivering．Anaesthesia．1997，52(1)：32.
【关键词】寒战 呕吐 腰硬联合麻醉 剖宫产术 帕洛诺司琼 曲马多
腰硬联合麻醉已经广泛应用于剖宫产麻醉，而寒战和呕吐是剖宫产产妇术中和术后常见的不良反应。寒战影响心血管系统，导致血压升高和心动过速，心肌耗氧量可升高4～５倍[1]，同时由于机体的颤抖也影响了仪器的监测；呕吐是产妇术中和术后常见的不愉快经历，也是患者对麻醉不满意的常见原因，可增加治疗费用及并发症，严重者造成伤口裂开、呕吐误吸和酸碱电解质失衡等。帕洛诺司琼作为一种新型的5-HT3受体拮抗剂，目前日益应用在预防与治疗化疗后以及术后的恶心呕吐。本研究旨在观察帕洛诺司琼降低剖宫产产妇寒战和呕吐发生率的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 中山大学附属第一医院2011年9月至2012年3月90例腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产妇，年龄24～43岁，体重58～82kg，ASA I～II級，随机分为帕洛诺司琼组(P组)，曲马多组(T组)和对照组(C组)，每组30例。
1.2 麻醉方法 产妇术前30min均用东莨菪碱注射液0.3mg肌肉注射，入室后建立静脉通道，输入人工胶体500ml。左侧卧位，经 L2-3或L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉，向头侧置硬膜外导管至硬膜外腔约4～５cm。蛛网膜下腔注入0．75％布比卡因注射液9～10mg(往头端注药，20s内完成)，转半卧后调整麻醉平面至T6-8 。根据手术时间和麻醉平面硬膜外注入2％盐酸利多卡因注射液。产妇常规面罩持续吸氧，平均动脉压(MAP)低于基础值25％时静脉注射麻黄素5～10mg，心率低于50次／min时静脉注射阿托品0.2mg。室温控制在(23±1)℃。胎儿娩出后即时，三组分别注入以下药物：①P组静脉注射帕洛诺司琼0.25mg；②T组静脉注射曲马多1mg/kg；③C组静脉注射生理盐水10ml。在缝合手术切口前，三组产妇均于硬膜外腔注入吗啡2mg进行术后镇痛，术后均未留置镇痛泵。遇特殊情况，例如需要改为全身麻醉者，则自动终止该研究。
1.3 观察项目 观察记录产妇寒战发生的情况(寒战程度采用Wrench分级[2]：0级为无寒战；l级为竖毛和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤；4级为全
身的肌颤)；术中和术后呕吐发生的情况（按照WHO的标准进行，I级：无恶心，无呕吐；Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：呕吐明显，但无内容物吐出；Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出且非药物可以控制。按病人的PONV程度，将I级判定为预防有效，Ⅱ～Ⅳ度均判定为无效）。术中连续监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。观察3组新生儿出生即刻和出生后5min的Apgar评分。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS l7．0软件分析。多组样本间采用单因素方差分析，计数资料采用X2。
2 结果
2.1. 3组产妇一般情况比较（见表1）。
2.2. 3组产妇围术期呼吸循环变化 3组产妇围术期呼吸、循环变化比较，各对应时间点差异均无显著性(P>0.05)（见表2）。
2.3. 3组产妇寒战情况 寒战发生率P组为23.3％,T组为16.7％,C组为53.3％,P组与T组比较无差异(P>0.05)而与C组比较差异有显著性(P <0.05)（见表3）。
2.4. 3组胎儿出生后Apgar评分 3组胎儿出生即刻、出生后5min的Apgar评分差异亦无显著性(P>0．05)。
2.5. 3组产妇硬膜外注入利多卡因的用量 3组产妇硬膜外注入利多卡因的用量比较均无显著性(P>0.05)。
2.6 术中、术后呕吐情况 术中恶心、呕吐发生率P组、T组和C组分别为16.7％、56.7％和46.7％，P组比C组、T组显著降低(P<0．05)；术后恶心、呕吐发生率P组、T组和C组分别为10.0％、53.3％和46.7％，P组比C组、T组显著降低(P<0．05)（见表4）。
注：P与C组比较,T与C比较P<0.05
注：*与P组比较．P<0.05
3 讨论
寒战和呕吐是产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术时常见的不良反应，也是产妇对麻醉过程感到不满意的主要原因。寒战的机制可能是椎管内麻醉下，由于区域阻滞可影响机体的体温调节系统，机体中心体温下降0.5℃，阻滞平面以上即可发生血管收缩和寒战，减少机体散热，以维持体温的恒定。
曲马多是一种非麻醉性中枢镇痛药，具有弱镇静作用，且安全性好的特点，治疗量无呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，因而是临床中常用的消除寒战的药物。
本研究结果表明，在剖宫产手术过程中，于胎儿娩出后即时静脉注射帕洛诺司琼0.25mg或曲马多1mg/kg，均可有效地减轻术中寒战，帕洛诺司琼效果较曲马多稍弱；帕洛诺司琼还可以明显降低产妇术中、术后恶心、呕吐的发生率，而曲马多则没有此作用，在这一点上帕洛诺司琼优于曲马多，同时由于在胎儿娩出后给药，对新生儿没有不良影响，用于产妇安全有效，值得在临床中推广。
参考文献
[1] Yi JW, Lee BJ, Han JH. Effects of intrathecal meperidine on prevention of shivering during spinal anesthesia for herniorrhaphy.Korean J Anesthesiol 2005; 49: 484-9.
[2] Wrench U，Sinh P，Dennis AR，et a1．The minimum effective doses of pethidine and doxaprarm in the treatment of post-anaesthetic shivering．Anaesthesia．1997，52(1)：32.