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外伤性脑室内出血(TIVH)是少见的严重损伤,病情危重,发展与变化快,预后较差,病死率高,常合并其他颅脑损伤,故处理较复杂,本科自1992年7月至2008年7月共收治24例TIVH患者,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例,女8例;年龄3~84岁,平均43岁。占本科同期收治的颅脑外伤的1.3%。
1.2 临床表现 受伤后临床上除脑受压,颅内压增高及意识障碍显著外,尚有中枢性高热,持续40℃以上,呼吸急促,去脑强直及瞳孔病化,深昏迷12例,中度昏迷4例,浅昏迷8例;呕吐24例,瞳孔不等大12例,双瞳散大4例,高热20例,偏瘫12例;格拉斯哥昏迷计分3~8分12例,9~12分12例。24例全部例行CT检查证实,全脑室出血8例,单侧脑室出血4例,脑实质血肿破入脑室12例,有脑挫裂伤12例,颅内异物4例。
1.3 治疗方法 单纯性脑室外引流12例,行血肿清除加脑室外引流8例,保守治疗4例;行脑室外引流术者都采用尿激酶2~4万U溶于生理盐水(10 ml)从引流管注入,夹闭并保留4~6 h后放开持续外引流,同时注入地塞米松5 mg,2次/d,连续3 d。2例患者术后20 d出现脑积水而行脑室腹腔分流术后脑积水消失。
2 结果
据GOS预后评分标准:良好4例,中残4例,植物生存4例,死亡12例。
3 讨论
TIVH发生率较低,文献报告约占颅脑外伤的1.4%~9.4%[1 3]。本组发生率为1.3%。
发病机理:患者头部外伤后,发生于脑室邻近的脑内血肿穿破脑室壁进入脑室内[4]。据文献报道血肿破入邻近脑室内者占外伤性IVH的33%~50%。有人认为是因为矢状方向受力后,大脑镰的切割作用使脑室壁血管破裂出血或侧脑室壁原存在动静脉畸形(AVM),外伤后致AVM破裂出血[1],这种TIVH不需外力直接打击头部,出血部位与外力作用部位无直接关系。其发生机制与弥漫性轴索损伤相似。也有人认为头部受外力打击时颅骨变形,使脑室壁突然扩张产生负压而撕裂室管膜下血管形成IVH,矢状方向外力作用头部更容易引起这种“中央气窝”效应,损伤室管膜下血管。头颅CT证实,本组有12例脑室旁血肿破入脑室,1例为金属异物直接损伤脑室引起出血。
治疗:TIVH的治疗主要手段是脑室外引流,操作简单,安全方便,可尽快降低颅内压增高造成的继发性脑损伤,笔者的体会是,本病往往并发严重脑挫裂伤及和(或)其他部位的血肿,其危害性尤甚于脑室内出血,应该在及时处理原发性和继发性损伤的同时,行脑室引流术,或在清除颅内血肿及挫碎脑组织之后,再行脑室外引流术。单纯的脑室内出血或合并占位效应不明显的脑内血肿例行单纯脑室外引流;如果脑内血肿占位效应明显,行血肿清除的同时消除脑室内血肿,术后置脑室外引流,用溶栓药物溶解血块。本组20例采用术后从脑室引流管注入尿激酶,尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂,有较强的溶解血肿的作用,还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,具有无抗原性,不良反应少,可反复应用的优点。笔者认为早期可以应用UK溶解血肿,剂量要根据出血量而定,国产UK2~4 IU/5 ml较为适当,运用次数可根据引流量及CT动态观察血肿量变化而定,无明显用药并发症,拔引流管时间根据CT扫描,三、四脑室通畅,脑室内积血清除,尽早拨除脑室外引流管。防止脑积水方面,除了脑室外引流外,我们采用脑室内注入地塞米松效果良好。存活的12例中仅有2例出现脑积水。
脑室内出血后常伴高热,体温持续在39℃以上,本组有20例高热,发热原因为血性脑脊液的吸收热及血液刺激,血肿压迫丘脑下部体温调节中枢所致[5]。对于此类高热患者的处理,本组采用人工冬眠、物理降温效果良好。
TIVH预后很差,与脑室内出血的多少、原发脑损伤的程度、患者年龄的长幼以及有无早期脑室系统扩大等因素均直接有关,其死亡率31.6%~76.6%[5]。死亡率高的原因是出血阻塞脑脊液循环通道,脑室急剧膨胀,脑压骤然升高,脑深部结构遭破坏而形成脑疝,以致患者迅速死亡,TIVH合并其他颅脑损伤也是影响预后的重要因素,因此,对于脑室内血肿的患者,应积极采用手术治疗,迅速解除急性颅内压增高。本组24例死亡12例,病死率为50%,与国内外报道基本符合,本组12人患者在入院时均处于昏迷状态,也支持赵继宗等提出的病情发展快、昏迷程度深、早期出现生命征改变(呼吸节律改变、循环衰竭)、预后差是这一类脑外伤的特点[4]。
参考文献
[1] 杨杰,高永中,王明璐,等.外伤性脑室内出血.中华创伤杂志,1994,10:54.
[2] Kim CH,Tanaka R,K amakami K,et al.Traumatic Primary intraven tricular hemorrhage.Surg Neurol,1981,16:415.
[3] CordebesF,FuenteM,LobaoRD,et al.Intraventricular hemorr hagein severe head injury.J Neurosurg,183,58:217.
[4] 赵继宗,王忠诚,梁进军,等.脑室内出血.中华神经外科杂志,1991,7(1):6.
[5] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:340.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例,女8例;年龄3~84岁,平均43岁。占本科同期收治的颅脑外伤的1.3%。
1.2 临床表现 受伤后临床上除脑受压,颅内压增高及意识障碍显著外,尚有中枢性高热,持续40℃以上,呼吸急促,去脑强直及瞳孔病化,深昏迷12例,中度昏迷4例,浅昏迷8例;呕吐24例,瞳孔不等大12例,双瞳散大4例,高热20例,偏瘫12例;格拉斯哥昏迷计分3~8分12例,9~12分12例。24例全部例行CT检查证实,全脑室出血8例,单侧脑室出血4例,脑实质血肿破入脑室12例,有脑挫裂伤12例,颅内异物4例。
1.3 治疗方法 单纯性脑室外引流12例,行血肿清除加脑室外引流8例,保守治疗4例;行脑室外引流术者都采用尿激酶2~4万U溶于生理盐水(10 ml)从引流管注入,夹闭并保留4~6 h后放开持续外引流,同时注入地塞米松5 mg,2次/d,连续3 d。2例患者术后20 d出现脑积水而行脑室腹腔分流术后脑积水消失。
2 结果
据GOS预后评分标准:良好4例,中残4例,植物生存4例,死亡12例。
3 讨论
TIVH发生率较低,文献报告约占颅脑外伤的1.4%~9.4%[1 3]。本组发生率为1.3%。
发病机理:患者头部外伤后,发生于脑室邻近的脑内血肿穿破脑室壁进入脑室内[4]。据文献报道血肿破入邻近脑室内者占外伤性IVH的33%~50%。有人认为是因为矢状方向受力后,大脑镰的切割作用使脑室壁血管破裂出血或侧脑室壁原存在动静脉畸形(AVM),外伤后致AVM破裂出血[1],这种TIVH不需外力直接打击头部,出血部位与外力作用部位无直接关系。其发生机制与弥漫性轴索损伤相似。也有人认为头部受外力打击时颅骨变形,使脑室壁突然扩张产生负压而撕裂室管膜下血管形成IVH,矢状方向外力作用头部更容易引起这种“中央气窝”效应,损伤室管膜下血管。头颅CT证实,本组有12例脑室旁血肿破入脑室,1例为金属异物直接损伤脑室引起出血。
治疗:TIVH的治疗主要手段是脑室外引流,操作简单,安全方便,可尽快降低颅内压增高造成的继发性脑损伤,笔者的体会是,本病往往并发严重脑挫裂伤及和(或)其他部位的血肿,其危害性尤甚于脑室内出血,应该在及时处理原发性和继发性损伤的同时,行脑室引流术,或在清除颅内血肿及挫碎脑组织之后,再行脑室外引流术。单纯的脑室内出血或合并占位效应不明显的脑内血肿例行单纯脑室外引流;如果脑内血肿占位效应明显,行血肿清除的同时消除脑室内血肿,术后置脑室外引流,用溶栓药物溶解血块。本组20例采用术后从脑室引流管注入尿激酶,尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂,有较强的溶解血肿的作用,还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,具有无抗原性,不良反应少,可反复应用的优点。笔者认为早期可以应用UK溶解血肿,剂量要根据出血量而定,国产UK2~4 IU/5 ml较为适当,运用次数可根据引流量及CT动态观察血肿量变化而定,无明显用药并发症,拔引流管时间根据CT扫描,三、四脑室通畅,脑室内积血清除,尽早拨除脑室外引流管。防止脑积水方面,除了脑室外引流外,我们采用脑室内注入地塞米松效果良好。存活的12例中仅有2例出现脑积水。
脑室内出血后常伴高热,体温持续在39℃以上,本组有20例高热,发热原因为血性脑脊液的吸收热及血液刺激,血肿压迫丘脑下部体温调节中枢所致[5]。对于此类高热患者的处理,本组采用人工冬眠、物理降温效果良好。
TIVH预后很差,与脑室内出血的多少、原发脑损伤的程度、患者年龄的长幼以及有无早期脑室系统扩大等因素均直接有关,其死亡率31.6%~76.6%[5]。死亡率高的原因是出血阻塞脑脊液循环通道,脑室急剧膨胀,脑压骤然升高,脑深部结构遭破坏而形成脑疝,以致患者迅速死亡,TIVH合并其他颅脑损伤也是影响预后的重要因素,因此,对于脑室内血肿的患者,应积极采用手术治疗,迅速解除急性颅内压增高。本组24例死亡12例,病死率为50%,与国内外报道基本符合,本组12人患者在入院时均处于昏迷状态,也支持赵继宗等提出的病情发展快、昏迷程度深、早期出现生命征改变(呼吸节律改变、循环衰竭)、预后差是这一类脑外伤的特点[4]。
参考文献
[1] 杨杰,高永中,王明璐,等.外伤性脑室内出血.中华创伤杂志,1994,10:54.
[2] Kim CH,Tanaka R,K amakami K,et al.Traumatic Primary intraven tricular hemorrhage.Surg Neurol,1981,16:415.
[3] CordebesF,FuenteM,LobaoRD,et al.Intraventricular hemorr hagein severe head injury.J Neurosurg,183,58:217.
[4] 赵继宗,王忠诚,梁进军,等.脑室内出血.中华神经外科杂志,1991,7(1):6.
[5] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:340.