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摘要目的：观察综合康复疗法对急性脑卒中后吞咽障碍的疗效。方法：将70例急性脑卒中吞咽功能障碍患者随机分为吞咽训练组(n=35)、综合治疗组(n=35)。综合治疗组方法包括(常规吞咽训练、神经肌肉电刺激)。治疗前和治疗后3周采用洼田饮水试验进行评估。结果：治疗后3周两组洼田饮水试验评定等级均高于治疗前(P＜0.05)，综合治疗组疗效更明显(P＜0.01)。结论：综合康复疗法能明显改善急性脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。
关键词 综合康复疗法 急性脑卒中 吞咽障碍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.381
急性脑卒中患者吞咽障碍的发生率37%～78%，吞咽障碍常导致多种严重的并发症，如吸入性肺炎、脱水、营养不良，严重者只能长期鼻饲。近年来，临床医师越来越关注急性脑卒中后吞咽障碍的功能恢复问题。本研究采用综合康复疗法治疗急性脑卒中后吞咽障碍，效果显著，现报告如下。
资料与方法
2008～2011年收治急性脑卒中合并吞咽功能障碍患者70例，均符合全国第6届脑血管病学会修订的诊断标准［1］，按就诊时间顺序随机分为两组，常规吞咽训练组(A组)35例，男19例，女16例，年龄38～69岁，脑梗死25例，脑出血10例。综合治疗组(B组)35例，男21例，女14例，年龄41～72岁，脑梗死22例，脑出血13例。两组神智均清楚，无严重痴呆、精神障碍和失语，排除洼田吞咽能力评定法为1级或任何条件下都不能完成吞咽动作的患者，治疗前均签署知情同意书，两组一般资料比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
方法：两组按照脑血管病诊疗规范均给予神经内科常规治疗。常规吞咽训练：根据吞咽功能评价结果，选择对应的康复训练法。包括：①头颈部控制训练：在训练时，依次做头颈部的前屈、后伸、左右旋转、左右侧头。动作轻柔均匀，在每个动作末期稍微施加压力以加大活动范围，以患者耐受为度。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。②呼吸训练：如果胸廓过度紧张或者呼吸肌肌力低下，导致咳嗽力量减弱，则无法安全咳出误咽物，进行呼吸训练可更有效地提高吞咽时的呼吸控制能力，方法有缩口呼吸、吹蜡烛、吸气提肩呼气沉肩、在呼气末推压腹部等。③吞咽相关器官运动功能训练：包括口唇锁闭、舌部运动、下颌开合等的训练。④寒冷刺激：制作冰筷子，顺序摩擦吞咽相关器官，如软腭、腭弓、咽后壁及舌后壁等，应大范围长时间的接触刺激部位，刺激结束后让患者做空吞咽［2］。⑤摄食训练：对于洼田饮水试验评定在3级以上的患者可进行摄食训练，选择不易引起误咽的体位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，颈部前屈与躯干成一定的角度，避免颈后伸，给予色香味及温度适宜，密度均匀，有适当黏性的食物。常规吞咽训练每次30分钟，2次/日，每周6次。综合治疗组(B组)在常规训练组(A组)的基础上增加神经肌肉电刺激，应用VitalStim电刺激仪，输出脉冲频率30～80Hz，输出强度0～26mA，共4个治疗电极，电流强度和电极贴放的部位根据患者的感觉吞咽障碍进行调节，每次1小时，1次/日，每周6次。
疗效判断标准：采用日本学者洼田氏的床边经典评估方法进行评定，在帮助者、食物的种类以及进食方法和时间3个评定条件下，观察患者有无不能吞咽、吞咽困难和误吸等情况。①显效：障碍症状基本消失，饮水试验提高1～2级，营养状态好，无并发症；②有效：症状明显改善，饮水试验提高1级，营养状态好；③无效：症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化，或＞3级。
统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用方差分析；计数资料采用X2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗3周后两组与同组治疗前相比均有改善(P＜0.05)，综合治疗组(B组)效果更显著(P＜0.01)。见表1。
急性脑卒中是神经内科常见病，多发病，而吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症，吞咽功能障碍轻者影响营养的摄入和发音，严重者造成患者的营养不良，是脑卒中相关性肺炎(SAP)的重要危险因素之一［3］。近年来，脑卒中后吞咽功能障碍的评定和治疗越来越受到重视，早期正确的康复治疗可使约80%患者的吞咽功能得到改善或恢复，但如不能及时治疗，丧失了最佳的功能恢复时间，患者因不能进食而长期鼻饲，进而产生抑郁焦虑等心理障碍，最终导致生活质量下降，死亡率增高。
脑卒中的吞咽障碍患者容易出现自主咳嗽减弱或消失，可能与患者对呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不协调声门关闭与呼吸肌运动有关。常规吞咽功能训练即对患者的口、面部、舌、喉等肌群的训练，有效的提高相应肌群运动的协调性和灵活性，同时可反射性提高中枢神经系统使神经网络重组及侧枝芽生，皮质感觉区扩大，另一方面早期训练防止吞咽肌群发生废用性萎缩。还可通过冰刺激来提高相应区域的敏感性，强化吞咽反射，进而改善吞咽过程中的神经肌肉活动。综合治疗中加用VitalStim电刺激仪进行神经肌肉电刺激，提高电刺激完整的外周运动神经来激活肌肉的活动。
本研究通过常规吞咽功能训练和综合治疗的比较发现，联合常规吞咽功能训练和神经肌肉电刺激疗效更显著(P＜0.01)。因此，对脑卒中的吞咽障碍患者及早给予神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练可以明显改善患者的吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症，提高生活质量。
参考文献
1 王薇薇,王新德.全国第6届脑血管病学术会议纪要［J］.中华神经科杂志,2004,37(4):346-347.
2 李胜利,陈卓铭.语言治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:198.
3 辛克北.卒中相关性肺炎136例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):48-50.
关键词 综合康复疗法 急性脑卒中 吞咽障碍
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.381
急性脑卒中患者吞咽障碍的发生率37%～78%，吞咽障碍常导致多种严重的并发症，如吸入性肺炎、脱水、营养不良，严重者只能长期鼻饲。近年来，临床医师越来越关注急性脑卒中后吞咽障碍的功能恢复问题。本研究采用综合康复疗法治疗急性脑卒中后吞咽障碍，效果显著，现报告如下。
资料与方法
2008～2011年收治急性脑卒中合并吞咽功能障碍患者70例，均符合全国第6届脑血管病学会修订的诊断标准［1］，按就诊时间顺序随机分为两组，常规吞咽训练组(A组)35例，男19例，女16例，年龄38～69岁，脑梗死25例，脑出血10例。综合治疗组(B组)35例，男21例，女14例，年龄41～72岁，脑梗死22例，脑出血13例。两组神智均清楚，无严重痴呆、精神障碍和失语，排除洼田吞咽能力评定法为1级或任何条件下都不能完成吞咽动作的患者，治疗前均签署知情同意书，两组一般资料比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
方法：两组按照脑血管病诊疗规范均给予神经内科常规治疗。常规吞咽训练：根据吞咽功能评价结果，选择对应的康复训练法。包括：①头颈部控制训练：在训练时，依次做头颈部的前屈、后伸、左右旋转、左右侧头。动作轻柔均匀，在每个动作末期稍微施加压力以加大活动范围，以患者耐受为度。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。②呼吸训练：如果胸廓过度紧张或者呼吸肌肌力低下，导致咳嗽力量减弱，则无法安全咳出误咽物，进行呼吸训练可更有效地提高吞咽时的呼吸控制能力，方法有缩口呼吸、吹蜡烛、吸气提肩呼气沉肩、在呼气末推压腹部等。③吞咽相关器官运动功能训练：包括口唇锁闭、舌部运动、下颌开合等的训练。④寒冷刺激：制作冰筷子，顺序摩擦吞咽相关器官，如软腭、腭弓、咽后壁及舌后壁等，应大范围长时间的接触刺激部位，刺激结束后让患者做空吞咽［2］。⑤摄食训练：对于洼田饮水试验评定在3级以上的患者可进行摄食训练，选择不易引起误咽的体位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，颈部前屈与躯干成一定的角度，避免颈后伸，给予色香味及温度适宜，密度均匀，有适当黏性的食物。常规吞咽训练每次30分钟，2次/日，每周6次。综合治疗组(B组)在常规训练组(A组)的基础上增加神经肌肉电刺激，应用VitalStim电刺激仪，输出脉冲频率30～80Hz，输出强度0～26mA，共4个治疗电极，电流强度和电极贴放的部位根据患者的感觉吞咽障碍进行调节，每次1小时，1次/日，每周6次。
疗效判断标准：采用日本学者洼田氏的床边经典评估方法进行评定，在帮助者、食物的种类以及进食方法和时间3个评定条件下，观察患者有无不能吞咽、吞咽困难和误吸等情况。①显效：障碍症状基本消失，饮水试验提高1～2级，营养状态好，无并发症；②有效：症状明显改善，饮水试验提高1级，营养状态好；③无效：症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化，或＞3级。
统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用方差分析；计数资料采用X2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗3周后两组与同组治疗前相比均有改善(P＜0.05)，综合治疗组(B组)效果更显著(P＜0.01)。见表1。
急性脑卒中是神经内科常见病，多发病，而吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症，吞咽功能障碍轻者影响营养的摄入和发音，严重者造成患者的营养不良，是脑卒中相关性肺炎(SAP)的重要危险因素之一［3］。近年来，脑卒中后吞咽功能障碍的评定和治疗越来越受到重视，早期正确的康复治疗可使约80%患者的吞咽功能得到改善或恢复，但如不能及时治疗，丧失了最佳的功能恢复时间，患者因不能进食而长期鼻饲，进而产生抑郁焦虑等心理障碍，最终导致生活质量下降，死亡率增高。
脑卒中的吞咽障碍患者容易出现自主咳嗽减弱或消失，可能与患者对呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不协调声门关闭与呼吸肌运动有关。常规吞咽功能训练即对患者的口、面部、舌、喉等肌群的训练，有效的提高相应肌群运动的协调性和灵活性，同时可反射性提高中枢神经系统使神经网络重组及侧枝芽生，皮质感觉区扩大，另一方面早期训练防止吞咽肌群发生废用性萎缩。还可通过冰刺激来提高相应区域的敏感性，强化吞咽反射，进而改善吞咽过程中的神经肌肉活动。综合治疗中加用VitalStim电刺激仪进行神经肌肉电刺激，提高电刺激完整的外周运动神经来激活肌肉的活动。
本研究通过常规吞咽功能训练和综合治疗的比较发现，联合常规吞咽功能训练和神经肌肉电刺激疗效更显著(P＜0.01)。因此，对脑卒中的吞咽障碍患者及早给予神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练可以明显改善患者的吞咽功能，使患者尽早建立良好的吞咽反射，减少并发症，提高生活质量。
参考文献
1 王薇薇,王新德.全国第6届脑血管病学术会议纪要［J］.中华神经科杂志,2004,37(4):346-347.
2 李胜利,陈卓铭.语言治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:198.
3 辛克北.卒中相关性肺炎136例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):48-50.